Chers Collègues, Chers Amis,

Le bilan de GEM-congrès 2018, présidé par Jean-Luc Roux, fut un franc succès, tant quantitativement puisque l’affluence a dépassé les 1000 participants, que qualitativement puisque le niveau scientifique du programme était exceptionnel. Vous m’avez fait l’honneur de m’élire président pour 2019 et je mettrai tout en œuvre pour ne pas vous décevoir. Je vous avoue ne ressentir aucune crainte, car le Bureau, mené de main de maître par Michel Levadoux, est devenu une institution efficace et amicale, sans oublier notre infatigable Juliette.

Un pré congrès validant DPC est organisé à l’école de chirurgie du fer à moulin le mercredi après-midi 18 décembre. Des experts internationaux (Mark Ross et Nick Smith d’Australie, Satoshi Ichihara du Japon et Martin Caloia d’Argentine) et nationaux (Marc Olivier Falcone, André Gay, Valérie Matter-Parrat, Chihab Taleb, Lionel Athlani) vous feront part des dernières nouveautés en matière de chirurgie mini-invasive et d’impression 3D au niveau du radius distal. Un atelier sur pièce anatomique permettra à ceux qui seront inscrits de mettre en pratique ces innovations (attention, le nombre de places est limité).

Le GEM-congrès lui-même, qui se tiendra du 19 au 21 décembre 2019, sera placé sous la thématique de l’INNOVATION. J’ai demandé à quelques amis chers ainsi que plusieurs de mes élèves, tous connus pour leur compétence, de diriger chacun un moment fort du congrès. Pas moins de 3 tables rondes, 3 conférences d’enseignements, 1 face à face, 1 conférence invitée tenteront de faire le tour de ce sujet. Seront abordés la chirurgie mini-invasive (Ahmed Zemirline), l’impression 3D (Valérie Matter-Parrat), la médecine régénérative (Guy Magalon), l’enseignement par la simulation (Sybille Facca et Michel Chammas), les aspects juridiques (Yves Jacob) philosophiques (Chihab Taleb) et historiques (Georges Federmann). Les pays invités sont le Japon et la Chine. Satoshi Ichihara réunira un panel d’orateurs de tout premier plan, membres de la Société Japonaise de Chirurgie de la Main, pour nous faire partager les nouveautés au pays du soleil levant et Bo Liu fera de même pour la Société Chinoise de Chirurgie de la Main avec l’empire du milieu. La toute dernière communication du congrès le samedi matin sera consacrée à la traduction de vos articles en anglais pour mieux diffuser vos innovations.

Le Jeudi soir, après les séances scientifiques et avant l’AG de la SFCM, vous pourrez profiter d’un grand moment de convivialité avec nos sponsors puisqu’un apéritif vin et fromage nous réunira, ainsi qu’une séance de dédicaces sur le stand du libraire.

Parce que l’esprit de la SFCM, comme l’ont voulu ses 5 fondateurs, est d’allier la science et l’art à l’amitié, le dîner du président sera un spectacle cabaret, qui sera assuré par les membres des sociétés de chirurgie et de rééducation. Bruno Lussiez, à qui j’ai demandé de jouer le rôle de directeur artistique de la soirée, nous a concocté un menu détonnant !

Bienvenue au GEM-congrès 2019 !

Philippe Liverneaux

DÎNER DU PRESIDENT SFCM

Véritable lieu de rencontre et de fête, le Réservoir est un endroit unique et atypique situé dans le 11ème arrandissement de Paris. Depuis plus de 15 ans, le réservoir accueille des centaines d'évènelments festifs et également des concerts sur sa scène live où les plus grands artistes internationaux se sont déjà produits.

Juliette CHORT
secrétaire de la SFCM
secretariat@sfcm.fr
Lieux du congrès

Palais des Congrès Paris
Niveau 2 - 2 Place de la Porte Maillot - 75017 Paris

AEROPORT METRO/RER

Paris Charles De Gaulle – CDG
(distance : 45 km)

Paris/Orly - ORLY
(distance : 14 km)

RER C
RER C "Porte Maillot"

Métro
Ligne 1

Amphithéâtre Bleu
Salle 252 AB
Salle 251
Hall d'Exposition
Salle 231-232 M
Salle 253

Modérateur: Christian Fontaine

Modérateur: Philippe Pelissier

Modérateur: Sybille FACCA

Modérateur: Lionel Athlani

Modérateur: Frédéric Teboul

Modérateur: Michel Rongières

Modérateur: Vincent Travers

Modérateur: Laurent Obert

Modérateur: Yves jacob

Modérateurs: Nathalie Hanouz, Alain Graftiaux

Évaluation fonctionnelle de la prise en charge chirurgicale de l'arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne isolée : série rétrospective monocentrique de 24 patients

Gregory Lafaye, Michel Rongières, Pierre Mansat, Jean-Louis Grolleau, Samuel Riot

Isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis results in a functional impact of the wrist. The main objective of our study was to evaluate the functional results of patients managed surgically at our University Hospital, regardless of the surgical technique used, during the last twelve years, for isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis.We performed a monocentric retrospective observational study, using the CCAM database.The inclusion criteria were: surgically treated patient for isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis resistant to medical treatment, with clinical and radiological follow-up of more than 6 months.Twenty-four patients were cared for between 2006 and 2018. Partial arthroplasty of the distal pole of the scaphoid with or without interposition techniques and total trapeziectomy techniques were found. The mean follow-up was 79 ± 46.8 months. The joint mobilities of the wrist and the Kapandji score were not significantly reduced post-operatively. The mean postoperative Quick DASH score was 29.15 ± 8.46. The mean VAS was 6.6 ± 1.17 preoperatively versus 1.25 ± 1.51 postoperative (p = 0.003). A statistical subgroup analysis did not reveal any predictive factors for a better postoperative Quick DASH score, nor the superiority of a surgical technique on the evolution of intra-carpal misalignment and postoperative mobilities. Our results are similar to those found in the literature. There was a statistically significant improvement in pain after surgical management, with an improvement of 5.35 points of average on the EVA scale (p = 0.003). This represents a significant improvement in the patient's quality of life. Moreover, concerning the global mobilities of the wrist, we didn't demonstrate a significant decrease postoperatively. Indeed, we observed a non-significant mean decrease in flexion (-1.09 °) and extension (-4.38 °) postoperatively. In addition, the Kapandji score for the mobility of the thumb column is unchanged (loss of 0.17 point not significant). Finally, the surgical management doesn't result in statistically significant radiological carpal bones offsets with an average postoperative capito-lunar angle of 14.34 ° ± 6.1 (p = 0.131) which remains below 15 °. However, a mean postoperative Quick DASH score of 29.15 out of 100 still means that patients remain functionally impaired in daily life despite surgical management. The surgical treatment of isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis resistant to medical treatment, provides a significant functional improvement, particularly in terms of pain without altering the overall mobility of the wrist.

Résection oblique basse de tête ulnaire selon Watson dans les arthropathies radio-ulnaires distales : analyse à moyen et à long terme de l'instabilité et de la convergence radio-ulnaires distales

Hugo Barret, Cyril Lazerges, Benjamin Degeorge, Bertrand Coulet, Emilien Michel, Michel Chammas

Dans la chirurgie palliative de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD) pour arthropathie +/- associée à un conflit ulno-carpien et à une instabilité, les principaux reproches faits aux résections de tête ulnaire sont le risque d'instabilité, de convergence radio-ulnaire et de glissement ulnaire du carpe. L'objectif est d'évaluer la résection oblique basse selon Watson avec reconstruction du plancher du 6ème compartiment et dorsalisation de l'extenseur ulnaire du carpe (ECU).Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective de 50 patients opérés d'une arthroplastie RUD selon Watson modifié. L'évaluation clinique a comporté une analyse de la douleur, des mobilités et des scores fonctionnels : DASH score, Mayo Wrist Score (MWS) et Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Radiographiquement ont été analysés la convergence ulnaire, les éventuels conflits ulno-carpiens, la luxation RUD et le glissement ulnaire (indices de Chamay et DiBenedetto).Cette série de patients comportait 3 groupes ayant eu une résection selon Watson modifié : 21 arthrodèses totales du poignet selon Millender (groupe AT) ; 17 arthrodèses radius-première rangée (groupe ARP) ; 12 résections partielles isolées selon Watson (groupe ARI). Avec un recul moyen de 8,2+/-5,4 ans, 62% des patients sont non douloureux. 90% des patients referaient l'intervention. Le taux de satisfaction global est de 77+/-20%. Les résultats cliniques sont comparables (p>0,05) entre les 3 groupes avec une pronation moyenne de 77°+/-17° et une supination moyenne de 79°+/-8°. Par rapport au côté controlatéral, le Grasp moyen est de 85+/-35%. Les scores fonctionnels ne montrent pas de différence statistiquement significative entre les groupes (P>0,05). Le DASH Score est de 29+/-10, le PRWE de 49+/-30 et le MWS de 61+/-14. Le taux de reprise chirurgicale est de 2%. Radiologiquement, aucun patient ne présente de subluxation RUD. Les clichés dynamiques retrouvent 4% de convergence ulnaire. Le glissement ulnaire du carpe (différentiel entre pré et postopératoire) n'est pas significatif dans le groupe ARI (DiBenedetto : 0,011+/-1,9 et Chamay 0,016+/-2 ; p >0,05).Les risques d'instabilité et de convergence radio-ulnaires sont considérablement réduits par la résection oblique basse selon Watson avec reconstruction du plancher du 6ème compartiment et dorsalisation de ECU. La résection oblique basse selon Watson montre son efficacité dans la chirurgie palliative de l'articulation RUD pour arthropathie +/- associée à un conflit ulno-carpien et à une instabilité.

Médecine régénérative et arthrose du poignet : Traitement par injection intra articulaire d'un mélange de micrograisse autologue associée à du plasma autologue enrichi en plaquettes

Alice Mayoly, Aurélie Iniesta, Caroline Curvale, Najib Kachouh, Charlotte Jaloux, Julia Eraud, Dominique Casanova, Florence Sabatier, Julie Veran, Elisabeth Jouve, Jeremy Magalon, Regis Legré

La prise en charge de l'arthrose du poignet résistante au traitement médical fait appel à des chirurgies enraidissantes et non conservatrices. L'injection intra-articulaire de micrograisse autologue associée à du plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) est une alternative thérapeutique prometteuse dans la prise en charge de cette pathologie.L'étude AMIPREP est un essai de phase I-IIa, prospectif, monocentrique, non comparatif, réalisé en ouvert évaluant l'injection intra-articulaire de « micrograisse et PRP » dans le poignet arthrosique.Quatre millilitres de « Micrograisse et PRP » sont injectés dans l'articulation radio-carpienne sous anesthésie locale. Le critère de jugement principal est la tolérance (survenue d'évènements indésirables jusqu'à un mois post-injection). L'EVA, les scores fonctionnels DASH et PRWE, la force et les amplitudes articulaires sont également évalués jusqu'à 12 mois de recul. La régénération cartilagineuse est évaluée à 12 mois par la variation de la surface de section du cartilage mesurée sur une IRM 3T haute résolution.Douze patients ont été inclus et traités entre juin 2017 et février 2018. Aucun évènement indésirable grave n'a été recensé au cours du suivi. A 1 an de recul, une diminution statistiquement significative de la douleur (EVA (J0) = 50 [49 - 90] vs EVA (M12) = 30 [0 - 50], p = 0,003) et des scores fonctionnels DASH (DASH (J0) = 42,5 [22.5 - 73.3] vs DASH (M12) = 23,3 [1.7 - 63.3], p = 0,001) et PRWE (PRWE (J0) = 60,3 [35.5 - 96] vs PRWE (M12) = 20 [0 - 73], p = 0,001) a été observée, ainsi qu'une augmentation statistiquement significative de la force (Jamar (J0) = 24,8 [13 - 44.3] vs Jamar (M12) = 49,3 [26 - 59.3], p = 0,001). Aucune différence significative n'a pu être mise en évidence sur les amplitudes articulaires et la variation de la surface de section du cartilage mesurée sur IRM 3T. Le mélange micrograisse et PRP constitue un tissu d'interposition physiologique de qualité entre les surfaces articulaires lésées. Il possède une capacité de régénération cartilagineuse grâce aux cellules souches multipotentes contenues dans la micrograisse et aux facteurs de croissance contenus dans le PRP. L'injection intra-articulaire de « Micrograisse et PRP » autologues est une procédure innovante, simple et peu invasive qui pourrait être une alternative thérapeutique aux chirurgies lourdes et non conservatrices dans la prise en charge de l'arthrose du poignet résistante au traitement médical.

Faisabilité et apport de l'impression 3D dans l'exploration du carpe : méthodologie et résultats

François Bonnel, Olivier Mares

Les explorations multiples des structures ostéoarticulaires du carpe sont toujours difficiles à interpréter. Le comportement mécanique du carpe normal et pathologique étant multifactoriel son évaluation tridimensionnelle est mal reproductible. Notre objectif était de mettre au point un modèle en impression 3D qui servirait à des tests mécaniques répétitifs. Ils porteraient sur des carpes normaux et pathologiques.Notre étude portait sur 20 carpes de sujets explorés par tomodensitométrie de 20 sujets normaux explorés pour fractures du radius distal ou suite à un traumatisme du carpe avec fracture du scaphoïde et disjonction scapholunaire. La méthodologie consistait à traiter les données d'un scanner dans les trois plans. Les images dicom étaient transformées en une ROI sous forme de fichier stl. Ce fichier après nouveau traitement de surface était transféré sur les machines dédiées pour impression 3D selon le mode additif.La faisabilité était démontrée et le résultat en raison du calibre des os du carpe était considéré comme insuffisant. Pour améliorer le résultat il était indispensable de traiter manuellement le format STL. Cette procédure consistait à reconnaître les interlignes articulaires et supprimer les voxels n'appartenant pas au segment osseux réel. Le temps d'individualisation des pièces osseuses est de l'ordre de 20 à 30 minutes selon le volume du carpe à traiter. La qualité de l'impression 3D est dépendante de cette procédure.La procédure en impression 3D pour une structure ostéoarticulaire a un intérêt pour visualiser les pièces osseuses dans les trois plans. Elle complète les données du scanner avec reconstruction dont on a des difficultés de représentation spatiale. La texture homogène des éléments de l'impression 3d peuvent servir à des essais sur un banc mécanique. En traumatologie il est possible de simuler en préopératoire un geste technique sur plusieurs maquettes.La méthodologie en impression 3D mériterait son développement et son utilisation en pratique courante. Son coût n'étant pas actuellement pris en charge par les organismes de santé ce n'est qu'en démontrant à grande échelle son intérêt en pratique clinique, que cette méthodologie sera intégrée dans le parcours de soin.

Kystes synoviaux de la face dorsale du poignet : une nouvelle procédure d'exérèse échoguidée

Pierre Croutzet, Iskander Djerbi, Regis Guinand

Dorsal wrist ganglions are a common pathology, aspiration has been reported as a cost-effective procedure despite a high risk of recurrence. Surgical excision demonstrated less recurrence but is less accessible and more expensive.
We developed an ultrasound procedure for percutaneous excision. In this series, we report our results of the first 23 cases.This is a retrospective study, we reviewed 23 dorsal wrist ganglions operated on over a period of 18 months, Clinical and ultrasound examination was performed after 1 and 3 month and telephone interviews at follow-upThe WALANT technique was used for local anesthesia. All procedures were performed percutaneously under ultrasound guidance (In-plane control with Out-plane assessment ). Surgical blades were proscribed, only a 18 gauge needle was used for skin incision. A single 2mm portal using a 2mm shaver blade was used. Bandages were removed by the patient the day after surgery and patients return to activities as usual.The mean follow up was 8 months (3-18). Procedures were 8 minutes long (3-18). All ganglions were fully excised. The pre-op clinical examination reported a ROM of 110°in F/E° and a mean QuickDASH score of 18 ( 8-24); the post-op examination reported a ROM of 130° (at 3 months) and a phone interview QuickDASH score (at follow-up) of 7 (0-11). After one month, a full finger motion and full wrist extension were observed with tenderness at the point of excision, local swelling between the capsule and extensors was observed on ultrasound. 1 recurrence occurred on ultrasound assessment at one month, it was a second recurrence in this case, the patient was previously operated on 4 years ago. All patients were cured at follow-up with one recurrence.This short retrospective work had limitations and additional studies are needed to confirm these good outcomes and the excellent cost efficiency.The ultrasound-guided excision of dorsal wrist ganglion, using a 2mm portal, under local anaesthesia was reliable and efficient, with a classic rate of recurrence for this pathology.

L'apport de l'IRM dans la maladie de Kienböck stade III B de Lichtman dans les indications d'ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale

Mahdi Rahem, Karim Riade Amimoussa, Ismail Ghadi, Mohamed Karim Larbaoui

La maladie de Kienböck est une nécrose avasculaire idiopathique du lunatum décrite par Kienböck en 1910, son histoire naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative secondaire. L'objectif est d'étudier l'apport de l'IRM dans la planification préopératoire pour une ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale stade 3B de Lichtman d'une série prospective monocentrique Chez vingt de nos patients porteurs d'un stade IIIb de la classification de Lichtman. Entre mars 2014 et juin 2017, tous nos patients(09 hommes et 11 femmes) ont pu bénéficier d'une IRM préopératoire montrant la vitalité des fragments du lunatum pour une ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale en zone métaphysaire par voie antérieure de Henry. Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 45 mois. L'âge moyen était de 35,02 ans (20 à 55 ans). L'accourcissement moyen était de 2 mm. Les troubles consistent en des douleurs à début insidieux situées à la face dorsale du poignet, une limitation de la mobilité, une diminution de la force de préhension de la main par comparaison avec le côté sain (JAMAR). Tous les patients revus ont fait l'objet d'une appréciation clinique pour la douleur, la mobilité et la force de préhension selon le score de DASH. Pour la mobilité nous notons une amélioration avec un angle moyen de mobilité de la flexion-extension du poignet de 121◦. La force de préhension a été améliorée en moyenne de 25 %. Sur le plan radiologique : pas de diminution de la hauteur du carpe, pas d'aggravation du collapsus du lunatum ni de modification des os du carpe. Tous les patients ont pu reprendre leur activité professionnelle antérieure et nous ne déplorons aucune complication L'IRM reste un examen de choix dans l'indication thérapeutique surtout dans le stade III B de Lichtman est souvent difficile, sachant qu'il n'existe, comme dans beaucoup d'autres pathologies, aucune corrélation entre les lésions observées et le retentissement clinique. Cette technique permet de stopper l'évolution naturelle de cette dégénérescence arthrosique qui est inéluctable.La Maladie de Kienböck reste une pathologie mystérieuse. Nécessitant une planification préopératoire par l'apport de l'IRM dans les indications thérapeutiques.

Apport du TDM dynamique 4D au bilan d'évaluation en imagerie des instabilités scapho-lunaires du poignet

Lionel Athlani, Jonathan Granero, Kamel Rouizi, Alain Blum, Gilles Dautel, Pedro Augusto Gondim Teixeira

L'objectif était d'évaluer l'apport du TDM dynamique 4D (4DCT) dans le bilan diagnostic en imagerie chez les patients présentant une suspicion d'instabilité scapho-lunaire (ISL) chronique.40 patients (22 hommes, 18 femmes), d'âge moyen 46,5 ans présentant une suspicion clinique d'ISL ont été prospectivement évalués par un bilan radiographique et un 4DCT précédé d'une arthrographie. Sur la base des données radiographiques et arthroscanographiques, 3 sous-groupes ont pu être définis : ISL positive (n=16), ISL négative (n=19), ISL douteuse (n=5). Deux examinateurs ont indépendamment évalué en 4DCT lors de manœuvres d'inclinaison radio-ulnaires, l'espace scapho-lunaire (SLG) dans différents paramètres (valeur moyenne – mean, valeur maximale – max, coefficient de variation – CV, intervalle de valeurs – range). La variabilité inter-observateur des paramètres évalués était jugée excellente. Les valeurs médianes des SLG mean et max étaient progressivement croissantes depuis le sous-groupe ISL négative puis ISL douteuse et enfin ISL positive. Il y avait des valeurs significativement plus élevées des SLG mean, max, CV et range dans le sous-groupe ISL positive par rapport à ISL négative. La différence des valeurs médianes entre ISL positive et ISL douteuse n'était statistiquement pas significative. Toutefois, il était observé entre ces deux sous-groupes une différence, en faveur du premier, de 22,5 à 37,5% pour le SLG mean et de 8 à 27% pour le SLG max. De même, entre ISL négative et ISL douteuse, malgré l'absence de différence significative, le SLG max montrait des valeurs augmentées de 22 à 30% en faveur de ISL douteuse. Les valeurs des SLG CV et range étaient nettement plus élevées chez les patients ISL douteuse que chez ceux ISL négative. Cependant, une faible différence significative était notée uniquement pour le SLG range (p=0,039 ; 0,046). La meilleure performance pour la différenciation entre patients avec et sans ISL a été obtenue avec SLG CV et le SLG range. La spécificité de chacun des paramètres du SLG était comprise entre 79% et 89% pour les deux examinateurs. Le 4DCT en association avec un arthroscanner semble être concluant pour le diagnostic d'ISL y compris chez les patients présentant une évaluation radiographique initiale douteuse.

Modérateurs: Adeline Cambon Binder, Juan José Hidalgo Diaz

Résection de la première chaîne de carpe et remplacement prothétique avec RCPI. Plus de dix ans d'expérience personnelle

Augusto Marcuzzi, Debora Lana, Roberto Adani

Proximal row carpectomy is an accepted treatment for degenerative wrist diseases like scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC), scapho-lunate advanced collapse (SLAC), scaphoid chondrocalcinosis (SCAC) and advanced stages of Kienbock disease (KDAC). From March 2004 to November 2018, we treated 91 patients by proximal row carpectomy and replacement of capitate's head with RCPI implant. 40 patients were affected by SNAC, 20 by SLAC, 15 by SCAC, 7 by KDAC, 3 by failure of previous PRC, 3 by chronic transcaphoperilunate fracture-dislocations, 2 Apsis prosthesis luxation and 1 patient by gout wrist. Mean age at surgery was 54 years (range 22-81).Patients were evaluated by active and passive range of motion (ROM), Jamar grip strength, Disability of the arm, Shoulder and Hand (DASH) score, visual analogue scale (VAS). They were requested to express their satisfaction or unsatisfaction after surgery. Radiographs were undertook to check implant stability, sinking or failure, subchondral osteolysis and ulnar instability.We controlled 74 patients, average follow-up was 63 (range 14-134) months. Mean VAS was 1,4 (8,4 preoperatively), complete pain relief (VAS 0) was achieved in 31 patients, average grasp strength was 22,1 kg (12,3 kg preoperatively);average ROM was 78° for flexion-extension and 24° for radial-ulnar deviation. Mean DASH score was 8,4 (56,9 before). In 50 cases implant was correctly anchoraged. In 19 patients a slight medial translation was observed, without pain. 2 patients affected by stage 3rd SLAC and 4th SLAC, presented ulnar instability with impingement between implant and caput ulnae at 6 months from surgery. The patient affected by gout, 2 years after had a recurrence of stiffness with calcification incorporating the implant. One patient had an infection 7 years after intervention: she underwent implant removal and application of a cemented antibiotic spacer. 71 patients were satisfied, 3 unsatisfied.When arthritis affects capitate's head, PRC is not indicated: replacement with resurfacing capitate pyrocarbon implant (RCPI) combined with PRC represents a good alternative to four corner arthrodesis or capitate-lunate arthrodesis associated to scaphoidectomy.RCPI prosthesis associated to PRC demonstrated good clinical and radiographic results on 74 patients controlled: it can be indicated in cases of SNAC, SLAC, SCAC 4th stage with alterated articular surface of lunate fossa of distal radius, KDAC and chronic perilunar fracture-dislocations with severe arthrosis.

Amandys versus arthrodèse 4 os chez les patients de plus de 60 ans : étude rétrospective à moyen terme pour les SLAC, SNAC ou SCAC de grade 3.

Flore-Anne Lecoq, Caroline Cointat, Marc Leroy, Ludovic Ardouin, Yves Bouju, Philippe Bellemère

L'arthrodèse 4 os est une option chirurgicale classique du traitement de l'arthrose radio-carpienne et médio-carpienne invalidante. Une alternative existe avec l'implant d'arthroplastie en pyrocarbone Amandys, d'autant plus intéressante chez le sujet âgé au potentiel de consolidation osseuse moindre. Notre objectif était de comparer les résultats fonctionnels à moyen terme de l'Amandys et de l'arthrodèse 4 os chez les patients de plus de 55 ans atteints d'arthrose radio-carpienne et médio-carpienne.Les patients de plus de 55 ans et opérés en première intention pour une arthrose radio-carpienne et médio-carpienne de grade 3 ou 4 (SNAC, SLAC ou SCAC wrist) pouvaient être inclus. Ils étaient revus pour un examen clinique (douleur (EVA), mobilités, force (grip), scores fonctionnels QUICK DASH et PWRE, reprise des activités, indice de satisfaction) et une analyse radiographique. Cette étude a inclus 20 patients (10 arthrodèses 4 os et 10 Amandys) dont l'âge moyen était de 65 ans. Le recul moyen était de 7 ans. L'indolence, les mobilités et les scores fonctionnels au dernier recul n'étaient pas significativement différents. Le gain de mobilité entre était significativement plus important dans le groupe Amandys : en extension +1° (-14 à +12) contre -10°(-21 à +1), en flexion +9° (-6 à +25) contre +4° (-3 à +11), en inclinaison radiale +6° (-2 à +13) contre 0° (-10 à +9), en inclinaison ulnaire +9°(+2 à +16) contre -4° (-19 à +10), p<0.05. 80% des patients étaient très satisfaits ou satisfaits de la chirurgie. Dans le groupe Amandys, deux luxations ont nécessité un repositionnement de l'implant dans les 2 mois post-opératoire ; quatre patients opérés d'une arthrodèse 4 os étaient en pseudarthrodèse. La durée d'immobilisation a été de 2.6 semaines pour les Amandys versus 6 semaines pour les arthrodèse des 4 os (p<0.01). La reprise des activités a été possible à 1 mois pour les Amandys et 2 mois pour les arthrodèses des 4 os.Cette étude ne montre pas de différence entre Amandys et arthrodèse des 4 os concernant la force et les scores fonctionnels et de satisfaction du patient. Cependant, dans le groupe Amandys, la récupération fonctionnelle est plus rapide et les mobilités s'améliorent en post-opératoire. Cette option thérapeutique est donc une alternative valable à l'arthrodèse des 4 os chez le sujet âgé.

Résultats cliniques, fonctionnels, et radiologiques de l'arthroplastie d'interposition par un implant en pyrocarbone Amandys® dans l'arthrose du poignet

Charlotte Marie

L'arthroplastie d'interposition par un implant en pyrocarbone Amandys® s'adresse aux arthroses étendues du poignet. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques de cette arthroplastie avec un recul minimum de 12 mois. L'étude monocentrique multiopérateur rétrospective d'une série continue de 24 patients a regroupé toutes les étiologies traumatiques, rhumatologiques ou infectieuses d'arthrose ayant bénéficié d'une arthroplastie Amandys® sur une période de 8 ans. La moyenne d'âge était de 43,8 ans (20,3-69,3) au moment de la chirurgie, et 12 patients exerçaient un travail manuel. Cinq patients ont présenté un échec précoce avec une luxation de l'implant nécessitant son retrait, relayé par une autre thérapeutique. Un échec tardif à 8 ans de recul a nécessité l'ablation de l'implant, résection de première rangée du carpe et interposition d'implant RCPi pour subluxation chronique de l'implant et persistance de douleurs. Sur les 18 patients restants, onze patients présentaient un recul minimum de 12 mois et ont été revus avec un recul moyen de 37 +/- 24 mois (21-90). Les amplitudes articulaires moyennes étaient de 36°+/- 16 (10-50) en flexion, 28°+/- 15 (0-50) en extension, pour un arc moyen d'amplitude de 64°+/- 27 (15-105). L'EVA moyenne était de 1,2/10 +/- 2,7 (0-7). Les scores fonctionnels moyens PRWE et QuickDASH étaient respectivement de 28,1/100 +/-30,4 (0-83,5) et 35,6/100 +/- 34,2 (0-80). La force moyenne au dernier recul était de 14,6 Kg +/- 8,1 (2-30) (42% de la force controlatérale). L'analyse radiographique a retrouvé une diminution de hauteur du carpe moyenne de 5,9 mm +/- 4,3 (2-13) au dernier recul. L'arthroplastie d'interposition Amandys est une alternative intéressante à l'arthrodèse totale ou à la prothèse totale de poignet dans d'arthrose étendue du poignet notamment chez le patient jeune et actif. Son échec éventuel ne limite pas le recours à la thérapeutique initialement envisagé. Elle requiert cependant, afin de garantir la stabilité de l'implant, une préparation osseuse soignée objet d'une courbe d'apprentissage et une vérification de l'intégrité (et si besoin réparation) des systèmes capsulo-ligamentaires. Un suivi à plus long terme de la série sera cependant nécessaire pour conforter ces premiers résultats.

Résultats de l'arthroplastie d'interposition du poignet en pyrocarbone Amandys® pour des atteintes rhumatoïdes

Victor Lestienne, Philippe Bellemère, Etienne Gaisne, Yves Kerjean, Thierry Loubersac

La gestion des atteintes articulaires sévères du poignet rhumatoïde est controversée. Le traitement de référence est l'arthrodèse totale du poignet, mais la prothèse totale du poignet offre une alternative préservant les mobilités. Le but de cette étude est de présenter les résultats de l'arthroplastie d'interposition avec l'implant en pyrocarbone Amandys chez les poignets rhumatoïdes.Nous avons effectué une revue rétrospective de 28 arthroplasties pour arthrose rhumatoïde du poignet. Dix-huit femmes et cinq hommes ont été inclus, avec un âge moyen de 55,7 ans. Le suivi moyen était de 45 mois. Nous avons mesuré les mobilités articulaires, la force de poigne, la douleur (EVA) et les scores DASH et PRWE en préopératoire et au dernier recul.La voie d'abord est dorsale ou radiale. Les résections osseuses sont réalisées après avoir libéré toutes les attaches capsuloligamentaires. Les surfaces articulaires sont ensuite remoulées à l'aide d'une fraise ovoïde. Le choix de l'implant définitif se fait après réalisation de test avec des implants d'essais sous contrôle fluoroscopique Au dernier recul, l'arc de mobilité en flexion–extension n'a pas changé significativement, contrairement à la force, la douleur et les scores fonctionnels qui ont montré une amélioration significative. L'arc de mobilité moyen a augmenté en postopératoire de 65 ° à 70 ° en flexion-extension, de 25 ° à 35 ° en inclinaison radio-ulnaire et de 130 ° à 147 ° en pronosupination. La force moyenne a augmenté de 10 kg (54% du côté controlatéral) à 17 kg (78%). Le score moyen de douleur a diminué de 6,3/10 à 2,5/10 en postopératoire. Les scores moyens PRWE et QuickDash sont passés de 62/100 à 27/100 et de 63/100 à 33/100. Tous les patients ont été satisfaits ou très satisfaits. Trois patients ont du être réopérés précocement pour repositionnement de leur implant qui était instable. Aucun implant n'a dû être retiré.Cette arthroplastie d'interposition en pyrocarbone est une alternative fiable à l'arthrodèse totale ou à la prothèse totale du poignet dans le traitement du poignet rhumatoïde. La technique d'implantation doit être rigoureuse afin d'éviter les erreurs techniques source d'instabilité potentielle de l'implant. Les indications doivent être limitées à un poignet axé avec un appareil capsuloligamentaire compétent.

Arthrodèse radio-scapho-lunaire versus arthrodèse radio-lunaire dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal : résultats cliniques

Marine Arboucalot, Michel Rongières, Stéphanie Delclaux, Tristan Pollon, Paul Bonnevialle, Nicolas Bonnevialle, Pierre Mansat

L'arthrodèse radio-lunaire (RL) est une des techniques de référence dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal. Dans certains cas, il est nécessaire d'élargir l'arthrodèse à l'interligne radio-scapho-lunaire (RSL). Peu d'études de faibles effectifs en comparent les résultats cliniques.Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, réalisée entre 1993 et 2017. Les patients inclus étaient évalués au recul minimum de 12 mois après opération d'un poignet rhumatoïde par arthrodèse partielle RL (groupe RL-A) ou RSL (groupe RSL-A).Lors d'une chirurgie de poignet rhumatoïde dorsal, l'arthrodèse RL était réalisée lorsque l'interligne radio-lunaire était atteint, et que l'interligne médio-carpien était conservé. L'arthrodèse était élargie à l'interligne radio-scaphoïdien lorsque celui-ci était atteint ou lorsqu'il y avait une instabilité scapho-lunaire. Les critères évalués étaient la douleur (échelle de 10 points), les mobilités du poignet, la force de poigne, la reprise d'activité professionnelle, les scores DASH et PRWE, la survenue de complications.Au recul moyen de 10,7 ans, 101 patients ont été inclus dans le groupe RL-A et 26 dans le groupe RSL-A. La majorité était des femmes d'âge moyen 52 ans. En post-opératoire, la douleur était significativement diminuée de 3,7 points et de 2,9 points dans les groupes RL-A et RSL-A. L'arc de mobilité en flexion/extension était significativement diminué de 25° dans les 2 groupes. La force mesurée au dernier recul était de 13kg dans le groupe RL-A contre 14kg dans le groupe RSL-A. 81% des patients du groupe RL-A et 100% des patients du groupe RSL-A ont repris le travail après opération. Au dernier recul, les scores DASH et PRWE étaient respectivement de 42,9 et 41,4 dans le groupe RL-A, de 41,8 et 20,6 dans le groupe RSL-A. Vingt-huit complications ont été observées. En dehors du score PRWE, il n'y avait pas de différence significative entre les résultats des 2 groupes.A notre connaissance, cette étude compare les résultats cliniques des plus grandes séries d'arthrodèses RL et RSL dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal.Les arthrodèses RL et RSL permettent d'obtenir de façon comparable l'indolence du poignet toute en gardant des mobilités fonctionnelles.

Arthrodèse radio-scapho-lunaire versus arthrodèse radio-lunaire dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal : résultats radiographiques.

Marine Arboucalot, Michel Rongières, Stéphanie Delclaux, Fanny Elia, Paul Bonnevialle, Nicolas Bonnevialle, Pierre Mansat

L'arthrodèse radio-lunaire (RL) est une des techniques de référence dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal. Dans certains cas, il est nécessaire d'élargir l'arthrodèse à l'interligne radio-scapho-lunaire (RSL). Peu d'études de faibles effectifs en comparent les résultats radiographiques.Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, réalisée entre 1993 et 2017. Les patients inclus étaient évalués au recul minimum de 12 mois après opération d'un poignet rhumatoïde par arthrodèse partielle RL (groupe RL-A) ou RSL (groupe RSL-A).Lors d'une chirurgie de poignet rhumatoïde dorsal, l'arthrodèse RL était réalisée lorsque l'interligne radio-lunaire était atteint, et que l'interligne médio-carpien était conservé. L'arthrodèse était élargie à l'interligne radio-scaphoïdien lorsque celui-ci était atteint ou lorsqu'il y avait une instabilité scapho-lunaire. Les critères évalués étaient la classification de Larsen, l'indice de hauteur du carpe (CHI) selon Youm, l'indice de translation ulnaire du carpe (UTI) selon Chamay, l'indice de subluxation palmaire du carpe (PTI) selon Pagliei, le taux de pseudarthrose.Au recul moyen de 10,7 ans, 101 patients ont été inclus dans le groupe RL-A et 26 dans le groupe RSL-A. La majorité était des femmes d'âge moyen 52 ans. Le stade de Larsen de l'interligne radio-scaphoïdien était significativement plus élevé dans le groupe RSL-A (3,9) que dans le groupe RL-A (3,2). Au dernier recul, on observait dans chacun des groupes RL-A et RSL-A une augmentation significative du stade de Larsen sur l'interligne médio-carpien (respectivement +0,8 ; +0,9), une diminution du CHI (respectivement -0,03 (significatif) ; -0,02 (non significatif)), une augmentation significative de l'UTI (respectivement +0,038 ; +0,037), une augmentation non significative de la proportion de poignet normo-axé dans le plan sagittal (respectivement 26% et 38% en post-opératoire), sans différence significative entre les 2 groupes. Le taux de pseudarthrose était significativement plus élevé dans le groupe RSL-A (62%) que dans le groupe RL-A (30%).A notre connaissance, cette étude compare les résultats radiographiques des plus grandes séries d'arthrodèses RL et RSL dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal.Les arthrodèses RL et RSL permettent de stabiliser les lésions radiographiques du poignet rhumatoïde de façon comparable.

Arthrodèses radio-scapho-lunaires post-traumatiques: résultats cliniques et radiographiques à long terme

Benjamin Degeorge, David Montoya-Faivre, Gilles Dautel, Francois Dap, Bertrand Coulet, Cyril Lazerges, Michel Chammas

L'objectif de ce travail était d'évaluer et de comparer les résultats cliniques et radiographiques des arthrodèses radio-scapho-lunaires (RSL) post-traumatiques à long terme.Lors d'une étude rétrospective et bicentrique, 85 patients ont été inclus. Dix patients ont été perdu de vue et 11 ont nécessité une conversion en arthrodèse totale de poignet. Au final, 64 patients ont été évalués et séparés en 3 groupes : arthrodèses RSL seules, celles avec excision du pôle distal du scaphoïde (EPDS) et celles avec EPS et excision du triquétrum (ET).Nous avons réalisé une évaluation clinique (douleur, mobilités du poignet et force palmo-digitale), fonctionnelle (score de QuickDASH, PRWE et MWS) et radiographique (arthrose STT et médio-carpienne, consolidation osseuse).Le recul moyen était de 9,1 années (1-21,4). Au dernier recul, il n'existait pas de différences statistiques entre les groupes concernant la douleur ou les mobilités du poignet (p>0,05). Quarante-sept patients (73%) étaient satisfaits ou très satisfaits de la chirurgie, sans diffénrences entre les groupes (p>0,05). La force palmo-digitale était significativement plus faible dans le groupe ARL seule (p=0,005). Radiographiquement, l'EPDS améliorait singnificativement la survenue d'une arthrose STT (p<0,001) et d'une pseudarthrodèse (p=0,037). L'arthrose médio-carpienne était moins fréquente dans le groupe arthrodèse RSL et EPDS que dans les autres groupes mais de manière non statistiquement significatif (p=0,469).La prise en charge des arthroses radio-carpiennes post-traumatiques reste un difficile challenge. Nous rapportons la plus grande série d'arthrodèses RSL post-traumatiques avec un recul conséquent (9,1 années en moyenne). Contrairement à sa description, l'EPDS ne permet pas d'augmenter les mobilités du poignet mais apparait essentielle pour éviter l'arthrose STT et accroitre le taux de consolidation. L'ET n'améliore pas les mobilités articulaires et apparait délétaire sur la survenue d'une arthrose médio-carpienne.Les arthrodèses RSL avec EPDS représentent une option chirurgicale fiable permettant le maintien d'une mobilité du poignet en cas d'arthrose radiocarpienne post-traumatique.

Arthrodèse des 4 os médiaux du carpe : comparaison clinique de 2 moyens d'union entre vis canulées compressives et plaque dorsale verrouillée avec un recul de minimum 5 ans

Marc-Antoine D'Almeida, Nadine Sturbois-Nachef, Thomas Amouyel, Christophe Chantelot, Marc Saab

Parmi les chirurgies des lésions dégénératives du carpe, l'arthrodèse des quatre os permet une diminution des douleurs en préservant mobilité et force. Il existe différents moyens de synthèse. L'objectif de cette étude était de comparer celui par vissage canulé compressif et plaque verrouillée dorsale avec un recul minimum de 5 ans.Une étude monocentrique rétrospective comparait 18 arthrodèses des 4 os d'au moins 5 ans, 8 par plaque et 10 par vis. L'arthrodèse était réalisée par voie postérieure avec greffon spongieux à partir du scaphoïde excisé. Les critères d'études étaient : douleur, mobilités du poignet, force de préhension, scores Quick DASH et PRWE, durée d'immobilisation et reprise du travail. Une analyse radiographique et des complications a été réalisée également.La douleur était diminuée à 1/10 dans les deux groupes. L'arc de flexion-extension était de 56° pour le groupe vis et 55° pour celui par plaque. Le score Quick DASH était de 20,45/100 et 4,55/100 pour le groupe vis et celui par plaque respectivement, et de 11/100 et 9/100 pour le PRWE. La force était de 16 kgs dans les 2 groupes. L'immobilisation était de 8 semaines dans le groupe plaque contre 6 semaines pour celui par vis. Le taux d'absence de fusion était de 50% dans le groupe plaque contre 89% dans celui avec vis.Il n'y avait pas de différence en termes de mobilité, de douleur, et de scores fonctionnels dans les deux groupes comme l'ont aussi récemment constaté Erne et al. Les scores fonctionnels étaient meilleurs que la plupart des études notamment pour les plaques malgré un taux de fusion relativement faible comparé à la littérature même avec une durée d'immobilisation paradoxalement plus longue.On montre une amélioration clinique dans les deux groupes sans différence significative malgré quelques différences radiographiques. Notre étude n'a pas montré de résultats meilleurs sur le plan fonctionnel dans un des deux groupes à plus de 5 ans.

Modérateurs: Christophe Rizzo, Mathilde Gras

Greffe arthroscopique des kystes intra-osseux du lunatum

Lorenzo Merlini, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

Les kystes intra-osseux du lunatum font partie des causes de douleurs et impotences chroniques du poignet. Le traitement classique consiste en une excision et greffe osseuse autologue. Les procédures à ciel ouvert ont montré de bons résultats avec peu de récurrence, mais souvent au prix de raideur ou douleur résiduelle. Les techniques arthroscopiques sont plus récentes et semblent très fiables, mais la littérature manque d'études sur d'importantes séries avec résultats significatifs. Le but de cette étude est de reporter les résultats fonctionnels et radiologiques après curetage et greffe osseuse arthroscopique de kystes intra-osseux du lunatum à l'aide d'une technique originale.Entre 2012 et 2018, 13 patients ont été opérés. Tous les patients ont été revus, avec un recul moyen de 26 mois. Les critères de jugement étaient : mobilités du poignet, force de serrage, douleur et score DASH. Des analyses statistiques ont été réalisées.La technique opératoire est décrite en détails et permet un accès facile et direct au kyste osseux, en passant à travers la portion intermédiaire du ligament scapho-lunaire.L'extension augmentait de 83% à 100% du poignet opposé (p=0,004), la flexion de 77% à 98% (p=0,002). La force augmentait de 66% à 101% de la valeur controlatérale (p=0,002). La valeur de l'échelle visuelle analogique de la douleur diminuait de 6,3 à 0,2 (p=0,002). Le score DASH passait de 36,4 à 2,3 (p=0,002). Les radiographies montraient une consolidation osseuse dans tous les cas à 6 semaines.Les auteurs présentent une approche originale, facile, et précise en évitant tout risque de lésion des principales surfaces cartilagineuses du lunatum, avec un accès aisé et fiable au kyste intra-osseux du lunatum, permettant le curetage du kyste et la greffe osseuse autologue de manière satisfaisante et non invasive. Les critères cliniques montrent une amélioration fonctionnelle significative et des résultats très satisfaisants à terme prolongé.

Plastie de remplacement de la première rangée des os du carpe avec les tendons semi-tendineux et gracile sous arthroscopie (Carpus Row Plasty Using the Semitendinosus : CARPUS procedure) : étude cadavérique

Mickael Artuso, Alain-Charles Masquelet, Alain Sautet, Marc Soubeyrand

Les lésions post-traumatiques du carpe (rupture scapholunaire, pseudarthrose scaphoïdienne) évoluent souvent vers une arthrose invalidante (SNAC/SLAC wrist). La résection de première rangée du carpe (RPC° est une option fiable mais dont le pronostic est réservé en cas d'arthrose du radius distal ou de la tête du capitatum. Dans une telle situation, on peut alors être amené à réaliser une arthrodèse radiocarpienne qui sacrifie les mobilités du poignet. Afin de contourner cette limite nous proposons une nouvelle procédure consistant à réaliser une RPC sous arthoscopie puis à remplacer la première rangée par une greffon tendineux.C'était une étude sur 10 spécimens cadavériques. Une broche scapho-luno-triquétrale était introduite via un court abord dans la tabatière anatomique. Cette broche servait de guide à une mèche canulée (9mm) permettant de réaliser un tunnel trans-première rangée. l'arthroscope et une fraise motorisée étaient introduits dans ce tunnel (via ses extrémités radiale et ulnaire. La RPC était réalisée sous contrôle arthroscopique. Les tendons gracile et semi-tendineux étaient ensuite prélevés, repliés et suturés pour obtenir un greffon de longueur et de diamètre équivalent à la première rangée. Le greffon était ensuite faufilé par la voie radiale et fixé à la capsule.La durée moyenne d'intervention était de 75 minutes (+/- 13 minutes). Entre le pré et le postopératoire, il n'y avait pas de différence significative d'amplitude de mouvement ni de hauteur du carpe. Lors du radiocinéma, le greffon (radio-marqué) était parfaitement stable entre le radius et la deuxième rangée du carpe (qui n'était plus en contact avec le radius). Les branches sensitives radiale et ulnaire, le nerf médian et l'artère radiale étaient intacts à la fin de la procédure.Cette technique pourrait représenter une solution en cas de SNAC/SLAC wrist avec arthrose de la tête du capitatum ou de la glène radiale. Elle permet aussi de préserver la hauteur du carpe. La réalisation tout-arthroscopique permettrait d'éviter l'oedème majeur observé lors d'abord dorsal du carpe, mais aussi d'assurer la stabilité du greffon puisque les ligaments radiocarpiens sont préservés. Le prélèvement sur un autre site anatomique et le devenir du transplant in-vivo représentent deux limites à discuter.Cette étude anatomique ouvre la voie à une expérimentation clinique.

Désinsertion osseuse scaphoïdienne ou triquétrale post-traumatique du ligament inter-carpien dorsal

Lorenzo Merlini, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

Le ligament inter-carpien dorsal, dont le rôle dans la stabilité dorsale du carpe a été montré, peut être lésé dans les atteintes du complexe scapho-lunaire. Mais il semble également exister des formes isolées post-traumatiques de rupture du ligament inter-carpien dorsal, très rares, par désinsertion du ligament sur son versant scaphoïdien ou triquétral. Les auteurs rapportent ici 3 cas de désinsertion osseuse post-traumatique du ligament inter-carpien dorsal.Entre 2018 et 2019, 3 patients ont présenté cette lésion particulière. Deux ont été opérés par arthroscopie (une patiente perdue de vue avant la chirurgie), avec une réinsertion par ancre sur le scaphoïde ou le triquétrum, selon la zone de désinsertion.Le geste était réalisé par voie radiocarpienne. L'ancre est fixée dans le scaphoïde ou le triquétrum et les fils passés dans le ligament à l'aide d'une aiguille.Les deux patients ont vu leur lésion réinsérée sans difficulté. Au dernier recul, on ne notait pas de complications. La réinsertion arthroscopique a permis de retrouver des mobilités et une force normales, avec retour à l'indolence et reprise des activités.Cette lésion n'a jusqu'ici jamais été décrite, et semble mécaniquement différente des atteintes du complexe scapho-lunaire et du septum capsulo-scapholunaire dorsal auxquelles les ruptures du ligament inter-carpien dorsal sont habituellement rattachées. Il s'agit ici d'une véritable désinsertion osseuse sur le scaphoïde ou le triquétrum, traumatique, dont le diagnostic n'est pas aisé. L'IRM pourra retrouver la désinsertion du ligament au sein d'un oedème dorsal en regard. L'aspect arthroscopique confirme le diagnostic avec une zone chauve à la face dorsale du scaphoïde ou du triquétrum, et le ligament inter-carpien dorsal désinseré. La réinsertion à l'aide d'une ancre est une technique sans difficulté majeure qui, après une immobilisation classique, semble donner de bons résultats précoces.La désinsertion scaphoïdienne ou triquétrale du ligament inter-carpien dorsal est rare, d'origine traumatique, et donne des tableaux douloureux sans lésion évidente pour l'oeil non averti. Il parait nécessaire de connaître cette entité afin d'éviter une absence ou un retard diagnostique. Le traitement arthroscopique permettant la réinsertion osseuse par ancre du ligament inter-carpien dorsal semble être pertinent et efficace, mais des résultats à plus long terme et sur une cohorte plus importante doivent confirmer ces résultats encourageants.

Réinsertionfovéale du complexe triangulaire fibrocartilagineux purement arthroscopique. Description technique et résultats préliminaires

Gwénolé Kermarrec, Gilles Cohen, Didier Fontes

Foveal attachment of the triangular fibrocartilaginous complex (TFCC) is essential for distal radioulnar joint stability. Controversy still exists as to which is the best treatment in case of foveal lesions. Actual arthroscopic techniques either require mini open steps or are complex and expensive. We present a simple all inside knotless repair providing a strong bony fixation in the fovea. Between 2013 and 2016, a cohort of 5 patients presenting with isolated Palmer 1B, EWAS 2 lesions of the TFCC were operated on with this technique. Clinical evaluations were based on a compared measurement of the grip strength, pain on a visual analogic scale, of the different ranges of motion and distal radioulnar joint (DRUJ) stability. We also used functional scores : Mayo Modified Wrist Score (MMWS), Quick DASH (Disability Arm, shoulder and Hand) and PRWE. The average follow up was 29,4 months (range 9 to 42 months). Through 3-4 and 6R portals, the ulnar fovea is debrided and a wire is passed percutaneously through the TFCC to place a mattress suture on its free end. It is then reattached to the fovea with an impacted anchor. On postoperative evaluation, pain was reduced of 5 points (range 1 to 9), grip strength averaged 94% of the unaffected side. Range of motion averaged 92% of the unaffected side. DRUJ instability was slight in 4 patients and mild in 1 patient. MMWS was excellent for 1, good for 1 and satisfactory for 3 patients. Quick Dash averaged 17,68 (range 0 to 38,6) compared to preoperative average of 59,48 (range 45 to 77) with an amelioration of 43 (range 34 to 57). PRWE averaged 20 (range 1 to 41,5) compared to preoperative average of 60,3 (range 33,5 to 76,5) with an amelioration of 41 (range 32 to 58). We reported no complications and particularly no lesions of the dorsal sensory branch of the ulnar nerve. Repairs performed with this technique are simple and results achieved seems to be similar to those obtained with conventional open or arthroscopic techniques, although further investigation with an increased number of patients and follow up are required.We present a simple arthroscopic technique using a single suture anchor placed in the ulnar fovea which became our first choice of treatment in EWAS 2 lesions of the TFCC.

Réparation arthroscopique péri-styloidienne de lésions fovéales du complex ligamentaire fibrocartilagineux

Arnaud Walch, Vincent Locquet, Lionel Erhard, Nicolas Gibert, Marc Pozzetto, Antoine Marc

L'objectif de cette étude était d'évaluer les résultats de la réparation péri-styloidienne des lésions fovéales du complexe triangulaire fibrocartilagineux (TFCC) sous arthroscopie.Nous avons revu de manière rétrospective 22 réparations chez 21 patients. Le recul moyen était de 30 mois (12-61 mois). Toutes les lésions ont été réparées selon la même technique arthroscopique péri-styloidienne. Les critères d'évaluation étaient la douleur au repos et à l'effort évalué sur l'échelle visuelle analogique (EVA), la reprise du travail, la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD), les amplitudes articulaires du poignet, la force du poignet au Jamar, le score Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (QuickDASH), le score Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), le Modified Mayo Wrist Score (MMWS).Le TFCC était débridé avec avivement de la fovéa sous arthroscopie. Puis sous contrôle arthroscopique, des aiguilles étaient passées en palmaire et dorsal de la styloïde ulnaire au travers du TFCC. Un système relais de fil permettait de faire passer la boucle de la suture au travers du TFCC et de la faire ressortir. Le fil était alors noué sur le bord ulnaire de la styloïde ulnaire.La douleur moyenne au repos sur l'EVA était de 1,2 (0-5), et à l'effort de 5,2 (0-10). Toutes les articulations RUD étaient stables au dernier recul. L'arc de mobilité en flexion-extension était de 164° (110-180°), en prono-supination de 162° (140-180°). La force moyenne était de 80,9% par rapport au côté controlatéral (23-130%). Le QuickDASH moyen était de 32 (0-95,45). Le PRWE moyen était de 31 (0-70). Il y avait un résultat faible, 5 résultats moyens, 8 bons résultats et 8 excellents résultats selon le score de la Mayo modifié. Les complications étaient deux patients ayant présenté une algodystrophie et deux neurapraxies de la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire. Un patient a nécessité une autre opération pour reconstruction du TFCC pour une instabilité RUD persistante.La réinsertion péri-styloïdienne des lésions fovéales du TFCC est une technique fiable, simple et reproductible. Le mode de fixation peut être adapté en fonction des conditions locales.

Réinsertion fovéale du TFCC sous arthroscopie. À propos de 74 cas.

Julieta Puig Dubois, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

L'objectif de cette étude est d'étudier l'évolution clinique postopératoire des patients ayant bénéficié d'une réinsertion fovéale du ligament triangulaire (TFCC) sur ancre sous arthroscopie.Nous avons réalisé une étude rétrospective de février 2015 à octobre 2018 incluant un total de 74 poignets (2 patients bilatéraux). La série incluait 37 hommes et 35 femmes, d'âge moyen 38 ans (SD=14.06). La main dominante était impliquée dans 59,5% des cas. Le mécanisme lésionnel était : 31 traumatismes sportifs, 8 séquelles de fractures, 24 traumatismes domestiques et 11 idiopathiques. La lésion était de type 3 dans 82,4% des cas et de type 2 dans 17,6% des cas selon la classification de Atzei.Nous avons évalué, en pré et postopératoire, la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD), la douleur selon EVA, les mobilités articulaires du poignet, la force, le score DASH, les complications et la reprise du sport. Le recul moyen était de 29,2 mois (SD 12,3). La stabilité RUD était corrigée dans 97,2% des cas. La douleur a été améliorée (EVA 0,8 versus 6,1, p<0,001). Les mobilités étaient améliorées en moyenne de 12,7 degrés en flexion, de 13,6 degrés en extension, de 7,3 degrés en inclinaison radiale, de 7,0 degrés en inclinaison ulnaire, et de 10,3% en prono supination (p<0,001). La force a été améliorée (40,0 Kg/F versus 24,7 Kg/F, p<0,001). Le score DASH a été amélioré (5,1 versus 43,6, p<0,001). Dix complications transitoires ont été notées (7 SDRC de type 1, et 3 dysesthésies du territoire ulnaire). Il n'y a pas eu de reprise chirurgicale. 71% des patients ont repris une activité sportive en post-opératoire, au délai moyen de 4,5 mois.La réinsertion fovéale arthroscopique du TFCC est une technique chirurgicale fiable. Elle a l'avantage d'être mini-invasive et de rechercher des lésions associées cartilagineuses ou ligamentaires. Les séries publiées à ce jour avec des effectifs moins importants retrouvaient des résultats similaires. L'arthroscopie permet une évaluation de la lésion du TFCC fovéale ou périphérique et un traitement adapté. La réinsertion fovéale du TFCC sous arthroscopie donne des résultats très satisfaisants avec amélioration significative de la douleur, des amplitudes articulaires et de la force, avec une récupération quasi complète, et sans complications majeures.

Ostéotomie accourcissant de l'ulna versus résection arthroscopique selon Wafer dans le conflit ulno-carpien.

Pierre Auzias, Rebecca Delarue, Emmanuel Camus, Luc Van Overstraeten

Le conflit ulno-carpien peut être post-traumatique ou constitutionnel. Il peut être levé par un accourcissement de l'ulna soit au niveau diaphysaire ou métaphysaire à ciel ouvert soit au niveau épiphysaire par arthroscopie. L'objectif de l'étude est de comparer, dans cette indication, les résultats de l'ostéotomie accourcissante diaphysaire (USO) et la résection distale arthroscopique selon Wafer (AWP) de l'ulna. Il s'agit d'une revue rétrospective menée sur trentre-trois patients opérés pour conflit-ulno carpien par le même chirurgien entre 1997 et 2017. Le diagnostic a été posé devant des douleurs du bord ulnaire du poignet avec des manœuvres provocatrices positives Tous les patients ont bénéficié d'une imagerie radiographique et arthrotomodensitométrique ou IRM confirmant le diagnostic. L'évaluation était fonctionnelle (DASH et PRWE), et clinique (douleur, amplitudes articulaires et force de poigne). L'ostéotomie diaphysaire a été pratiquée chez 9 patients par voie palmaire avec utilisation d'une plaque et d'un guide de coupe. Vingt-quatre patients ont eu une wafer procedure arthroscopique. Le recul moyen était de 103 +/- 8 mois dans le groupe ostéotomie contre 55+/-4 mois dans le groupe AWP. Il n'y avait pas de différence significative sur les douleurs (1,17/10 dans le groupe USO versus à 0,92/10 dans le groupe AWP p=0,88), la force de préhension (39,2 Kg ans le groupe USO versus 34 Kg dans le groupe AWP p=0,27) et les score fonctionnels PRWE (8,8/150 dans le groupe USO versus 16,9 dans le groupe AWP p=0,34) , DASH (47,8/190 dans le groupe USO versus 54,9 dans le groupe AWP p=0,63) . La durée d'incapacité de travail a été plus importante dans le groupe USO, 7,86 mois contre 3,75 mois dans le groupe AWP (p=0,002). Sept patients ont été réopérés dans le groupe USO (5 ablations de matériel, une pseudarthrose et un retard de consolidation) contre 3 dans le groupe AWP p=0,0004 (un resanglage de l'ECU, une ablation de styloïde ulnaire douloureuse pour pseudarthrose et une dénervation de poignet). L'étude ne montre pas de différence clinique entre ces deux techniques en dehors du délai de reprise du travail. L'ostéotomie diaphysaire d'ulna est associée à un plus grand nombre de réintervention que la résection arthroscopique.

Evaluation de la déformation antérieure résiduelle dans la prise en charge arthroscopique des pseudarthroses du scaphoïde

Anaïs de Bie, Pascal Louis, Jean-Michel Cognet

Les cal vicieux antérieurs consécutifs à une pseudarthrose du scaphoïde peuvent entrainer des troubles de la dynamique du carpe, des douleurs, une perte de mobilité et de force, ainsi que la survenue d'une arthrose. Le traitement arthroscopique montre de bons résultats sur la consolidation, mais nous avons peu de données sur la persistance d'un cal vicieux antérieur après consolidation. La plicature antérieure du scaphoïde, quand elle existe, est-elle corrigée par la prise en charge arthroscopique des pseudarthroses du scaphoïde en l'absence de manœuvre de réduction spécifique ? Ont été étudiés les patients opérés d'une pseudarthrose du scaphoïde par technique arthroscopique entre 2012 et 2018. Ont été exclus les patients n'ayant pas bénéficié d'une greffe osseuse, ceux ayant été précédemment opérés avec matériel en place et les patients n'ayant pas consolidé. L'évaluation radiologique reprenait les radiographies et le scanner pré et post-opératoire. Les angles radio lunaire (aRL), scapholunaire (aSL) et l'index de YOUM ont été mesurés. Les mesures pré et post opératoire ont été comparées pour rechercher une correction de la déformation.Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique. Quarante-sept dossiers ont été retenus. En pré-opératoire, l'aSL était de 62,4° +/- 9,4° (40° ;74°), l'aRL de 13°+/- 7,7° (3° ;37°), et l'index de Youm 0,500 +/- 0,02 (0,47 ;0,54) En post-opératoire, l'aSL était 54,2° +/- 8° (36° - 80°), l'aRL de 10,7° +/- 6,8° (2° ; 45°), et l'index de Youm 0,50 +/- 0,03 (0,44 ; 0,56) La différence entre les aSL mesurés en préopératoire et au dernier recul est statistiquement significative (p=0,005), contrairement à l'aRL (p=0,06) et à l'index de YOUM (p=0,24). On peut expliquer la non significativité de l'aRL par un biais de mesure lié à l'incidence radiologique et au positionnement de l'articulation radio-carpienne lors de sa réalisation. Il peut aussi être expliqué par un manque de puissance de l'étude. L'angle RL n'est d'ailleurs pas utilisé dans la littérature, avec préférence pour l'angle intrascaphoïdien. Du fait du design de l'étude, les examens radiologiques n'étaient pas suffisant pour mesurer l'angle intrascaphoidien. Pour ce qui est de l'aSL on retrouve des résultats post opératoires concordants dans la littérature (aSL post-opératoire 60.9 (49–76)).Notre étude montre que la prise en charge des pseudarthroses du scaphoïde sous arthroscopie sans manœuvre de réduction complémentaire, permet la correction du cal vicieux antérieure.

Resection arthroscopique de la tête ulnaire (wafer arthroscopique) dans le conflit ulno-carpien

Eric Abehsera, Didier Fontes

Le conflit ulno-carpien est une cause classique de douleurs du compartiment ulnaire du poignet. Nous avons évalué les résultats cliniques d'une large série de patients opérés d'un conflit ulno-carpien par résection arthroscopique de la partie distale de la tête ulnaire (wafer arthroscopique). Nous avons ensuite voulu savoir si l'antécédent de fracture de poignet modifiait les résultats à long terme. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective monocentrique, incluant les patients opérés de Septembre 2005 à Mai 2018 d'un wafer arthroscopique. Nous avons recueilli des données épidémiologiques, opératoires, post- opératoires, et avons utilisé les scores Quick Disability of the Arm, Shoulder and Elbow (quick DASH) et Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Enfin, nous avons comparé les patients dont le conflit était dû à un ulna long congénital, avec ceux dont l'origine était un radius court post-fracturaire à l'aide d'une analyse bivariée utilisant les tests non paramétriques de Man-Whitney et Ficher. Nos données épidémiologiques ont été recueillies sur 83 patients, et 39 patients ont pu être recontactés pour un interrogatoire téléphonique. La population avait 47,4 ans en moyenne. Le conflit était congénital dans 51 cas (61%), post-fracturaire dans 27 cas (33%), et entrait dans le cadre d'un Madelung ou accourcissement ulnaire pour Kienböck dans 5 cas (6%). Trente-sept patients (95%) ont noté une amélioration de leurs douleurs après l'intervention. Le travail a pu être repris à 42 jours en moyenne, le sport à 69 jours. Les patients évaluaient en moyenne la force de leur poignet à 81% (DS 18%) par rapport au côté sain. Le score quick DASH était de 9,7 (DS 11,4), et le PRWE de 13,9 (DS 16,6). Enfin, nous n'avons pas noté de différence significative dans nos résultats entre le groupe « congénital » et le groupe « fracture ».Our study shows very satisfactory results with the arthroscopic technique (wafer procedure). These results are comparable to those of the open technique, nevertheless the rate of complications and surgical revision is much lower under arthroscopy. The arthroscopic treatment, of simple realization, could probably become the reference treatment of this pathology for a radioulnar index inversion less than 4mm.

Réparation "full arthoscopique knotless" des ruptures fovéales du TFCC

Christophe Rizzo

Il existe de nombreuses techniques de réparation des fibres profondes du TFCC qui ont toutes pour point commun de nécessiter un abord du versant ulnaire du poignet. Nous rapportons ici les résultats d'une technique "full arthoscopique knotless" utilisée depuis début 2014.Entre janvier 2014 et août 2017, 91 patients ont été opérés par 4 voies d'abord arthroscopique. Aucun abord par arthrotomie jamais n' a été nécessaire. Il s'agissait de 68 hommes pour 23 femmes. L'âge moyen était de 32,4 ans , la main dominante était atteinte 65 fois , 42 était des travailleurs manuels. Le mécanisme était une chute dans 64 cas, une supination forcée du poignet dans 19 cas. Le délai moyen entre accident et intervention chirurgicale était de 6,2 mois. Dans 53 cas, il s'agissait d'une lésion isolée des fibres profondes (Atzei 3) et dans 38 cas d'une lésion associée des fibres profondes et superficielles (Atzei 2).L'intervention utilise 4 voie d'abord (34R, 6R, 6U et RUD). L'originalité de la technique est que la voie d'abord 6U est utilisée pour un abord habituel de l'articulation radio-carpienne mais également pour un abord RUD en passant sous le TFCC.91 patients ont été revus à un délai moyen de 28,6 mois. Les mobilités étaient comprises entre 97,5 et 98,8% par rapport au côté controlatéral. La force de serrage est passée de 74,8 à 95,9% par rapport au coté sain. La douleur a été réduite de 77% en aigü et de 82% en chronique. le qDASH est passé de 37,3 à 5,7. il n'y a eu pour seule complication que 2 neurapraxie transitoires et résolutives de la branche sensitive du nerf ulnaire (BSNU) dans les 8 premiers cas, aucun dans les 83 suivants. Tous les patients ont retournés leur emploi au même poste.Nous comparons nos résultats à la littérature. S'ils sont au minimum identiques sur la plupart des critères évalués, nous ne retrouvons que 2,2% de neurapraxie de la BSNU, contre 10,4% pour la série d'Atzei, que 5,4% d'instabilité SOE 1 de la tête ulnaire contre 8,3 à 58% dans la littérature.Cette technique "full arthroscopique knotless" apparait donc fiable en terme de résultats pour des taux de complications nerveuses et d'instabilité résiduelle inférieurs à ceux observés dans la littérature

Modérateurs: Emmanuel Camus, Bruno Lussiez

Evaluation pré-clinique d'une technique de guidage holographique utilisant des lunettes de réalité mixte pour le vissage percutané du scaphoïde

Thomas Gregory, Aymane Moslemi

Le vissage percutané rétrograde du scaphoïde est une intervention fréquente. Le trajet idéal de la vis dépend de l'axe du scaphoïde et de l'orientation du trait de fracture. L'objectif de notre étude pré-clinique est de comparer une technique de guidage holographique utilisant des lunettes de réalité Mixte (HoloLens ; Microsoft) à la technique conventionnelle de vissage du scaphoïde sous scopie.Au laboratoire d'anatomie, 5 brochages ont été effectués au niveau de scaphoïde du poignet gauche pour la technique holographique (groupe LH) et comparés à 5 brochages du poignet droit par guidage scopique (groupe SS) sur les 2 mêmes sujets cadavériques. Les critères d'évaluation étaient : précision du brochage (angle alpha et beta), nombre de scopies, irradiation totale (microGy), nombre de tentatives au bon placement de la broche, la durée du brochage (mn) . Pour la technique holographique, la position idéale de la broche guide est planifiée sur le logiciel Osirix à partir du TDM. Les lunettes Hololens permettent la projection d'un hologramme d'agrandissement 100% comportant la reconstruction 3D de la peau, de l'os, et du fantôme du trajet optimal de la broche-guide. Le recalage de l'hologramme est effectué manuellement en faisant correspondre les contours de la peau du sujet à la partie correspondante de l'hologramme. Puis grâce à une plateforme radiologique holographique, le chirurgien passe du mode peau au mode os de l'hologramme. Il positionne la broche guide en la faisant correspondre à son fantôme holographiqueRespectivement angle alpha : 2,01° pour le groupe LH vs 7,1° pour le groupe SS; angle beta : -12,1° vs -14,8°; nombre moyen de scopies : 22 vs 28,4 ; irradiation totale : 143,2 vs 193,1 microGy ; nombre moyen de tentatives : 2,2 vs 3,2, durée moyenne : 2,77mn vs 3,43 mnIl s'agit à notre connaissance de la première tentative d'application chirurgicale de la réalité mixte en chirurgie de la main. Les résultats obtenus pour le vissage percutané du scaphoïde sont encourageants. L'amélioration de la plateforme de planification et l'utilisation d'un recalage automatique nous paraissent nécessaire avant l'utilisation en pratique clinique. L'utilisation de la réalité mixte trouve une première application en chirurgie de la main avec le vissage percutané du scaphoide

Lambeau libre composite ostéo-chondro-cutané de trochlée fémorale médiale dans les lésions cartilagineuses du scaphoïde et du lunatum : avantages d'une palette cutanée

Marion Aribert, Denis Corcella, Michael Bouyer

A medial femoral trochlea (MFT) flap is a chondrocorticoperiosteal flap. It is a new technique described for the reconstruction of cartilage lesions. There is few descriptions of the surgical technique for harvesting this flap in its chondro-cortical form with a skin paddle. We describe and report the early results of three cases of the composite medial femoral trochlea flap, with a skin paddle.Between May 2017 and August 2017 three males were treated by a free osteochondrocutaneous graft withdraw from the medial femoral trochlea. Two cases of proximal scaphoid nonunion and one case of Kienböck disease were treated in our department. The buried osteochondroperiosteal graft was monitored on immediate postoperative oversight thanks the skin paddle, every 2 h for 5 days according to our free flap protocol.In two cases, the cutaneous pallet allowed rescue of the osteochondral flap. After 10 weeks mean postoperative, a CT scan showed complete bone healing and pins were removed. After one year follow up, the three patients no longer had wrist pain, wrist mobility were good and patients had no discomfort in their knee. MFT flap vascularization come from the descending genicular artery (DGA) who divides into three branches: the cutaneous branch from the DGA (DGA-CB), the longitudinal periosteal branch, and the transversal periosteal branch. In about 90% of cases, a skin island flap, overlying the medial area of the knee, could be associated with the MFT flap, most often based on the DGA-CB.Associating a skin paddle is often easy and has numerous benefits such as flap monitoring, preventing vessel compression, and replacing damaged skin without high donor site morbidity. The MFT flap with a cutaneous skin paddle appears to be a safe and promising way of preventing carpal arthritis in the treatment of wrist bones nonunion or necrosis in the presence of cartilage destruction.

Le traitement des fractures du corps du scaphoïde carpien avec agrafe à mémoire de forme. Étude rétrospective d'une technique peu diffusée.

Lorenzo Rocchi, Gianfranco Merendi, Camillo Fulchignoni, Gianpiero Cazzato

Le traitement chirurgical des fractures du scaphoïde avec agrafe à mémoire de forme est peu diffusé, malgré les nombreux avantages de la technique. Les auteurs présentent une étude sur les fractures instables du corps (classées B1, B2, B5 selon Herbert), traitées avec des agrafes à mémoire de forme sur un vaste échantillon de patients, avec l'objectif de confirmer la fiabilité, la qualité de la réduction et de la fixation, les résultats fonctionnels, les temps de consolidation et les possibles complications.Les auteurs ont effectué une analyse rétrospective sur 131 patients avec fracture du scaphoïde avec un suivi minimum de 1 an. Dans le détail les auteurs ont réévalué : 93 cas de fracture primaire (patients opérés à moins de 30 jours du traumatisme) et 38 cas de retard de consolidation (opérés entre 2 et 6 mois du traumatisme). Les étapes chirurgicales sont détaillées. Les auteurs ont pris en considération les critères d'évaluation suivants : la consolidation osseuse, la douleur post chirurgicale, la plage de mouvement (ROM) du poignet, la force de préhension et le temps de retour au travail. De plus, une évaluation subjective, objective et radiologique a été obtenue en suivant les critères de Herbert et Fisher. La consolidation a été obtenue avec un délai maximal de 3 mois dans tous les cas de fracture primaire, et avec un délai maximal de 8 mois dans 36 des 38 cas de retard de consolidation. La douleur était absente dans 79% des cas, sans jamais être sévère ou insupportable quand elle était présente. Le ROM moyen du poignet obtenu est de 112°. La force de préhension était comparable à celle du membre supérieur contre latéral dans 75% des cas. Le temps moyen de retour au travail a été de 7,4 semaines. Il n'y a pas eu de cas d'algodystrophie ni de cal vicieux.Les résultats démontrent la fiabilité et la praticité du traitement avec agrafes à mémoire de forme. Cette technique chirurgicale a un taux de succès élevé dans le traitement des fractures primaires et dans les cas de retard de consolidation du corps du scaphoïde. Les auteurs pensent que les agrafes à mémoire de forme devraient être considérées comme une alternative valide aux vis à double pas dans le traitement des fractures du scaphoïde.

Facteurs influançant la consolidation dans 425 greffes pour pseudarthrose du scaphoide : comment choisir le bon greffon ?

Colin de Cheveigne

Quels facteurs déterminent la consolidation des pseudarthroses du scaphoïde ? Cette série homogène de greffes, vascularisées ou non, permet une analyse statistique des paramètres significatifs qui doivent orienter les choix techniques et la prise en charge. La série comporte 425 greffes réalisées (1991-2019) par le même opérateur sur 393 poignets chez 388 patients (5 bilatéraux, 32 reprises). Les patients ont été greffés en moyenne à l'âge de 28,4 ans, 59 mois après la fracture, 54 scaphoïdes ayant déjà été opérés ailleurs. La douleur moyenne pré-opératoire était de 4,4/10, la mobilité de 75%, la force de 65% de celles du côté controlatéral. Le tabagisme a été noté systématiquement. Topographiquement, on retrouvait la distribution habituelle des types de Schernberg. L'analyse des stades selon Alnot montrait un nombre élevé de stades 3 et 4. La vitalité du pôle proximal a été notée en fonction des radiographies et/ou du scanner et de l'IRM. Les 425 greffes, presque toutes antérieures, étaient iliaques 304 fois, radiales spongieuses 25 fois, radiales vascularisées 79 fois, fémorales vascularisées libres 17 fois. La fixation était assurée par une vis axiale en compression, avec parfois une fixation complémentaire. La vitalité osseuse per-opératoire était estimée ainsi que la position de la vis, et sa tenue au serrage. Les poignets ont été revus entre 3 mois et 28 ans après la greffe ou sa reprise. La consolidation a été obtenue dans 88% des gestes, mais finalement chez 92% des patients après une, parfois 2 reprises. Après consolidation, la douleur moyenne chutait à 1,2/10 et la force augmentait à 78%. La mobilité moyenne, de 77%, était significativement meilleure dans les greffes non vascularisées. La consolidation était confirmée radiographiquement avec scanner si nécessaire. La compliance post-opératoire a été mesurée subjectivement, mais de façon homogène. L'analyse statistique démontre une influence très significative, du tabagisme, de la solidité du montage et de la compliance sur la consolidation, de même que la vitalité appréciée en per-opératoire. Quand celle-ci est précaire, les greffons vascularisés permettent d'obtenir un plus fort taux de consolidation que les greffons conventionnels. Le choix entre greffe classique ou vascularisée, libre si nécessaire, doit pouvoir être fait en per-opératoire en sachant que les greffes vascularisées sont plus enraidissantes. Un montage solide, l'arrêt du tabac et la compliance du patient doivent être obtenus à tout prix.

Vissages percutanés pour les fractures du scaphoïde : à propos d'une série de 155 cas

Monika Tooulou, Konstantinos Drossos, Anne Lejeune, Nicolas Cuylits, Nader Chahidi

Le choix du traitement pour une fracture du scaphoïde dépend de son type et de sa localisation. Pour les fractures non déplacées, la prise en charge standard reste l'immobilisation prolongée. Cependant, l'approche percutanée tend à se généraliser. Nous rapportons notre expérience sur un échantillon de 155 patients consécutifs traités par vissage percutané (VP). Nous avons conduit une étude rétrospective sur le VP de fractures fraiches du scaphoïde peu déplacées. Les patients sont inclus de 2008 à 2017. 155 fractures ont été analysées. La moyenne de suivi est 9 mois. L'âge médian des patients est de 28 [22-41.3] ans. 85% des patients sont des hommes. 95% sont droitiers et 67% ont lésé leur main gauche. Peu de comorbidité ont été relevées, 1,4% de patients diabétiques et 15% de tabagiques. Le délai entre le traumatisme et la 1ère consultation est de 3 [1-12] jours et celui entre le traumatisme et la chirurgie de 10 [6-24] jours. La fracture de Schernberg type III est la plus fréquente (61,5%). En post-opératoire, 90% des patients ne présentaient plus de douleur. La flexion moyenne est de 60° et l'extension moyenne de 62°. La force de la main lésée par rapport à la main controlatérale saine est de 80 %. Les angles scapho-lunaire (53,8°) et radiolunaire (5,1°) en post-opératoire témoignent d'une restitution de l'anatomie normale. Les index radio-ulnaires sont négatif dans 24,2% des cas et neutre dans 62,1% des cas. Le taux de non consolidation est de 5%. La démographie de ce sous-groupe est similaire à celle de l'ensemble des patients hormis un nombre augmenté de fractures Schernberg type II. La médiane de reprise du travail est de 4 semaines.Cette étude permet d'approfondir nos connaissances sur la démographie des patients bénéficiant du VP pour fracture scaphoïdienne non déplacée et les résultats de cette technique. L'étude des patients évoluant vers une pseudarthrose suivant cette technique permettrait d'aider à l'élaboration de critères de sélection des patients pour le traitement orthopédique ou le VP. Cette étude est, à notre connaissance, la plus grande série de cas réalisée sur le VP pour les fractures du scaphoïde.En conclusion, il s'agit d'une grande cohorte de fractures peu déplacées traités par VP. Cette méthode s'avère être une option fiable avec un très faible taux de complications, qui permet une reprise du travail et des activités quotidiennes précoces.

Greffon vascularisé de Zaidemberg dans la prise en charge des pseudarthroses de scaphoïde. A propos de 8 cas.

Mathieu Girard, Pierre Mansat, Stéphanie Delclaux, Michel Rongières, Tristan Pollon, Marie Martel

Les pseudarthroses du scaphoïde dont le défaut de prise en charge conduit inéluctablement vers un collapsus arthrosique rapide du carpe sont de prise en charge complexes aux enjeux importants chez le patient jeune et actif. Bien que les greffons osseux vascularisés aient donné de bons résultats face au greffon iliaque leur utilisation reste débattue. L'objectif de notre étude était d'analyser les résultats de notre série de greffons vascularisés selon la technique de Zaidemberg et de la comparer aux données de la littérature.Nous avons réalisé une revue de tous les patients ayant bénéficié dans notre centre entre 2015 et 2018 d'une cure de pseudarthrose de scaphoïde par greffon osseux radial vascularisé par l'artère supra rétinaculaire intercompartimentale 1,2.Les patients bénéficiaient d'un suivi radio-clinique régulier. La confirmation formelle de consolidation lors du dernier contrôle radiologique était un scanner osseux pour tous les patients.: 8 patients ont pu être revu. L'âge moyen était de 26 ans. Il s'agissait d'une reprise de greffon iliaque (2 cas), d'un échec d'ostéosynthèse (1 cas), d'une condensation du pôle proximal (5 cas). La consolidation a été obtenue pour 100% des patients avec un délai moyen de 6 mois. Le Mayo Wrist score était globalement satisfaisant avec un résultat moyen de 73% (60-75%). 2 patients présentant une SNAC 1 en préopératoire ont développé une arthrose évolutive dans l'année qui a suivi la chirurgie.Nous ne réalisons pas de bilan IRM systématique afin d'évaluer la nécrose du pôle proximal. Les pseudarthroses anciennes du pôle proximal nécessitent à notre sens l'apport de greffons osseux vascularisés. Avec 5.9 mois en moyenne, la durée de consolidation était globalement plus longue chez nos patients ce qui n'enlève pas à notre sens le bénéfice de l'obtention d'une consolidation d'une pseudarthrose difficile chez tous nos patients. La progression arthrosique chez 2 de nos patients nous incite à ne plus utiliser le greffon de Zaidemberg au-delà du stade 2A de Alnot.L'utilisation du greffon vascularisé de Zaidemberg est à notre sens une alternative fiable des traitements des pseudarthroses de scaphoïde. Il est particulièrement indiqué en cas de pseudarthrose du pôle proximal ou de reprise chirurgicale. La présence d'une arthropathie stylo-scaphoidienne évolutive type SNAC est, pour nous, une contre-indication stricte.

Analyse biomécanique de la reconstruction du pole proximal du scaphoide par greffe d'hamatum

Marion Burnier, Joseph Gil, Bassem Elhassan, Sanjeev Kakar

Le but de cette étude était de déterminer l'effet biomécanique d'une reconstruction du pole proximal du scaphoide par greffe d'hamatum proximal. Huit poignets de cadavres fraîchement congelés ont été testés radiocarpien et médio-carpien à l'état intact, après fracture du pôle proximal du scaphoïde et après reconstruction du proximal avec une greffe de l'hamatum proximal. Un stimulateur de poignet a été utilisé pour appliquer une tension cyclique sur le fléchisseur ulnaire du carpe, le fléchisseur carpe radial, l'extenseur du carpe ulnaire, le court et long extenseur du carpe radial. Le mouvement cinématique a été capturé à l'aide de capteurs tridimensionnels de suivi du mouvement Moiré Phase Tracking afin d'évaluer les angles radiolunaire, radio-scaphoidien scapho-lunaire et capito-lunaire pour chaque condition.Au cours de la flexion-extension du poignet, la reconstruction par greffe d'hamatum proximal a permis de corriger de manière significative la déviation radio-ulnaire du couple scapho-lunaire(p <0,05). Au cours de la déviation radio-ulnaire du poignet, la reconstruction par greffe d'hamatum a significativement mieux corrigé la flexion-extension et la déviation radio-ulnaire du couple scapho-lunaire (p <0,05). Le but de cette étude était de déterminer si la reconstruction du pôle proximal du scaphoïde par une greffe d'hamatum proximal restaurait la cinématique carpienne native. Notre hypothèse était que la reconstruction du pôle proximal du scaphoïde avec une greffe d'hamate proximal rétablirait la cinématique carpienne native. Nous avons démontré que l'état de fracture entraînait un changement statistiquement significatif de la cinématique scapholunate sur tout le mouvement de déviation radial-ulnaire du poignet par rapport à l'état intact. Reconstruction of the proximal pole of the scaphoid with the proximal hamate effectively restored carpal kinematics to the intact state. La greffe proximale d'hamatum pour reconstruire le pole proximal du scaphoide a permis une correction satisfaisante de la cinématique du couple scapho-lunaire à la fois en flexion-extension du poignet et en déviation radio-ulnaire.

Revue d'une série de pseudarthroses de scaphoide par voie radiale

Justine Goursat, Philippe Bellemère

La voie d'abord radiale au poignet est une voie possible pour la réalisation des greffes de pseudarthrose de scaphoide et styloidectomie. Le but de cette étude est de rapporter les résultats de cette voie d'abord précédemment étudiée dans les cures de pseudarthroses de scaphoide. La voie radiale est simple et peu invasive. Elle permet une bonne exposition de la styloide radiale, de l'interligne radio-scaphoidien et du pôle proximal du scaphoide en plus de préserver les ligaments antérieurs et postérieurs du poignet. 56 patients ont été opérés d'une pseudarthrose de scaphoïde par voie radiale. Cette série rétrospective, monocentrique pluri opérateur inclut 13 patients avec un recul moyen de 23 mois. La greffe utilisée était d'origine radiale ou iliaque. Un geste de styloidectomie radiale pouvait être associée. L'analyse des résultats a porté sur la douleur (EVA), la mobilité, la force de serrage (Jamar, pinch), la fonction (PWRE, Quick-Dash et mayo Wrist score), le suivi radiologique et les complications éventuelles.Sur la douleur, on retrouve une amélioration post-opératoire avec une EVA moyenne à 2,1 (0-7) dont 8 patients avec une EVA inférieure ou égale à 2 au dernier recul. Sur le plan de la mobilité, on note une raideur post opératoire avec une perte de l'arc de mobilité dans le secteur de la flexion/extension. Sur le plan de la force, on note une perte de force. La moyenne du grip est de 24,5kg (5-62) du coté opéré contre une moyenne a 34,1kg du coté controlatéral. La moyenne du pinch est de 15,75kg du coté opéré contre 20,08kg de l'autre. La moyenne post opératoire du QuickDash est de 12,6 (0-72). La moyenne post opératoire du PWRE pour la composante douleur est de 18 (8-44) et de 13,41 (4-81) pour la fonction. Sur le plan radiographique, au dernier recul seul un patient n'est pas consolidé avec une évolution arthrosique du poignet. On peut noter une série trop faible pour permettre des résultats significatifs.La chirurgie des pseudarthroses de scaphoïde par voie radiale est une solution, peu invasive et simple, elle permet une bonne exposition avec un geste possible de styloidectomie radiale associée avec de bons résultats sur la consolidation osseuse.

Modérateurs: Sybille FACCA, André Gay

Fractures de Capitatum, aspects lésionnels. A propos de 23 cas.

Aurore Blancheton, Guillaume Bacle, Philippe Clément, Stéphane Perlinski, Jacky Laulan

Les fractures de capitatum sont des lésions intra-carpiennes rares et peu étudiées. Pourtant un retard diagnostic sera aussi lourd de conséquences que pour une fracture de scaphoïde. Notre hypothèse était que la localisation de la fracture était liée au mécanisme lésionnel et aux éventuelles lésions associées. Etude rétrospective sur dossier de 23 cas consécutifs de fractures ou de pseudarthroses du capitatum, associées ou non à des lésions ostéo-ligamentaires, inclus de 1992 à 2019. Il y avait 21 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 31 ans (14 à 58 ans). Ont été précisés : la localisation de la fracture, la présence de lésions associées, ligamentaires et/ou osseuses ; le délai et le type de prise en charge : l'évolution et le résultat fonctionnel au dernier recul.Le recul moyen était de 11 mois. 15 cas avaient été diagnostiqués d'emblée. La fracture touchait 8 fois la tête ou le col, 8 fois le corps et 7 fois la base du capitatum. Les fractures du 1/3 proximal étaient associées à une fracture du scaphoïde et/ou des lésions ligamentaires triquétro-lunaires et scapho-lunaires ; elles résultaient d'une torsion intra-carpienne dans 7 cas sur 8. Celles du 1/3 moyen étaient : isolées dans 4 cas et résultaient d'un choc direct ; ou associées à des fractures carpo-métacarpiennes par mécanisme indirect d'impaction sur poignet fléchi dans 4 cas. Celles du 1/3 distal étaient associées à des fractures-luxations carpo-métacarpiennes à la suite d'un choc indirect par impaction dans 6 cas sur 7.Le mécanisme le plus décrit dans la littérature est la fracture-luxation péri-lunaire du carpe, le syndrome de Fenton résultant d'un mécanisme indirect par torsion intra-carpienne. Peu de cas ont été décrits sur les deux autres entités lésionnelles retrouvées dans notre étude. Les fractures isolées du 1/3 moyen sont rares et dues à des chocs dorsaux directs. Le choc par impaction est le plus fréquent dans notre série, et touche surtout la base du capitatum avec des lésions ostéo-ligamentaires carpo-métacarpiennes associées.Ces trois entités lésionnelles sont corrélées à trois mécanismes définis, permettant une optimisation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des fractures de capitatum et de leurs éventuelles lésions associées.

Luxations et fractures luxations périlunaires du carpe : évaluation et facteurs pronostiques à long terme

Charline Garcon, Michel Chammas, Bertrand Coulet, Cyril Lazerges

Les luxations et fractures luxations périlunaires du carpe sont des traumatismes graves avec des séquelles fonctionnelles fréquentes et sévères. Le but de cette étude était d'évaluer le devenir radio-clinique à long terme de ces patients et de mettre en évidence les facteurs pronostiques.Il s'agissait d'une étude rétrospective incluant 32 patients pris en charge au sein de notre centre hospitalier entre 1994 et 2017 pour une luxation (7) ou fracture luxation (25) périlunaire du carpe. Les critères d'évaluation étaient les scores de Mayo, PRWE et QuickDASH, les mobilités articulaires et la force. L'évaluation radiologique au dernier recul recherchait des signes d'arthrose et d'instabilité du carpe comprenant la mesure des angles radio et scapho-lunaire, la hauteur et la translation ulnaire du carpe.Le recul moyen était de 9,9 ans. Le score Mayo moyen était de 65/100. L'arc moyen en flexion-extension était de 86° (66% côté controlatéral) et la force de serrage moyenne de 35kg (71% côté controlatéral). Soixante-dix-neuf pourcents des patients présentaient des signes d'arthrose au dernier recul. Trois patients ont fait l'objet d'un traitement palliatif. Cinq cas d'instabilité du carpe résiduelle étaient observés. Quatre-vingt-onze pourcents des patients ont repris une activité professionnelle.L'existence d'une souffrance nerveuse aigüe dans le territoire du nerf médian avec ouverture du canal carpien ainsi que l'importance du déplacement du lunatum étaient des facteurs pronostiques fonctionnels à long terme (p<0,05). Un âge élevé au moment du traumatisme ainsi qu'au dernier recul constituait un facteur prédictif d'arthrose. Aucune influence des lésions chondrales de passage ainsi que de la perte de réduction dans le temps sur la survenue d'arthrose à long terme n'a été mise en évidence. L'ouverture du canal carpien ne doit pas être systématique, même en présence de signes de souffrance du nerf médian. L'importance du déplacement du lunatum et un âge élevé au moment du traumatisme sont des facteurs pronostiques du résultat fonctionnel et de la survenue d'arthrose.

Modélisation et planification préopératoire assistée par ordinateur de l'ostéotomie correctrice des cals vicieux du radius distal extra-articulaire : technique chirurgicale et résultats d'une série de 14 patients

Lionel Athlani, Audrey Chenel, Romain Detammaecker, Valentin Calafat, Juliette Lombard, Gilles Dautel

Les ostéotomies correctrices des cal vicieux du radius distal consistent à restituer l'anatomie de l'épiphyse distale et la congruence de l'articulation radioulnaire distale. Le positionnement du trait d'ostéotomie et la réalisation d'un greffon osseux appropriée sont deux éléments délicats. Afin de faciliter et d'obtenir plus de précision, nous proposons une approche consistant en une modélisation et une planification assistée par ordinateur ainsi qu'une réalisation utilisant des guides imprimés en 3D. En préopératoire, des scanners des poignets pathologique et sain sont réalisés. Sur les images 3D issues de cette imagerie, les paramètres suivants sont calculés : Inclinaison Radiale, Pente Radiale, Variance Ulnaire ainsi que Déformation Rotationnelle Axiale. La comparaison de ces mesures et la superposition des images permettront d'obtenir la meilleure correction. À l'aide d'un logiciel et d'une imprimante 3D, le laboratoire Newclip Technics fournira un guide d'ostéotomie spécifique, un modèle de greffon osseux parfait et une plaque verrouillée anatomique.La voie d'abord est antérieure avec exposition de l'épiphyse distale. Le guide d'ostéotomie est positionné puis stabilisé par des broches. Une d'entre elles vient se placer à l'aplomb du futur trait d'ostéotomie. Un contrôle scopique est pratiqué afin de confirmer la bonne position de l'ostéotomie. Cette dernière est réalisée à la scie oscillante. En utilisant le même guide, les trous des futures vis de la plaque sont réalisés. Le guide est retiré. La deuxième étape consiste en la réalisation d'un greffon osseux similaire au modèle. Puis, distraction du foyer d'ostéotomie et mise en place du greffon. La troisième étape est l'ostéosynthèse avec la plaque anatomique. Les vis sont positionnées au niveau des pré-trous. Le contrôle scopique final permet de confirmer la bonne correction du cal vicieux avec la congruence de l'articulation radioulnaire distale. Une immobilisation le temps de la consolidation est effectuée.Nous rapportons les résultats de nos 14 premiers cas. Nous avons noté une amélioration significative de la douleur et des mobilités, une restauration de la pronosupination et une consolidation systématique avec stabilité de la correction. Un scanner de contrôle a été réalisé à 6 mois et les images ont pu être modélisées afin de les superposer au modèle préopératoire planifié et vérifier la bonne correspondance systématique.Cette technique nous a permis de mieux appréhender la déformation dans les trois plans de l'espace et d'apporter un gain de précision pour sa correction.

Utilisation systématique de vis courtes épiphysaires versus vis longues pour la prévention des lésions tendineuses et la stabilité dans le traitement des fractures du radius distal par plaque antérieure verrouillée. Une étude prospective.

Mickael Artuso, Olivier Herisson, Alain Sautet, Marc Soubeyrand

L'utilisation de plaque antérieure verrouillé dans l'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité distale du radius (EDR) avec vis verrouillées épiphysaires monocorticales longues est communément admise, mais elle présente un risque de lésions des tendons extenseurs par d'éventuelles vis saillantes de la corticale postérieure du radius. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité de vis verrouillées épiphysaires courtes, de longueur unique, dans la prévention de la pénétration de la corticale dorsale. L'objectif secondaire est de déterminer si cette stratégie à un impact sur la stabilité comparée à l'utilisation de vis épiphysaires mono-corticales longues Une étude prospective, monocentrique, non randomisée a été menée chez des patients opérés pour une fracture d'EDR par plaque antérieure verrouillée.Les patients du groupe A étaient opérés avec des vis verrouillées épiphysaires courtes (16mm et 18mm respectivement chez les femmes et les hommes), les patients du groupe B étaient opérés avec des vis verrouillées monocorticales distales longues (100% de l'épaisseur du radius distal). Une échographie était réalisée par un radiologue à 3 mois pour rechercher le nombre et la longueur des vis proéminentes de la corticale dorsale du radius. Des radiographies étaient pratiquées à 6 semaines pour évaluer la stabilité selon les variations de l'antéversion radiale, la pente radiale et l'index radio-ulnaire.Chaque groupe était composé de 35 patients. Dans le groupe A, Il y avait 0% de vis dépassant en dorsal de plus de 1mm contre 7% dans le groupe B (p< 0,05). Il n'y avait pas de différence significative concernant la stabilité au niveau de la variation moyenne d'antéversion palmaire (0,3° vs 0,2 ; Non significatif NS), de pente radiale (0,5° vs 0,3° ; NS), de l'index radio-ulnaire (0,2mm vs 0,1mm ; NS). À stabilité égale dans les plaques antérieures verrouillées pour les fractures d'EDR, les vis épiphysaires courtes devraient être préférées aux vis longues dans un soucis de prévention des lésions tendineuses. Basée sur 75% de l'épaisseur moyenne de l'EDR, une longueur unique de vis pour chaque sexe (16mm et 18mm respectivement chez les femmes et les hommes) semble être une solution à la fois simple à mettre en œuvre et efficace en termes de résultats.

Résultats à court et moyen terme des hémiarthroplasties du radius distal dans la prise en charge des fractures du sujet agé

Florence Dauzere, Cindy Bouvet, Ergys Gjika, Jean-Yves Beaulieu

L'hémi-arthroplastie du radius distal est une alternative chirurgicale encore peu répandue dans le cadre de la prise en charge des fractures comminutive du radius distal du sujet agé. Dans ce contexte, l'ostéosynthèse est à risque de complications et de déplacement secondaire notamment de par la mauvaise qualité osseuse. Le but de cette étude était de rapporter les résultats à court et moyen terme des hémi-arthroplasties du radius distal dans le traitement des fractures type C3 selon l'AO du sujet agé.De juillet 2016 à novembre 2018, 12 patients âgés en moyenne de 79 ans (68-89) ont bénéficié de la mise en place d'une hémiarthroplastie radiale cimentée. Tous les patients ont été évalués sur le plan clinique, fonctionnel et radiographique. Les complications per et post-opératoires ont été recherchées.Dans 11 cas, il s'agissait de la prothèse REMOTION (SBI) et dans un cas de la prothèse SOPHIATM (Biotech). Une résection de la tête ulnaire de type DARRACH a été réalisée conjointement chez 9 patients.Le recul moyen était de 8 mois (3-24).Les mobilités moyennes étaient de 33° (20-60) en flexion et 48° (30-70) en extension. L'arc de mobilité en prono-supination était en moyenne de 160° (140-180). La force de serrage moyenne était de 11 kgf (5-20) au Jamar. 8 patients étaient strictement indolores au dernier recul. 3 reprises chirurgicales ont eu lieu durant le suivi. Un cas d'infection précoce (2 semaines) a nécessité un lavage avec conservation de l'implant et antibiothérapie durant 3 mois. Un patient a été repris pour une arthropathie radio-ulnaire distale avec réalisation d'un DARRACH. Enfin, une instabilité radio-carpienne est survenue à 6 semaines post-opératoire avec luxation radio-carpienne antérieure pour laquelle une reprise chirurgicale a été réalisée. Les radiographies au dernier recul n'ont pas mis en évidence de descellement de l'implant ni de translation ulnaire du carpe.L'hémi arthroplastie du radius distal permet de restaurer rapidement une mobilité et une autonomie satisfaisante chez les sujets âgés. Malgré un taux de reprise à 25%, cette option thérapeutique nous parait préférable à une ostéosynthèse chez les sujets âgés, autonomes, présentant des fractures type C3 selon l'AO du radius distal. Un suivi à long terme voire une étude comparative apparaît indispensable afin de pouvoir valider de façon consensuelle cette prise en charge.

Evaluation radio-clinique comparative des fractures du radius distal ostéosynthésées par plaque verrouillée antérieure sous WALANT

Ruben Dukan, Elie Krief, Remy Nizard

La technique d'anesthésie par WALANT(wide awake local anesthesia no tourniquet) est déjà utilisée pour de nombreux gestes en chirurgie de la main. L'ostéosynthèse sous WALANT des fractures du radius distal est un challenge récent. Cette procédure permet de tester la stabilité du montage sous mobilisation active en per-opératoire. Nous avons évalué la faisabilité et les résultats cliniques de cette technique.Trente patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse du radius distale par plaque verrouillée antérieure ont été inclus prospectivement. Les critères d'éligibilité étaient: âge entre 18 et 65 ans, pas d'anticoagulants et fracture fermée du radius distal. 2 groupes comparables (Groupe A: WALANT n=10; Groupe B: Anesthésie loco-régionale n=20) ont été formés. En post-opératoire, les patients ont été évaluées cliniquement (EVA; mobilités; QuickDash ; reprise du travail) et radiologiquement à 6 semaines et 3 mois.L'âge moyen était de 54,5ans (+/-6.5). 23 patients avaient une profession manuelle. Les fractures étaient toutes à déplacement postérieur avec un refend articulaire dans 9 cas du groupe A vs 14 du groupe B. L'EVA moyen durant le geste anesthésique était similaire dans les deux groupes(0,2(+/-0,1) vs 0,3(+/-0,1),p=0,32). Un pic de douleur (EVA=2) a été observé chez 3 patients dans le groupe A lors de manœuvres de reduction peropératoire. L'EVA était à 0 dans les deux groupes durant le geste chirurgical sans nécessite d'adjonction d'antidouleur. Le temps chirurgical était similaire entre les deux groupes (38,5 vs 32,7min,p=0,12). En post-opératoire, les patients du groupe WALANT n'étaient pas immobilisés et l'auto-rééducation etait debutée. Les patients du groupe ALR étaient immobilisés dans une attelle antérieure et l'auto-rééducation était débutée à 3 semaines. L'amélioration des mobilites était significativement plus importante dans le groupe A à 6sem et 3 mois et l'EVA similaire dans les deux groupes. Le score QuickDash était significativement plus faible dans le groupe WALANT aux deux évaluations. La reprise du travail était significativement plus précoce dans le groupe A (7,8j vs 34,6jours, p=8E-5). Le suivi radiologique était sans anomalie.L'ostéosynthèse du radius distale peut être réaliser en sécurité sous WALANT. Cette procédure des résultats cliniques satisfaisants plus précoce que par ALR. Elle constitue une alternative majeure pour cette population active jeune.

Evaluation du taux de déplacement secondaire après Fractures du Radius Distal ostéosynthésées par Brochage Mixte Multiple

Lucas Audiffret, Laëla El Amiri, Jacques Donatien, Lucian Stratan, Olivier Delattre

Le traitement chirurgical des fractures du radius distal avec bascule postérieure repose majoritairement sur deux techniques : le brochage percutané et l'ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée. Le choix entre ces deux techniques reste variable en fonction des équipes. Cependant le traitement par brochage est de moins en moins utilisé au profit du traitement par plaque. Une réserve existe concernant le risque de déplacement secondaire du traitement par brochage. Le but de ce travail était d'estimer le taux de déplacement secondaire à 6 semaines des fractures du radius distal classées Milliez 1 et 2 et traitées par Brochage Mixte Multiple. Entre janvier 2017 et mai 2019, 71 cas de fractures du radius distal traitées par Brochage Mixte Multiple (18 hommes et 53 femmes) avec une moyenne d'âge de 58 ans (22 ans minimum et 99 ans maximum) ont été étudiés. Tous présentaient une fracture du radius distal avec déplacement postérieur, classée Milliez 1 ou 2, c'est-à-dire avec persistance d'une charnière corticale ou d'un accrochage fragmentaire et sans comminution antérieure.Un observateur indépendant était chargé d'analyser les radiographies post-opératoires de J1 et J45 afin d'estimer le taux de déplacement secondaire. Les mesures radiologiques retenues étaient : la variance ulnaire et l'inclinaison de la glène radiale dans le plan frontal et sagittal (tilt). Le déplacement secondaire à J45 était défini par une variance ulnaire supérieure à 4 mm chez les plus de 65 ans ou supérieure à 3 mm chez les moins de 65 ans, une inclinaison de la glène radiale supérieure à 30° et un tilt supérieur à 20° chez les moins de 65 ans ou 30° après 65 ans ou inférieur à 0°. Sur 9 cas de déplacements secondaires : 6 portaient uniquement sur la variance ulnaire, 2 sur le tilt (1 bascule antérieure et 1 bascule postérieure) et 1 à la fois sur la variance ulnaire et le tilt. Ce qui équivaut à un taux de déplacement secondaire de 12,7%.Le retentissement clinique des déplacements doit être pris en compte dans les indications ultérieures de cette technique.Ces résultats montrent que le traitement par Brochage Mixte Multiple, dans les fractures du radius distal Milliez 1 et 2, présente un taux de déplacement secondaire de 12,7%.

Ostéotomie correctrice des cals vicieux du radius distal par guides de coupe spécifiques, une étude rétrospective sur 9 patients.

Sébastien Viaud, André Gay, Charlotte Jaloux, Caroline Curvale, Alice Mayoly, Najib Kachouh, Regis Legré

Les cals vicieux du radius distal représentent la complication la plus fréquente des fractures de l'extrémité inférieure du radius, leur fréquence étant estimée à près de 25% en cas de traitement orthopédique et plus de 10% pour les prises en charge chirurgicales. Ils s'accompagnent de limitation des mobilités, de douleurs et de perte de force. Leur correction apparait donc comme un enjeu majeur et à ce titre, l'ostéotomie correctrice représente le traitement de choix. Cependant, malgré le recours systématique à la planification 3D, la transposition des corrections planifiées à la chirurgie reste approximative et de réalisation complexe. L'utilisation de guides de coupe sur mesure semble particulièrement intéressante dans cette indication.Une étude rétrospective portant sur 9 cas d'ostéotomie pour cal vicieux extra-articulaire du radius distal (âge moyen de 42,5ans), effectuée après planification virtuelle et confection de guides sur mesure, a été réalisée. Les patients ont bénéficié d'une évaluation scannographique pré-opératoire. L'index radio-ulnaire, la pente radiale et l'inclinaison radiale ont été mesurés. De même les douleurs (EVA), les mobilités et la fonction globale de la main (QuickDASH) ont été recueillies. Un scanner post opératoire a été systématiquement réalisé et les mesures post opératoires, comparées à celles planifiées. L'évaluation clinique post-opératoire était faite avec un recul moyen de 11 mois.Le délai moyen de consolidation était de 2,1 mois. L'EVA a été améliorée pour tous les patients, évaluée à 6,2 en pré-opératoire et 0,4 en post-opératoire, de même que le score QuickDASH, évalué à 75,3 en pré-opératoire et 21,9 en post opératoire. Les mobilités en flexion, extension, pronation et supination ont été améliorées respectivement de 42,2%, 49,3%, 45,8% et 50%. Les corrections obtenues en post opératoire correspondaient aux paramètres planifiés avec un écart moyen de 0,43 mm (-0.8 - +1.1) pour l'index radio-ulnaire inférieur, de 2,19° (-2.8 - +2.6) pour l'inclinaison radiale et de 3,13° (-5.4 - +6.3) pour la pente radiale. Un seul cas de pseudarthrose est à noter. Les ostéotomies de correction de cal vicieux du radius distal par guide de coupe sur mesure permettent de diminuer l'approximation inhérente à celles réalisées à main levée.

Modérateurs: Emmanuel Masmejean, Lucile Vaiss

Compression du nerf médian au coude par le lacertus fibrosus, à propos de 34 cas

Abdelkrim Hamouya, Gero Meyer Zu Reckendorf, Jean-Luc Roux

La compression du nerf médian au coude est réputée comme étant rare et de diagnostic difficile. La compression par le lacertus fibrosus est caractérisée par une expression clinique principalement motrice. Nous rapportons les résultats de notre expérience dans le diagnostic et le traitement de cette pathologie.32 patients (21 femmes, 11 hommes), d'un âge moyen de 43.5 ans (24-59), ont été pris en charge pour un syndrome de compression du nerf médian au coude. 34 nerfs (22 à droite, 12 à gauche) ont bénéficié d'une neurolyse. Le diagnostic a été posé devant la présence de la triade clinique : 1) douleur au coude (30 cas) 2) faiblesse musculaire (tous les patients) : Flexor Pollicis Longus FPL, Flexor Digitis Profundus du 2ème doigt FDP II, Flexor Carpi Radialis FCR 3) scratch collapse test (SCT) au coude positif (31 cas). L'électromyogramme (EMG) a mis en évidence une compression du nerf médian au coude que dans un seul cas.La neurolyse du nerf médian a été réalisée sous WALANT surgery dans 13 cas et sous bloc axillaire dans 19 cas. Elle consistait en une section isolée du lacertus fibrosus par voie mini-invasive antérieure transversale au coude. Dans 19 cas une neurolyse du nerf médian au canal carpien sous endoscopie a été réalisée. Un testing musculaire était réalisé en peropératoire ou le lendemain de l'intervention. Tous les patients ont récupéré de la force musculaire au niveau de la pince pouce-index. Cette récupération était immédiate chez les patients opérés sous WALANT surgery. Nous déplorons une seule complication post-opératoire, à type d'hyperesthésie de la face antéromédiale de l'avant-bras, chez une patiente suivie pour fibromyalgie.La compression du nerf médian au coude est une pathologie souvent méconnue. Une perte de la force musculaire dans le territoire du nerf médian doit faire évoquer le diagnostic. L'examen clinique doit rechercher la triade : douleur au coude, diminution de la force musculaire et un SCT positif. L'EMG permet surtout le diagnostic d'un syndrome du canal carpien associé. Le double crush syndrome n'est pas rare. La position anatomique des fibres nerveuses motrices dans le nerf médian lors de son passage sous le lacertus fibrosus expliquerait la symptomatologie. La section isolée du lacertus fibrosus permet de récupérer une force musculaire immédiate. La WALANT surgery permet la réalisation d'un testing musculaire en per-opératoire en plus des suites simples.

Transposition sous musculaire du nerf ulnaire au coude comme traitement des échecs de neurolyse primaire : à propos d'une série de 29 transpositions chez 28 patients.

Oleg Tuni, Tatiana Danalachi-Tuni, Catherine Litscher-Rapp, Hichem Bouyoucef, Etienne Rapp

Bien que la compression du nerf ulnaire au coude soit connue depuis 1878, sa physiopathologie et son traitement, en particularité chirurgical, restent sujets à controverse. Concernant les échecs de la neurolyse primaire, la littérature est quasi muette. Le seul article concernant précisément ce problème que nous avons retrouvé est celui de Haloua qui rapporte une série de 6 patients traités par le lambeau de Lamberty et Cormack.Nous rapportons une série rétrospective mono-opérateur de 28patients opérés d'une transposition sous musculaire du nerf ulnaire au coude à la suite d'un échec de neurolyse primaire. Il s'agissait de 9hommes et 19femmes (une patiente a été opérée des deux côtés), d'âge moyen de 45 ans. Le délai entre la chirurgie primaire et celle de reprise allait de 4 mois à 25 ans. La chirurgie primaire avait consisté en une neurolyse simple dans 17cas, une neurolyse avec transposition sous cutanée dans 8cas, une neurolyse avec épitrochléotomie dans 4cas. 6patients avaient opérés par le même chirurgien en primaire. 5patients avaient été opérés plus d'une fois avant la chirurgie secondaire (de 2 à 3 fois).L'intervention chirurgicale consistait en une transposition sous musculaire du nerf ulnaire selon Dellon avec section « en escalier » du tendon commun des muscles épicondyliens. L'intervention était réalisée sous anesthésie régionale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire et était suivie d'une immobilisation par orthèse prenant le coude en flexion à 90° pour une durée de 3 semaines. L'auto-mobilisation du coude était autorisée dès le premier pansement.Le recul moyen était de 15mois. Tous les patients ont été améliorés après l'intervention à l'exception d'un seul qui se plaignait de douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf ulnaire apparues dans les suites de la deuxième intervention (échec d'une neurolyse avec épitrochléotomie réalisée par le même opérateur : disparition des symptômes neurologiques mais persistance de douleurs invalidantes de la face interne du coude). La mobilité du coude était complète chez tous les patients, à l'exception de ceux qui présentait une limitation de celle-ci en pré-opératoire.La transposition sous musculaire de nerf ulnaire au coude semble donc être une solution fiable dans les échecs de neurolyse primaire. Il s'agit d'une technique exigeante qui peut paraitre délabrante mais qui semble n'avoir, au vu de cette série, qu'un inconvénient majeur : celui de la taille de la cicatrice.

Le syndrome de compression de la branche motrice du nerf ulnaire par kyste ganglionnaire à la main. Etude retrospéctive de 9 cas.

Lorenzo Rocchi, Michela Saracco, Gianfranco Merendi, Rocco Panzera, Camillo Fulchignoni, Antonio Pagliei

Les syndromes de compression du nerf ulnaire sont parmi les plus fréquents, après le syndrome du canal carpien. Le nerf ulnaire peut être comprimé à différents niveaux de son trajet donnant des signes et symptômes différents, et les causes peuvent être très variées. Les auteurs se sont intéressés aux neuropathies exclusivement de type moteur du nerf ulnaire, donc liées à une compression du rameau moteur distal au canal de Guyon ; en particulier les auteurs ont analysé les cas de patients dont la compression est due à des kystes articulaires triquetro-hamatiens ou triquetro-capitals.Les auteurs ont analysé rétrospectivement tous les patients présentant une faiblesse progressive ou une paralysie d'au moins un des muscles hypothénars, de l'adductor pollicis ou du flexor pollicis brevis, l'atrophie du premier interosseux en absence de symptômes sensitifs, avec la présence d'un kyste articulaire carpien à l'IRM ou à l'échographie. Les patients ont été soumis aux tests de Froment, de Wartenberg, de Jeanne et de Masse, et à la version italienne du « Patient rated wrist/hand evaluation » (PRWHE) avant l'intervention chirurgicale et pendant les visites de contrôle à 15 jours, à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois et à 1 an.Les résultats obtenus sont très variables et dépendent de l'âge des patients, de l'état de santé général mais surtout du temps écoulé entre l'apparition des premiers symptômes et un correct diagnostique, et donc l'intervention chirurgicale.Dans la littérature, très peu de cas de compression par un kyste de la branche motrice du nerf ulnaire sont décrits, ce qui en fait un syndrome peu connu et qui en conséquence est souvent diagnostiqué en retard. Afin d'accélérer le diagnostic, le traitement, et donc d'obtenir des meilleurs résultats les auteurs soutiennent que les médecins généralistes et spécialistes devraient connaître cette cause de compression du nerf ulnaire distale au canal de Guyon.

Le lambeau synovial pour la prise en charge des récidives vraies de canal carpien, revue de 17 cas

Camille Poujardieu, Audrey Michot, Marie-Laure Abi-Chahla, Philippe Pelissier

Le syndrome du canal carpien est la pathologie la plus fréquente prise en charge en chirurgie de la main. Bien que les récidives soient rares elles peuvent être problématiques pour le patient et le chirurgien.Nous nous sommes intéressés aux résultats des reprises chirurgicales de syndrome du canal carpien combiné à la réalisation d'un lambeau pédiculé, à pédicule anatomique individualisé, et plus particulièrement le lambeau synovial. Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée au CHU de Pellegrin à Bordeaux dans deux services distincts, le service de chirurgie orthopédique et le service de chirurgie plastique. Les patients étaient recrutés sur une période de 10 ans entre 2006 et 2016. Au total nous avons retrouvé 19 cas de vraies récidives de canal carpien opérées avec réalisation d'un lambeau synovial. Il s'agissait de 17 patients dont deux présentaient une atteinte bilatérale. Les caractéristiques de ces patients, l'aspect peropératoire du nerf et l'évolution clinique postopératoire en termes de reprise du travail et des activités sont présentés dans notre étude. 11/17 patients (64,7%) avaient pu reprendre leur activité professionnelle. 9/17 patients avaient noté une amélioration et 5/17 se sentaient guéris. Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature avec plus de 80% de satisfaction. En comparaison avec les autres lambeaux, le lambeau synovial apparaît à la fois facile sur le plan technique donc reproductible. Il est à la fois fin, facilement conformable, avec une vascularisation fiable et non délabrant. Cet artifice technique pourrait s'envisager de façon systématique dans certaines populations à risque.

Pratique française de libération du nerf médian au canal carpien : un questionnaire adressé aux chirurgiens membres de la Société Française de Chirurgie de la Main (SFCM/GEM)

Jean-Edern Ollivier, Jérôme Garret

La libération du nerf médian au canal carpien est riche de différentes techniques opératoires : la libération à ciel ouvert, celle sous contrôle endoscopique et enfin, plus récemment, celle sous contrôle échographique. De la même façon il existe plusieurs techniques d'anesthésie : générale, locorégionale ou locale. Enfin l'acte chirurgicale peut se réaliser au bloc opératoire, cependant certains chirurgiens ont déplacé cette activité dans des salles de consultation dédiées. En dehors des étiologies imposant certaines techniques, le choix de la technique opératoire, du type d'anesthésie et du lieu d'exercice est guidée par la pratique du chirurgien. Cette pratique a été évaluée auprès des membres de la société américaine des chirurgiens de la main (American Society of Surgeons of the Hand - ASSH) en 2015 via un questionnaire en ligne. Il dévoila que la majorité des chirurgiens pratiquait ce geste au bloc opératoire, à ciel ouvert et utilisait une sédation intraveineuse couplée à une anesthésie locale. En 2018 le Canada fit une étude similaire auprès des membres de la société canadienne de chirurgie plastique (Canadian Society of Plastic Surgery - CSPS), retrouvant un acte réalisé dans la grande majorité des cas dans une salle dédiée aux actes sous anesthésie locale, à ciel ouvert et sous anesthésie locale pure. L'objectif de cette étude était, à la fois, d'établir l'état de lieux des pratiques des chirurgiens de la main français membres de la Société Française de Chirurgie de la Main (SFCM/GEM) et à la fois d'évaluer la potentielle évolution de leur pratique.Un lien vers un questionnaire de 14 questions obligatoires et 12 questions facultatives a été adressé par courrier électronique à l'ensemble des chirurgiens membres de la SFCM. La première partie du questionnaire visait à préciser la tranche d'âge du chirurgien, son secteur d'installation ainsi que son type d'activité opératoire. La seconde partie évaluait sa pratique habituelle concernant la libération du nerf médian au canal carpien. Enfin la dernière partie abordait l'utilisation de l'échographie de diagnostic puis dans le cadre de l'écho-chirurgie. Le recueil de données était anonyme.Le questionnaire est actuellement en cours de soumission.Les résultats nous permettront à la fois de comparer notre pratique actuelle avec les chirurgiens d'Amérique du nord mais aussi d'entrevoir l'évolution de cette pratique.Cette étude permettra d'enrichir les données internationales concernant cette chirurgie très fréquente.

Résultats fonctionnels et qualité de vie après révision décompression du canal carpien

Paul Stirling, Thomas Yeoman, Duckworth Andrew, Nicholas Clement, Paul Jenkins, Jane Mceachan

This study describes functional outcomes, patient satisfaction, and health-related quality of life (HRQoL) following open revision carpal tunnel decompression (CTD) for recurrent carpal tunnel syndrome (CTS). Postoperative results were available for 16 hands in 15 patients (100% at mean follow-up at 19.9 months).This was a prospective study at a single-centre serving a population of 360,000. QuickDASH, patient satisfaction, and EQ-5D-5L questionnaires were collected pre and post-operatively for patients undergoing revision CTD over a five-year period (2013-2018). The incidence of revision CTD was 0.9 per 100,000 patients per year. 15 patients reported recurrent and 1 patient reported persistent symptoms. Median time to revision was 12.5 years (interquartile range 6.7-15.7 years). Mean pre-operative and post-operative quickDASH was 57.7 and 36.1 respectively. The overall mean improvement in quickDASH was 28.1. The mean improvement in EQ-5D-5L was 0.17. 13 patients (81.8%) were satisfied. The Net Promoter Score was 87.5.This study confirms the widely-held view that patients with late-presenting CTS can expect to enjoy a similar improvement in function and HRQoL as patients undergoing primary CTD. Recurrent CTS presents following a long symptom-free period after primary CTD, and hand function regresses to a similar level of disability.These results can be used to counsel patients who are considering revision surgery.

Les vibrations main-bras influencent les résultats fonctionnels après la décompression du canal carpien

Paul Stirling, Paul Jenkins, Nicholas Clement, Andrew Duckworth, Jane Mceachan

This study investigated the impact of self-reported hand-arm vibration (HAV) exposure on patient-reported functional outcomes (PROMs), Health-related quality of life (HRQoL), and patient satisfaction following carpal tunnel decompression (CTD). This was a single-centre prospective study investigating post-operative PROMs in 609 patients undergoing elective CTD. QuickDASH, patient satisfaction, and EQ-5D-5L questionnaires were collected pre and post-operatively over a three-year period. Outcomes were available for 475 patients (78% at mean 14.4 months follow-up). 128 patients (28%) reported previous HAV-exposure. Median post-operative quickDASH was significantly (27.3 vs 15.9; p=0.005) worse in the group exposed to HAV. Although both groups reported a post-operative improvement in quickDASH this was significantly lower in the group exposed to HAV (-12.8 vs -19.4; p=0.002). Multivariable linear regression revealed significantly worse pre-operative, post-operative and change in quickDASH when adjusting for covariates in patients with HAV-exposure. The most predictive variable for impact on quickDASH was weekly vibration exposure. There was no significant difference in satisfaction between the two groups (51.2% vs 55.6%; p=0.4), though post-operative EQ-5D-5L was significantly worse in the group exposed to HAV (0.70 vs 0.78; p=0.007).CTD in patients with previous HAV-exposure results in improved post-operative PROMs, though the improvement was significantly lower when compared to patients without HAV-exposure. Although there was no significant difference in satisfaction rate, HRQoL was significantly lower following CTD in patients with previous HAV-exposure. Patients with previous HAV-exposure should be made aware of these results prior to CTD.

Une symptomatologie non classique traitée par neurolyse décompressive : à propos de 119 libérations du nerf fibulaire commun au col de la fibula majoritairement associé à la neurolyse du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien

Nicolas Gaujac, Pascal Cottias, David Biau, Philippe Anract

La compression du nerf fibulaire commun (NFC) au col de la fibula et la compression du nerf tibial postérieur (NTP) au tunnel tarsien sont les syndromes canalaires les plus fréquents au membre inférieur.Il s'agit d'une étude rétrospective bicentrique en centre hospitalo-universitaire et en centre libéral, mono-opérateur de 119 neurolyses entre 2015 et 2018.Il y avait 68 femmes et 38 hommes avec un âge moyen de 55 ans. Les patients présentaient des douleurs diffuses du membre inférieur dans 88% des cas dont 37% au pied et 30% au genou. Il existait des paresthésies dans 42% associées aux douleurs ou isolées. La douleur moyenne pré opératoire, mesurée par une échelle numérique analogique (ENA), était à 6/10 (0 à 9). Ces douleurs étaient anciennes (34 mois en moyenne) et résistaient au traitement médical. Dans 36% des cas, elles étaient apparues dans les suites d'une intervention chirurgicale (arthroscopie genou 14%, prothèse totale de hanche 9%, prothèse totale de genou 5%, chirurgie de la cheville 4%) ou après un traumatisme dans 13% des cas. Le diagnostic a été retenu sur la symptomatologie, le syndrome irritatif nerveux (81 % des cas), le résultat du test thérapeutique (37 patients infiltrés) et le résultat de l'électroneuromyogramme (90% anormaux). Parmi les 106 patients, 93 ont été opérés d'une neurolyse simple associée du NFC au col de la fibula et du NTP dans son trajet au tunnel tarsien avec ouverture de l'abducteur de l'hallux et 13 de manière bilatérale. Dans 4 cas, la neurolyse était faite sur un site (1 NFC et 3 NTP isolés). Huit patients (7%) ont présenté une désunion de cicatrice à la cheville avec évolution favorable par traitement local. Nous avons eu une récidive sur une neurolyse du NFC reprise par une neurolyse du NFC et NTP. Un patient a eu un équin de cheville post opératoire pendant 2 mois. La neurolyse a eu un effet « magique » constant (disparition des douleurs au réveil). A la première consultation post-opératoire (Journée 21), 26 neurolyses présentaient encore des douleurs différentes (ENA moyenne 3/10). Certains ont été infiltrés par du Diprostène®. Au dernier recul de 20 mois, l'ENA moyenne était à 2/10 (de 0 à 8), les douleurs persistantes étant attribuées à une « régénération nerveuse ». La neurolyse associée du NFC et du NTP semble efficace sur le traitement des douleurs du membre inférieur.

Modérateurs: Pascal Jehanno, Alexandra Forli

Traitement des mains botes radiales sévères par une technique en deux temps : distraction suivie d'une centralisation

Georges Pfister, Malo Le Hanneur, Sandra Wahlen, Nathaly Quintero, Manon Bachy, Franck Noël Fitoussi

Evaluer les résultats à moyen terme après centralisation par une technique en 2 temps dans les mains botes radiales sévèresUne étude rétrospective observationnelle a été conduite parmi les patients opérés pour agénésie radiale de 1994 to 2016. La réaxation a été effectué par allongement par distraction externe par fixateur externe double rail suivi d'une centralisation par broche centromédullaire. La correction était évaluée par plusieurs mesures radiologiques relevées en préopératoire et au dernier recul : l'angle formé entre l'axe de M3 et l'ulna proximal, l'angle formé entre l'axe de M3 et la perpendiculaire à l'épiphyse ulnaire, la translation mesurée par la distance entre la base de M3 et l'ulna distal et la courbure de l'ulna mesurée par l'angle entre l'axe de l'ulna proximal et l'axe de l'ulna distal.Trente et une mains botes radiales ont bénéficié d'un traitement de réaxation : 5 présentaient une agénésie radiale type 2,2 de type 3 et 24 de type 4. L'inclinaison radiale moyenne était de 64 degrés. L'âge moyen à la première intervention était de 2 ans. Les patients ont bénéficié de 5 interventions en moyenne. La durée moyenne de suivi est de 5 ans (extrêmes : 1 à 11 ans). L'angulation moyenne M3-ulna proximal résiduelle moyenne était de 17 degrés, la correction moyenne était de 49 degrés. La complication la plus fréquente était la migration des broches ou l'insuffisance de leur longueur secondaire à la croissanceLa technique de distraction-réduction en deux temps permet une meilleure conservation dans le temps de la réduction que les techniques sur les parties molles et s'affranchit des complications suite aux libérations extensives des parties molles et aux résections carpiennes. Elle respecte la croissance de l'ulna distale et est plus simple que les techniques de transfert d'os vascularisé.La technique en deux temps de distraction par fixateur externe puis centralisation par broche permet de bons résultats à long moyen terme. La complication principale est la migration des broches de centralisation. Des avancées technologiques concernant le matériel qui suivrait l'allongement de l'ulna pendant la croissance permettrait de limiter ces complications.

Pollicisation dans la prise en charge des hypoplasies et aplasies congénitales du pouce, résultat fonctionnel, à propos de 12 cas.

Pierre Curings, Hadrien Tilliet Le Dentu, Audrey Leduc, Perrine Ridel, Pierre Perrot, Antoine Hamel, Franck Duteille

Le traitement chirurgical de l'aplasie / hypoplasie congénitale du pouce reste une intervention exigeante sur le plan technique. Elle est généralement bien acceptée dans les aplasies, plus difficilement dans les hypoplasies sévères en raison de la persistance d'un pouce même non fonctionnel. C'est pourtant souvent la seule solution afin de redonner à l'enfant les possibilités d'une prise pollici-digitale, garant d'une excellente fonction de la main. Nous avons décidé d'évaluer à distance les résultats de cette intervention.Nous avons revu tous les enfants opérés d'une pollicisation de l'index dans le cadre d'une aplasie congénitale du pouce entre 2006 et 2018. La consultation et l'évaluation était réalisée en présence d'un rééducateur spécialisé. Les caractéristiques analytiques et fonctionnelles des néo-pouces étaient évaluées, ainsi que le retentissement sur la vie quotidienne de l'enfant.Douze pollicisations ont été réalisées, sur 10 patients. L'âge moyen lors de l'intervention était de 20 mois (10 ; 43). Il s'agissait d'un stade Blauth IIIB dans 3 cas, d'un stade IV dans 3 cas, et d'un stage V dans 6 cas. Sept enfants, et 8 mains pollicisées, ont pu être réévalués. Le recul post opératoire moyen était de 6,5 ans. L'âge moyen à l'examen était de 7,7 ans (3,3 ; 12,1). Ils présentaient un score de Percival moyen de 18 sur 22. Le « video assisted scoring system » adapté retrouvait un score moyen de 11 sur 14. Les enfants décrivaient pour 5 d'entre eux une gêne psychosociale momentanée, et chez 3 d'entre eux une gêne toujours présente.La pollicisation de l'index dans l'aplasie/ hypoplasie congénitale du pouce reste pour nous le seul moyen de redonner une fonction normale à la main. Les résultats rapportés (validés par une évaluation reproductible et chiffrée) sont bons à très bons chez la majorité des patients. Cette intervention permet d'améliorer la qualité de vie des patients ayant bénéficié de cette intervention.La pollicisation reste pour nous la seule intervention capable de recréer un néo-pouce et une prise pollici-digiatle en cas d'aplasie ou d'hypoplasie sévère du pouce (stade IIIB) . L'évaluation des résultats de notre série sont bons et montrent le gain apportée par cette intervention.

Libération circonférentielle des sillons de constrictions des membres en un temps dans la maladie amniotique et fermeture cutanée directe circulaire.

Benjamin Dufournier, Stéphane Guero, Marine de Tienda, Caroline Dana, Christophe Glorion, Arielle Salon, Stéphanie Pannier

La maladie des brides amniotiques est une maladie rare caractérisée par des sillons de constrictions en particulier au niveau des membres. La technique classique associe l'excision du sillon et la réalisation d'une plastie en Z ou en W-Y en un ou deux temps. L'objectif de cette étude est de rapporter les résultats esthétiques et fonctionnels d'une suture directe circonférentielle après résection circulaire en un temps des sillons de constrictions. Cette étude rétrospective et multicentrique a porté sur la faisabilité et les résultats d'une chirurgie de résection directe en un temps d'un ou des sillon(s) d'un membre. Tous les enfants atteints de maladie des brides amniotiques et opérés entre 2000 et 2018 ont été inclus. Les critères d'exclusion étaient l'absence de maladie amniotique et l'utilisation d'une plastie en Z ou WY. L'évaluation clinique rétrospective était basée sur la fonction du membre et l'aspect clinique de la cicatrice au cours du suivi, l'existence de complications post-opératoires et la nécessité ou non d'une reprise chirurgicale. Les échelles POSAS et de Vancouver ont permis d'évaluer la qualité de la cicatrice et d'établir un score global de satisfaction. 18 patients présentant une maladie amniotique et opérés d'une résection d'au moins un sillon par résection circulaire ont été inclus. L'âge moyen de la chirurgie était de 11 mois [0-32]. Le recul moyen était de 4 ans [0-19].Un seul patient a été réopéré pour persistance d'un lymphœdème et résection insuffisante. Pour les autres, aucune complication cicatricielle, vasculaire, neurologique ni lymphatique n'a été relevée en post-opératoire ni au dernier recul. Les résultats esthétiques objectivés par les médecins et par les parents étaient satisfaisants. Concernant l'échelle POSAS, le score de l'observateur était de 11,3 [7-16] et celui des parents de 11,5 [8-19], l'opinion générale de l'observateur était de 2,1 [2-3] et celui des parents de 2,1 [1-4]. Concernant l'échelle de Vancouver, le résultat moyen était satisfaisant de 2,5 [1-4].La résection circulaire et la fermeture directe en un temps par suture simple a apporté des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants. Il s'agit d'une technique simple nécessitant néanmoins l'excision totale de tous les tissus pathologiques constricteurs.

La chirurgie de la main de l'enfant lors des missions dans un SOS Main D'Afrique Noire Francophone

Hugues Tiemdjo, Pierre-Yves Milliez, François Moutet, Bruno Salazard, Roberto Beccari, Patrick Meredith, Yves Pichot

L'Afrique noire francophone compte très peu de chirurgiens de la main et la spécialité est encore inconnue même du corps médical. La chirurgie de la main de l'enfant est encore plus dramatique, le conseil donné aux parents étant d'aller en Europe ou d'attendre que l'enfant soit grand. Le but de ce travail était d'évaluer la chirurgie de la main de l'enfant dans le cadre de missions chirurgicales effectuées dans un centre SOS Main d'Afrique noire Francophone. Il s'agissait d'une étude rétrospective de février 2014 à janvier 2019 concernant six missions, avec cinq chirurgiens de la main et un médecin anesthésiste, tous séniors, ainsi que le chirurgien de la main hôte. Trois rééducateurs de la main, membre du Gemmsor, ont participé à trois missions permettant de rééduquer et d'appareiller les mains d'enfants opérés ou non.Les six missions ont comporté des consultations, 5 missions des actes chirurgicaux. Sept enfants ont été opérés pour neuf mains. Il s'agissait de mains congénitales dans six cas, de séquelles de brûlures dans deux cas et d'une main traumatique. La chirurgie bilatérale a concerné une main botte radiale et un syndrome d'Apert. Les interventions se sont bien déroulées, l'évolution favorable sans complications majeures. Quelques nécroses de pointes de lambeaux et de greffes de peau ont été gérées par le chirurgien hôte. Chirurgiens, anesthésiste et rééducateurs ont affirmé avoir beaucoup appris lors de ces missions. Les bénéfices de ces missions sont multiples : pour les enfants qui obtiennent un résultat fonctionnel et esthétique réduisant leur handicap avec leur cortège de drames familiaux et sociétaux. Pour le chirurgien hôte, qui reçoit un compagnonnage pour ces interventions, lui permettant de les réaliser seul par la suite. Le chirurgien en mission ressent un enrichissement humain d'avoir été utile, mais les bénéfices sont également professionnels par la richesse des cas rencontrés, par les échanges avec le chirurgien local, car le contact avec l'esprit d'ingéniosité et de débrouillardise des chirurgiens locaux qui obtiennent beaucoup avec peu de moyens est toujours stimulant. Les missions de chirurgie de la main de l'enfant auprès des chirurgiens de la main exerçant en Afrique noire Francophone sont à encourager et à promouvoir. La présence de médecin anesthésiste et de rééducateur de la main est un véritable plus dans les soins apportés aux enfants.

Traitement des duplications du pouce Wassel IV : intérêt de l'abord dorso-palmaire et du recentrage tendineux, étude comparative à recul moyen de 5 ans

Marine de Tienda, Stéphanie Pannier, Stéphane Guero, Arielle Salon

Les duplications du pouce de forme métacarpo-phalangienne (MP), ou type 4 selon Wassel présentent des enjeux difficiles : mobilité, stabilité MP, et prévention des déviations. Les techniques classiques règlent de façon extemporanée les désaxations MP et interphalangienne (IP) par des ostéotomies étagées par abord dorsal ou latéral et brochage. Si les résultats immédiats sont bons, les interlignes dévient avec la croissance. Nous avons défini de nouveaux tracés permettant un abord dorso-palmaire. Cette étude compare les techniques classiques à l'abord dorso palmaire et montre l'intérêt d'une meilleure compréhension des anomalies tendineuses.Cette étude rétrospective comparative menée entre 2003 et 2016 portait sur un premier groupe d'enfants opérés entre 9 et 36 mois par voie dorsolatérale avec ostéotomie du métacarpien et/ou de la première phalange synthésée par broche axiale. Un deuxième groupe de duplications était abordé par une incision hélicoïdale. Les résultats fonctionnels, radiographiques et esthétiques étaient évalués par un examinateur indépendant.L'abord proximal de la voie hélicoïdale débutait dans les plis cutanés dorsal et radial de la MP permettant la chondrotomie de P1 et la recoupe des condyles. L'incision se poursuivait obliquement en Bruner palmaire à la pulpe permettant un abord du canal digital pour recentrer le fléchisseur, lever les adhérences et reconstruire les poulies. Une clinodactylie jusqu'à 20° était tolérée chez les enfants de moins de 3 ans.39 patients ont été revus avec un recul moyen de 5 ans. Le taux de reprise était significativement supérieur dans le premier groupe, 44% vs 32%, p<0,05. Les mobilités IP étaient significativement meilleures dans le deuxième groupe, [-10/30] vs [-5/45], p<0.05, avec moins d'hyperlaxité. Les reprises étaient des ostéotomies ou recentrages par un contre abord palmaire dans le premier groupe et plasties cutanées ou greffes dans le second.L'amélioration des résultats fonctionnels nécessite un recentrage tendineux et la limitation des ostéotomies. L'abord hélicoïdal permet de ne pas encourir les risques vasculaires et trophiques d'un double abord et les reprises, cutanées, sont plus faciles à gérer.Le traitement des Wassel 4 est difficile et le taux de reprise est important. L'abord hélicoïdal dorsopalmaire permet une meilleure compréhension des anomalies tendineuses et le recentrage du fléchisseur limite les désaxations secondaires. Cette voie comporte un faible risque vasculaire et laisse peu de séquelle esthétique à la face sociale de la main.

Utilisation d'ancillaires personnalisés pour la réalisation d'ostéotomies des deux os de l'avant-bras chez l'enfant : résultats préliminaires.

Romain Laurent, Manon Bachy, Malo Le Hanneur, Franck Noël Fitoussi

Les déformations post-traumatiques ou malformatives des deux os de l'avant-bras sont souvent responsables d'une gêne fonctionnelle, douloureuses et/ou esthétique. Lorsqu'une correction chirurgicale est indiquée, l'analyse des déformations et la planification des ostéotomies est parfois complexe. Elle est néanmoins facilitée par la reconstruction tridimensionnelle du segment antébrachial. Grâce à l'impression tridimensionnelle, cette reconstruction permet aussi la fabrication d'ancillaires chirurgicaux personnalisés. Les objectifs de cette étude sont l'évaluation de la fiabilité de ces ancillaires et leur bénéfice sur la réalisation et la durée de l'acte chirurgical.Six avant-bras de six patients d'âge médian 13,9 ans (10,6-17,3) et tous opérés en 2018 ont été inclus. Il s'agissait de trois cals vicieux post traumatiques, d'une épiphysiodèse du radius distal et deux déformations de Madelung. Les ostéotomies des deux os de l'avant-bras ont été réalisées grâce à des ancillaires sur mesure. Ils étaient conçus par impression tridimensionnelle au cours d'une planification préopératoire avec des ingénieurs sur des scanners des 2 avant-bras. Ils étaient composés d'un guide d'ostéotomie et d'un guide de préforage des vis de la plaque d'ostéosynthèse. La réduction après ostéotomie s'effectue sur des plaques d'ostéosynthèse conformées en préopératoire. La durée opératoire a été quantifiée. Les complications per et postopératoires ont été rapportées. Des mesures radiologiques postopératoires ont été comparées aux données de la planification.La correction de la déformation était conforme à la planification dans tous les cas. La durée médiane de garrot était de 120 min (90-120). Une paralysie radiale régressive a été constatée en post opératoire.Les ancillaires personnalisés ont permis des corrections précises et conformes à la planification. La durée opératoire a été réduite et devrait encore diminuer avec l'expérience. Le bon positionnement des guides doit prendre en compte les parties molles, non représentées sur les reconstructions osseuses lors de la planification, ainsi que leur encombrement, ce qui oblige à anticiper le type d'abord chirurgical. La fabrication de ces ancillaires représente néanmoins un coût non négligeable. Leur conception nécessite à ce jour la réalisation d'une tomodensitométrie source d'une irradiation supplémentaire pour ces jeunes patients. Une alternative pourrait être l'utilisation de coupes d'IRM.L'utilisation d'ancillaires personnalisés pour la correction des déformations de l'avant-bras permet la réalisation précise de la planification pré opératoire. Leur bénéfice semble supérieur aux contraintes liées au temps passé à la planification pré opératoire.

Evaluation des plaies de la main par grillage chez l'enfant : étude rétrospective sur 5 ans

Pauline Savidan, Anne Laure Simon, Chloe Plomion, Virginie Mas, Brice Ilharreborde, Pascal Jehanno

Les plaies représentent 31% des traumatismes de la main de l'enfant. Parmi ces plaies, le mécanisme par grillage est responsable de plaies délabrantes avec des lésions cutanées souvent longitudinales. Ces plaies nécessitent une exploration chirurgicale à la recherche de lésions vasculaires et nerveuses. Le but de cette étude était de décrire les lésions retrouvées lors de l'exploration chirurgicale et les potentielles complications à long terme chez l'enfant. Toutes les plaies par grillage traitées entre 2013 et 2017 dans un centre de SOS main pédiatrique ont été revues de manière rétrospective. Les critères d'inclusion étaient l'âge <18 ans et les plaies nécessitant une exploration chirurgicale (palmaires ou dorsales). Les ring finger ont été exclus. Ont été analysés, outre les données démographiques habituelles, la localisation et l'étendue des lésions cutanées et l'association ou non à des lésions nerveuses, vasculaires et tendineuses. Au dernier recul ont été recueillis les complications et les reprises chirurgicales. 60 patients (47 garçons, 13 filles) présentaient une plaie par grillage (âge moyen 13,7 ans). Celle-ci étaient longitudinales avec un délabrement cutané important, majoritairement palmaires (58 cas) et 42 patients avaient plus de 12 ans au moment de l'accident. L'exploration chirurgicale a révélé chez 11 patients au total, 5 lésions vasculaires, 8 sections nerveuses et 3 lésions tendineuses. Au dernier recul, 6 patients ont eu une reprise pour bride cutanée entrainant un flexum de doigt avec limitation des mobilités. Le geste chirurgical consistait en une plastie en Z associée à une ténolyse des fléchisseurs (3 cas) avec ou sans arthrolyse (3 cas). Aucune infection postopératoire n'a été rapporté. La plaie de main par grillage est un mécanisme peu fréquent (6,1%), et se voit surtout présente chez les adolescents. Les lésions vasculo-nerveuse et tendineuses ne sont pas systématiques (18,3%) malgré l'importance des délabrements cutanés associés à ces plaies. Au dernier recul, seulement 10% des patients ont développé un flexum de doigt ou de main sur bride cutanée malgré le caractère longitudinal et étendu avec nécessité de réaliser une deuxième intervention.. Les plaies de main par grillage sont associées à des plaies cutanées délabrantes mais exposent moins aux lésions tendineuses et vasculo-nerveuse. Leur évolution est favorable au plan des brides cutanées dans la majorité des cas et les plasties en Z préventives n'ont donc pas d'indication à titre systématique.

Rétablissement de l'extension du pouce par transfert d'extenseur propre de l'index chez les enfants atteints de pouce flexus adductus : à propos de neuf cas

Monia El Kinani, Franck Duteille

Le pouce flexus adductus est une affection congénitale rare caractérisée par une flexion permanente de l'articulation métacarpo-phalangienne donnant l'aspect de « pouce dans la paume ». Le traitement chirurgical intervient généralement en cas d'échec d'un traitement orthopédique. Nous présentons une série de 6 enfants atteints de pouce flexus adductus ayant bénéficié d'une réanimation par transfert de l'extenseur propre de l'index dans notre centre.Nous avons réalisé un recueil rétrospectif de données à partir de notre logiciel informatique. La période étudiée s'étend de 2001 à 2018. Les dossiers des enfants vus en consultation pour pouce flexus adductus ont été analysés. Les enfants ayant bénéficié d'une chirurgie ont été recontactés voire vus en consultation à distance. L'évaluation portait sur l'amplitude d'extension métacarpophalangiene et les éventuelles séquelles au site donneur.Sur plus de dix enfants vus en consultation, six ont été opérés (neuf mains). Cinq enfants (83%) présentaient d'autres malformations associées. L'âge moyen lors de l'intervention chirurgicale était de 19 mois (12 à 20 mois). Pour chaque cas (100%) le transfert tendineux a été réalisé à partir de l'extenseur propre de l'index. Lors de la consultation post opératoire à 6 semaines, tous les enfants présentaient une extension physiologique du pouce. Une seconde intervention pour allongement du transfert a été nécessaire dans un cas (11%). Un déficit d'extension de l'index a été retrouvé dans un cas (11%). A 6 mois, tous les enfants ont pu être revus et tous présentaient une extension active complète. La chirurgie dans le traitement du pouce flexus adductus doit intervenir lorsque le traitement orthopédique est insuffisant. Nos résultats sont concordants avec ceux retrouvés dans la littérature. Nous n'avons toutefois pas de données concernant le traitement des malformations complexes, comme l'arthrogrypose (pourtant cause fréquente de pouce flexus adductus) et dont la prise en charge doit intégrer l'ensemble des éléments pathologiques.La réalisation d'un transfert tendineux à partir de l'extenseur propre de l'index pour rétablir l'extension du pouce, après échec du traitement orthopédique, nous paraît être la technique de choix chez les enfants présentant un pouce flexus adductus.

Les duplications vraies du pouce sont des fentes radiales

Stéphane Guero

Le pouce est le dernier doigt à se former. Pour certains auteurs, cela explique sa plus grande sensibilité aux dysembryoplasiesMatériel: Revue de la littérature récente de l'embryologie humaine et de la Biologie du Développement du membre supérieur, illustrée par de nombreux exemples cliniques tirés de notre expérience dans le traitement des duplications du pouces et des polydactylies pré-axiales complexesAu regard des dernières avancées de la Biologie du Developpement, il est possible de faire la différence entre les polydactylies préaxiales associées à des triphalangies et les duplications vraies. Dans le premier cas, il s'agit de mutation sur la zone de controle (ZRS) du gène de Sonic Hedgehog responsable de l'expression de la zone de polarisation (ZPA). . Dans le second cas, il semble s'agir d'une anomalie de l'interaction entre l'ectoderme de la crête apicale et du mésoderme sous-jacent lors de l'induction de la plaque pré-cartilagineuse du premier rayon. Ce phénomène est connu dans les fentes centrales et peut probablement se produire sur le premier rayon, sensible aux dérèglements embryologiquesLa compréhension de l'origine des duplications vraies a de nombreuses implications en pratique. Elle permet de comprendre les confusions des différentes classifications y compris celle de Wassel. Elle est un modèle très commode pour expliquer aux parents les anomalies anatomiques des pouces "dupliqués" car il s'agit d'un pouce qui s'est séparé en deux. Aucun pouce n'est totalement normal et cela explique les difficultés du traitement chirurgical: il ne s'agit pas seulement d'enlever un pouce surnuméraire mais de reconstruire un pouce esthétique, fonctionnel et ce, pendant toute la durée de la croissance.

Libération des syndactylies congénitales simples sans greffe de peau par utilisation du lambeau Oméga dorsal modifié : à propos de 37 cas.

Charlotte Leblanc, Franck Accadbled, Abdelaziz Abid

La syndactylie embryonnaire est l'anomalie congénitale la plus fréquente de la main. Plusieurs techniques de libérations ont été décrites. Elles sont souvent associées à des greffes de peau. Ces dernières sont souvent responsables de séquelles esthétiques et fonctionnelles. Afin d'éviter les inconvénients des greffes de peau, nous utilisons une technique de libération des syndactylies simples par lambeau Oméga dorsal modifiée. L'objectif de cette étude est de décrire cette technique et d'évaluer ses résultats à moyen terme. Etaient exclus de cette étude les syndactylies complexes, acquises, les maladies des brides amniotiques et les syndromes polymalformatifs. Une évaluation monocentrique rétrospective était réalisée chez 28 patients présentant 37 syndactylies. Le lambeau Omega dorsal est modifié au niveau de sa taille (plus court et plus étroit) mais également au niveau de son positionnement (plus distal). La base du lambeau est décalée d'un centimètre en distal par rapport aux têtes métacarpiennes. La pointe est arrêtée à hauteur des 2/3 proximaux de la première phalange. Les incisions de libération en zigzag se situent dans la fusion interdigitale. Aucune greffe de peau n'y était associée.L'âge moyen lors de la chirurgie était de 16,2 mois (5,5-110,5). Le recul moyen était de 29 mois (12-110,5). Au dernier recul, un seul enfant présentait deux rétractions commissurales de grade 2 de Withey nécessitant chacune une reprise chirurgicale. Un épaississement de la cicatrice sans rétraction commissurale a été constaté dans un cas (grade 1 de Withey). Aucune autre complication cicatricielle ou fonctionnelle n'est survenue au dernier recul. Aucun cas de nécrose ni infection n'a été noté. Le taux de complication est jugé très faible (5,9%). Il est significativement à la présence d'une syndactylie complexe adjacente (p<0,01). Notre population est représentative de celle retrouvée dans la littérature. La modification du lambeau Omega dorsal a permis d'éviter l'utilisation des greffes de peau avec un faible taux de complication. Les lambeaux Omega dorsal modifiés permettent de respecter la pente et la profondeur de la commissure tout en évitant des cicatrices dorsales sur la face sociale de la main. Cette nouvelle technique de libération des syndactylies congénitales simples est tout à fait séduisante. Les résultats fonctionnels et esthétiques à moyen terme sont très encourageants.

Lambeau circonférentiel en rotation pour la stabilisation longitudinale du radius

Maged El Shennawy

Surgical management of radial longitudinal deficiency (RLD) aimed to correct the wrist radial deviation by centralizing the carpus upon the ulnar distal end, conjointly with soft tissue structures balancing around the wrist, whilst preserving the distal ulnar physis growth potential. Although, several skin incisions were used for centralization procedure, but few of them dealt with the issue of substantial skin tension radially with available redundant skin ulnarly, and the difficulty for full access of the radio-volar aspect for fully release the tethering structures.Nineteen wrists in 13 patients with RLD of Bayne and Klug type IV, were operated on by centralization using circumferential rotational flap between 2008 and 2017. The average age at the time of centralization was 18.5 months. Follow-up evaluation was done at 3 months intervals, average follow-up was 42 months. Patients were evaluated at postoperative follow-up according to the clinical appearance of scar, wrist stability, and radiological parameters on preoperative and postoperative radiographs.Encouraging primary wound healing, and on the latest follow-up; a smooth satisfactory wrist contour was restored, significant improvement of the hand forearm angle (HFA) and hand forearm position (HFP) compared with the preoperative measures, and a significant ulna growth continued postoperatively signifying no distal ulnar physis injury occurred. Parents were satisfied with the resulted esthetics and function of the hand, which would be attributed to the improved stability of the carpo-ulnar pseudo-articulation.This flap allowed excellent access to the radio-volar aspect of the wrist, and facilitates rotation of the ulnar redundant skin in a radio-volar direction, whilst rotating the distal hand and carpus into ulnar-sided direction, provided additional skin to the radial aspect. It was safely used for centralization procedure in this study preserving the growth potential of the distal ulna without memorable complications attributed to the flap, leaving a smooth satisfactory contoured wrist.A circumferential rotational flap was safely used for centralization procedure in this study, provided additional skin on the radial aspect and take up the slack on the ulnar aspect and gave excellent access to the wrist and surrounding soft tissue structures without recorded complications attributed to the flap.

Rééducation après arthroplastie prothétique de l'articulation interphalangienne proximale des doigts longs

Elodie Louvion, Claude Santos, Dinesh Samuel

PIP joint arthroplasty still remains an unsolved biomechanical challenge despite material advancements and new implant designs. This leads to a relatively high rate of complications. On the other hand, there is heterogeneity in postoperative management in the current literature. The present structured review aimed to examine the therapeutic strategies that could be utilised by the physiotherapist in order to help the patient recover a functional finger chain and prevent postoperative complications following PIP joint replacement.This review focussed on patients undergoing primary total PIP joint arthroplasty of index, ring, middle and little fingers.Hand function and postoperative complications were the two variables studied. Therapeutic strategies were organised according to the parameters representing these variables. Literature searches were conducted between September 2018 and April 2019 on PUBMED. Research published from 2008 onwards, in French and English and reporting on PIP joint replacement and postoperative management were included. Details of surgical approaches, splint strategies, mobilisation and strengthening and management of postoperative complications were recorded.In total, 48 studies including 3 articles providing description of surgical techniques were included. One study was found that mainly focused on rehabilitation strategies following PIP joint replacement. Nevertheless, in relation to hand function, most authors advocated joint mobilisations (n=45) and some recommended strengthening (n=4). Static (n=43) and dynamic splints (n=14) as well as buddy taping (n=12) were frequently recommended to prevent and also to manage postoperative complications. On the other hand, few studies (n=13) reported on wound assessment and postoperative swelling control.It is not possible to provide precise recommendations concerning therapeutic strategies that need to be adopted following PIP joint arthroplasty based on available knowledge. This is due to a lack of information on post-operative management and the use of different parameters in studies. Actual postoperative protocols do not allow the hand therapist to reproduce them in clinical practice. Hand function and complications following PIP arthroplasty might be influenced by the post-operative management therefore the methodological quality of studies might be questionable due to the lack of detail regarding postoperative protocols.Joint mobilisation is one of the essential strategies in the postoperative management of PIP joint. However, specific protocols for rehabilitation following PIP joint replacement need to be clarified in future research. Hand and wrist musculoskeletal models could help surgeons and hand therapists in their clinical decisions in relation to surgical and therapeutic management.

Recherche des supports cliniques et histologiques de la sensibilité du lambeau de pulpe d'orteil pour la reconstruction digitale distale

Donatien Heuzé, Pierre-Yves Milliez, Isabelle Auquit-Auckbur

La reconstruction d'une pulpe sensible et de bonne trophicité est nécessaire pour la réhabilitation fonctionnelle d'un doigt traumatisé. L'objectif de ce travail était d'évaluer cliniquement la discrimination pulpaire aux doigts et aux orteils, ainsi que d'évaluer histologiquement la densité des pulpes de doigts et d'orteils en mécanorécepteurs sensitifs afin de trouver une explication à la qualité discriminative de ces lambeaux afin d'affiner les indications de ce type de reconstructions.Nous avons réalisé chez 40 volontaire sains, les tests de Weber et de Dellon au niveau des deux premières pulpes de chaque main et de chaque pied. Nous avons effectué notre étude histologique sur des pulpes prélevées sur quatre corps de sujet décédés. Les prélèvements intéressés la pulpe du pouce et de l'index de chaque main ainsi que l'hémipulpe externe du premier orteil et la pulpe complète du deuxième orteil. Après coloration par H.E.S et PS100, nous avons analysé la densité en mécanorécepteur.La moyenne globale pour le test de Weber était de 3,86 mm pour les pulpes digitale et 9,23 mm pour les pulpes d'orteil. Concernant le test de Dellon, la moyenne globale était de 2,86 mm pour les pulpes digitales et de 8,20 mm pour les pulpes d'orteil. Il a été mis en évidence une différence significative entre la sensibilité discriminative des pulpes digitales et celle des orteils. Pour l'étude histologique, le nombre moyen de corpuscule de Meissner par centimètre linéaire de pulpe était de 4,79 pour les doigts et de 1,06 pour les orteils. Concernant les corpuscules de Pacini, la moyenne était de 4,01 pour les pulpes digitale et 1,49 pour celles des orteils. Il a été mis en évidence une différence significative en mécanorécepteur au niveau des pulpes de doigts et celle des orteils.Le transfert de pulpe d'orteil permet de reconstruire les pulpes digitales fondamentales mais la dotation des pulpes d'orteil en mécanorécepteurs sensitifs est significativement plus faible qu'aux doigts, expliquant en partie la discrimination médiocre. Les caractéristiques de ce lambeau ne semblent donc pas satisfaire autant que l'on pourrait le penser au cahier des charges d'une réhabilitation pulpaire digitale. Son utilisation devrait donc être limitée aux contre indications des lambeaux locaux qui amènent au site receveur une peau présentant les même caractéristiques histologiques que la pulpe traumatisée.

Analyse de la masso-kinésithérapie chez les patients atteints du syndrome du canal carpien léger ou modéré

Julien Gueneau

Le syndrome du canal carpien est une neuropathie présentant différents symptômes tels que : fourmillements, engourdissements, faiblesse musculaire. Pour les traiter, il existe plusieurs traitements : la kinésithérapie, l'attelle, la chirurgie ou les injections de corticostéroïdes. Le but de notre étude était de comparer l'efficacité de la kinésithérapie utilisant plusieurs techniques manuelles par rapport aux autres traitements.Le logiciel SAS 9.4 a été utilisé pour l'exploitation de ces données, représentant les 14 mains traitées.L'essai a été mené dans la région dijonnaise de septembre à décembre 2018. Dans cet essai clinique, trois groupes étaient présents : attelles, attelles avec kinésithérapie et chirurgie. Les neurologues ont attribué les patients aux différents groupes en fonction des critères suivants : l'âge, l'opinion et la profession du patient. Les résultats étaient basés sur la pression des doigts, un questionnaire fonctionnel, la douleur et la sensibilité. Ils ont été évalués au départ, à 1 et 3 mois après l'intervention.L'ensemble des variables ont été améliorées au bout de 3 mois pour les mains traitées par la kinésithérapie et la chirurgie. Par exemple, la force de la pince a été augmentée de 11% avec la kinésithérapie et de 17% avec la chirurgie. Pour le groupe ayant juste l'attelle, les résultats sont différents avec un gain au 1er mois, mais une régression au 3ème mois. Les résultats peuvent s'expliquer par l'impact des différentes techniques. L'acte chirurgical permet de diminuer la compression du nerf en sectionnant le ligament transverse du carpe. Quant à la kinésithérapie, les mobilisations successives réduisent les contraintes, redonnant les caractéristiques mécaniques et physiologiques du nerf. A contrario de l'attelle seule, qui soulage dans un premier temps par un maintien passif. Mais, dès ablation de celle-ci, le patient retrouve ces symptômes. Au vu des résultats et en accord avec d'autres études, il serait intéressant de mettre la kinésithérapie en première intention. Elle pourrait compléter l'action de l'attelle en évitant aux personnes à un stade léger, voire modéré, d'avoir une rechute prématurée, ou d'avoir recours à un arrêt de travail suite à la chirurgie. De plus, si ce traitement n'est pas assez efficace pour la personne, elle pourra toujours avoir recours à la chirurgie.

La rééducation des plaies des tendons fléchisseurs en zone 2 selon le protocole de Manchester est-elle une affaire de spécialiste ?

Frédéric Degez, François Ferchaud, Simon Chauchard, Nicolas Bigorre

La prise en charge des lésions des tendons fléchisseurs en zone 2 reste controversée et il n'existe pas de réel consensus sur la prise en charge chirurgicale et sur la rééducation de ces lésions. L'objectif de cette étude était d'évaluer dans une étude prospective une série de patients pris en charge avec une suture à 4 brins avec une rééducation active précoce selon le protocole de Manchester et protégée sur une attelle courte. Nous avons suivi de manière prospective une série mono-opérateur de 39 patients (44 tendons) d'âge moyen 32 ans (18 -59) pris en charge entre juin 2017 et juin 2018. La rééducation active précoce était débutée en moyenne à J+8 (4-15) selon le protocole de Manchester détaillé sur l'ordonnance et protégée par une attelle courte. Le choix du rééducateur était laissé à l'appréciation du patient. Des exercices d'auto-rééducation étaient également expliqués au patient par le chirurgien lors du contrôle chirurgical et par le rééducateur-orthésiste lors de la confection de l'orthèse avant le début de la rééducation. Le rééducateur-orthésiste restait disponible au téléphone pour le patient et pour son kiné de proximité.Sur les 39 patients, seuls 4 d'entre eux ont été suivis par un rééducateur spécialisé, les 35 patients restants ont été pris en charge par un kinésithérapeute de proximité, en raison de la distance moyenne par rapport au centre de référence de 61,6 km (1,8 - 411) correspondant à 48 minutes de trajet (4 mn - 4h17). 34 patients (36 doigts) ont été revus au recul moyen de 4,2 mois (1,5-18). Nous déplorons une re-rupture dans cette série. 5 patients (8 doigts) ont été perdus de vus. Le TAM (Total Active Motion IPP + IPD) moyen était de 80% (de 71 à 100%). Selon les critères de Strickland, le résultat final était excellent dans 17 cas (47%), bon dans 10 (28%), moyen dans 8 (22%) et mauvais dans 1 cas (3%).La rééducation active précoce selon le protocole de Manchester associée à une auto-rééducation guidée et expliquée au patient permet d'obtenir un bon résultat fonctionnel et peut être réalisée par des rééducateurs non spécialisés en chirurgie de la main sans grever le résultat fonctionnel.

Modérateurs: Sybille FACCA, Marie Schwebel

Modérateurs: Olivier Delattre, Isabelle Auquit-Auckbur

Mains de blast par agent vulnerant de guerre : experience du service de santé des armées françaises

Georges Pfister, James Charles Murison, Antoine Grosset, Alexandre Duhoux, Eric Lapeyre, Bertrand Bauer, Laurent Mathieu

Les blasts de la main de guerre se distinguent des blasts de pratique civile par la sévérité des lésions et les conditions de prise en charge des patients. Une étude rétrospective observationnelle a été conduite parmi les militaires français ayant présenté un blast de la main occasionné par un agent vulnérant de guerre entre 2002 et 2018. Les données péri-opératoires ont été recueillies dans le dossier médical informatisé des patients. L'évaluation du résultat fonctionnel au dernier recul s'est faite par un entretien téléphonique associé aux questionnaires DASH et OPUS. Quinze patients d'âge moyen 31 ans [extrêmes 20 à 48 ans] ont présenté 19 mains de blast. Il s'agissait de 16 amputations traumatiques (5 amputations trans-radiales, 3 radio-carpiennes et 8 trans-métacarpiennes) et 3 fracas ouverts. Douze patients avaient des lésions associées, dont quatre étaient en état de choc hémorragique lors de la prise en charge initiale. Aucune revascularisation n'a été possible. La couverture a été effectuée après un délai moyen de neuf jours [extrêmes 2 à 22 jours]. Une seule reconstruction du pouce a été effectuée. Neuf membres amputés ont été appareillés. Au recul moyen de 7.4 ans [6 mois à 14 ans], les moyennes des scores DASH et OPUS était respectivement de 35% [extrêmes 3 à 84%] et 58,6% [extrêmes : 48 à 74%].A notre connaissance cette étude est la première à décrire un suivi sur le long terme de patients militaires victimes d'un blast de la main par des agents vulnérants de guerre. La haute intensité de l'explosion explique que les amputations traumatiques, les atteintes bilatérales et les lésions associées sont bien plus fréquentes qu'en pratique civile. Par conséquence, les résultats fonctionnels sont moins bons que dans les séries civiles.Une prise en charge séquentielle, basée sur les principes du damage control, s'impose en raison du contexte de soin initial et des traumatismes associés, mais aussi du fait du haut degré de contamination et de la sévérité des lésions tissulaires.

Une simple fixation externe à bas prix pour les fracture luxations de la main

Reza Shahryar Kamrani

Fracture dislocation is one of the most common and challenging problems in hand surgery. Pin fixation is the most common fixation device in the hand but some times we need to use external fixators in hand fractures and diseases. Commercial hand external fixators are expensive and sometimes they are not available. Since it has been presented some alternative solutions for this technique to overcome these problems, like Suzuki technique, Pin stabilizing with syringe or orthopaedic cement and so on. We introduce a new alternative for this treatment which is simple, available and with low price. Pi frame can be used as static or dynamic external fixator.From June 2016 to February 2018 twenty four patients with hand and finger problems and trauma underwent external fixation stabilizing with Pi frame, including 8 phalangeal fracture, 6 PIP fracture dislocations, 7 metacarpal fracture and 3 congenital diseases. 18 cases as static and 6 cases as dynamic fixator.Technique: For static external fixator we inserted the 1-1.5 mm pins at proper sites for example perpendicular to fracture lines and bent them to be caught with electric strip terminal block (Venus industrial group, Iran). For dynamic type the proximal pin inserted parallel to articular surface and in the center of rotation of the adjacent joint. The pin bent 90 degrees and attached to the distal pins with a strip terminal block. We had one patient with delayed union, 6 patients with different degrees of limitation of joint motion. We had not seen any cases with pin tract infection, hyper sensibility to the frame pin loosening or complaint of the appearances of the device.Fracture dislocation in hand is difficult to manage. Ilizarov and other external fixators has been evolved to overcome this problem but they are expensive and they are not available in some centers. Strip terminal block is a low-price device available in all electrical stores. As a temporary external fixator it needs no bio-compatible studies. It is suitable every where but specially in area with lower outcomes and economic sanction.Pi mini external fixator is an available, simple with low price device with almost satisfactory results in difficult hand problems.

L'Utilisation de Matriderm comme traitement dans les pertes de substance cutanée post-traumatique des doigts de la main

Camillo Fulchignoni, Gianfranco Merendi, Lorenzo Rocchi

En Italie environ 20% des patients qui arrivent aux urgences présentent une problématique liée aux membres supérieurs, et parmi celles-ci les lésions aux doigts de la main sont les plus fréquentes. Notamment, le traitement des pertes de substance cutanée, qui nécessite souvent de techniques reconstructives avancées comme les greffes et les lambeaux et qui présente des résultats esthétiques et fonctionnels souvent décevants, et nécessitant de longs délais de guérison, est particulièrement stimulant. Au cours des dernières années, avec le développement de l'ingénierie tissulaire à des fins thérapeutiques, nous avons assisté à la production et à la commercialisation de différents types de substituts dermiques, très utiles dans le traitement des petites pertes de substance des doigts. Dans notre service d'Orthopédie et chirurgie de la main nous utilisons Matriderm pour le traitement de ce type de lésion. Ce dernier, selon la fiche technique, doit être recouvert (en une ou deux étapes) par une greffe de peau. Dans notre expérience nous avons remarqué qu'une grande partie des patients arrivaient au contrôle Clinique à 20 jours de l'opération dans un état de guérison avancé de la perte de substance et ne nécessitaient donc pas la couverture avec greffe de peau initialement prévue. Nous avons évalué rétrospectivement les patients traités pour ce type de lésions.Entre Octobre 2017 et Octobre 2018 nous avons traité 27 patients. Ces derniers ont été divisés en 2 groupes : les patients traités exclusivement avec Matriderm (15 patients) et les patients qui ont nécessité de la greffe cutanée à 20 jours (12 patients). Tous les patients ont été réévalués à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Au cours de ces visites, nous avons évalué le résultat esthétique en utilisant la Vancouver Scar Scale, le résultat fonctionnel en utilisant le DASH score et enfin la sensibilité au moyen de la capacité à discriminer 2 points.Aussi bien d'un point de vue esthétique et fonctionnel, que du point de vue des temps de guérison, toujours étonnamment rapide, les résultats se sont révélés superposables pour les deux groupes d'étude.Les résultats obtenus permettent de prendre en considération Matriderm, utilisé seul sans greffe de peau, comme solution définitive pour le traitement des petites pertes de substance cutanée des doigts de la main.

Le lambeau perforant en îlot pour la couverture des pertes de substance cutanée des doigts.

Thomas Chevalier, Fabien Wallach, Thibault Gerosa, Romain Chassat, David Zbili, Michel Vercoutère, Xavier Delpit, Nicolas Robert

Les pertes de substance au niveau des doigts sont fréquentes en chirurgie de la main. Le moyen de couverture doit être choisi en fonction de nombreux critères. L'objectif de cette étude est de décrire l'utilisation d'un lambeau perforant en îlot pour couvrir les pertes de substance de l'ensemble de la main exceptée de la pulpe.Il s'agit d'une étude prospective monocentrique. 30 malades présentants une perte de substance traumatique au niveau des doigts sans suture directe possible et ne nécessitant pas d'immobilisation ont été inclus. 30 lambeaux perforants digitaux ont été analysés. Il y avait 11 pertes de substances dorsales, 8 palmaires, 7 latérales et 4 commissurales de taille moyenne de 140 mm2.Un lambeau fascio-cutané triangulaire était prélevé, pédiculé sur les perforantes cutanées sous-jacentes. Après avancement, la zone donneuse était suturée en V-Y. Le critère de jugement principal était la survie du lambeau à 15 jours et à 3 mois. Les critères secondaires étaient l'avancement du lambeau, le délai de cicatrisation, la récupération de la mobilité des doigts, la sensibilité du lambeau et la satisfaction du malade. Un test Quick DASH était réalisé.Le recul moyen était de 3 mois. Tous les lambeaux ont survécu. On retrouve un cas de défaut de cicatrisation localisé ayant nécessité une reprise chirurgicale. L'avancement moyen du lambeau est de 8 mm. La cicatrisation est survenue en moyenne à 17 jours. Le résultat esthétique est jugé satisfaisant à très satisfaisant dans 9 cas sur 10. La mobilité était symétrique dans tous les cas. La sensibilité est également préservée avec seulement 2 cas d'intolérance au froid. Le quick DASH moyen était de 9,84.La richesse du réseau des artères perforantes des doigts permet une utilisation large du lambeau perforant en îlot pour les pertes de substance cutanée de taille moyenne sur toutes les faces du doigt, notamment dans les commissures. Son taux de survie est excellent et son avantage principal est sa réalisation ubiquitaire avec fermeture de la zone donneuse pour une cicatrisation plus rapide qu'un lambeau où celle-ci est laissée en cicatrisation dirigée.Le lambeau perforant en îlot au niveau des doigts est fiable et reproductible avec des bons résultats sur les plans esthétique et fonctionnel.

Résultats des prothèses de tête radiale implantées lors d'un syndrome d'Essex Lopresti

Hugo Barret, Michel Chammas, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet

L'objectif est d'évaluer les résultats des prothèses de tête radiale (PTR) dans les syndromes d'Essex-Lopresti (ELI) et de comparer les résultats des PTR entre ELI aigus et chroniques.Nous avons inclus 31 prothèses de tête radiale pour ELI, issue d'une série rétrospective multicentrique de 310 arthroplasties de tête radiale, avec un suivi supérieur à 2 ans. Deux groupes ont été comparés : les ELI aigus (diagnostic < 4 semaines) et les ELI chroniques (diagnostic >à 4 semaines). Une évaluation clinico-radiologique a été effectuée en se basant sur : les révisions et réopérations, la douleur, le secteur de mobilité en flexion-extension et prono-supination ainsi que le score MEPS et le score DASH.Des prothèses monoblocs, modulaires monopolaires et bipolaires ont été mises en place. Elles pouvaient être associées lors d'un ELI aigu à des broches pour stabiliser l'articulation radio ulnaire distale ou lors d'un ELI chronique à un geste d'ostéotomie sur l'ulna ou un geste palliatif.Dix-neuf patients composaient le groupe ELI aigus avec un diagnostic effectué en moyenne à 5+/-9 jours. Douze patients formaient le groupe ELI chronique avec une moyenne au diagnostic de 8,4+/-7,1 mois. La survie globale dans le groupe ELI aigus était de 84% (recul moyen de 71+/-47 mois) et de 92% dans le groupe ELI chronique (recul moyen de 80+/-56 mois) sans différence statistiquement significative. Les mobilités en flexion-extension (117+/-18.7 versus 103+/-26.3, p = 0.046) et en prono-supination (144+/-23 versus 123+/-28, p=0.041) étaient meilleures dans le groupe aigu. Le DASH score était lui aussi meilleur dans le groupe aigue (15+/-9.1 versus 24+/-15.2, p=0.048). Toutes les PTR révisées étaient soit des prothèses modulaires bipolaires hormis une prothèse de Swanson. Au dernier recul, le stade d'arthrose huméro-radial est statistiquement plus augmenté dans le groupe chronique par rapport au groupe aigu (0.7+/-0.5 versus 1.4+/-0.6, p=0.041).Diagnostiquer les ELI précocement et faire cicatriser la membrane interosseuse sont des facteurs clés. Dans les ELI chroniques, les PTR permettent de traiter les symptômes condylo-radial sans remplacer le rôle de la membrane interosseuse ni traiter les conséquences de la désorganisation du cadre anté brachial.L'arthroplastie de tête radiale dans les ELI aigus donne de meilleurs résultats cliniques.

Etude prospective de 80 plaies de la face palmaire de la main et du poignet : corrélations entre l'examen clinique et les constations per-opératoires

Thomas Baron-Trocellier, Michel Rongières

Les plaies palmaires de la main et du poignet représentent un motif fréquent de consultation en service d'urgences. Ces plaies sont explorées au bloc opératoire dans une majorité de centres.L'objectif principal de notre étude était d'évaluer prospectivement la corrélation entre l'examen clinique aux urgences par un interne de chirurgie et les lésions tendineuses, vasculaires et nerveuses retrouvées en per-opératoire dans les plaies palmaires de la main et du poignet. Nous avons cherché également à décrire les lésions en fonction du mécanisme, ainsi que leur topographie.Quatre-vingt patients de deux centres référents en chirurgie de la main ont été inclus. L'interrogatoire et l'examen physique du patient aux urgences étaient recueillis, ainsi que les lésions constatées en per-opératoire.Vingt-huit pour cent des plaies avec un examen clinique normal étaient associées à une lésion tendineuse ou vasculo-nerveuse. Un testing tendineux non déficitaire était associé à une lésion partielle d'un tendon ou une ouverture du canal digital dans 16% des cas et 12% des lésions nerveuses n'avaient pas été suspectées cliniquement.Nous recommandons que toute plaie palmaire de la main et du poignet soit explorée au bloc opératoire, l'examen clinique ne permettant pas d'affirmer l'absence de lésion tendineuse et vasculo-nerveuse.

Impact psychologique des amputations traumatiques du membre supérieur

Germain Pomares, Henry Coudane, Francois Dap, Gilles Dautel

L'objectif de ce travail était de déterminer l'existence d'un deuil pathologique chez les victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur, ainsi que ces facteurs de risque.Lors de cette étude rétrospective menée sur une période de onze années, les amputations traumatiques du membre supérieur de l'adulte prises en charge dans notre centre ont été recensées.L'évaluation des patients étaient réalisées par voie postales à l'aide d'un questionnaire. L'appréciation du deuil pathologique se faisait par l'échelle ICG. Les facteurs de risque étaient jugés par des critères chirurgicaux, personnels, professionnels et subjectifs.Un taux de participation de 52% pour 1058 questionnaires envoyés était observé. Une proportiont de 3% de questionnaires non interprétables était retrouvée. Pour 39% des questionnaires réceptionnés, il existait un état de deuil pathologique. L'absence de tentative de replantation semble être un facteur de risque de survenu de deuil pathologique (P= 2,4e-8), comme les amputations isolées du pouce (P= 6,8e-7), ou les amputations multi-digitales et les macro-amputations (P= 2,4e-9). Le sentiment d'une gêne esthétique, ou celui d'être victime d'une mutilation était statistiquement significatif chez les patients présentant un deuil pathologique (P=1,8e-25 et P=1,2e-32 respectivement).Dans le cadre de la chirurgie sérologique ou maxillo-faciale, l'état de stress post-traumatique vécu par ces patients a été identifié comme étant un deuil pathologique. Comme l'atteste nos résultats, les patients victimes d'une amputation traumatique au membre supérieur peuvent présenter un risque de survenu d'un deuil pathologique. L'absence de tentative de replantation, ou bien l'atteinte du pouce sont des facteurs de risque identifiés. La connaissance de cette complication et son identification est nécessaire dans le contexte des patients présentant une amputation traumatique afin de faciliter la guérison, et le retour aux activités professionnelles. Les patients victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur peuvent présenter un état de stress post-traumatique pouvant être considéré comme un état de deuil pathologique. Des facteurs de risque ont clairement été identifiés comme favorisant la survenue de cet état. Il est indispensable d'accompagner les victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur, et de dépister les patients à risque de deuil pathologique afin de limiter le retentissement psychologique de ces accidents, et favoriser la réintégration sociale et professionnelle.

Intérêt des lambeaux locaux dans la prise en charge des brûlures profondes des doigts : à propos de 62 cas

Franck Duteille, Pierre Perrot, Perrine Ridel, Eva Gachie, Audrey Leduc

Les brûlures profondes des doigts ( 3°degré) sont potentiellement graves car elles nécessitent une excision des tissus nécrosés mettant à nu les structures nobles . Beaucoup de lambeaux locaux ont été décrits au niveau de la main et leur utilisation dans ce contexte peut être particulièrement utile. Nous proposons une série de 50 cas Notre étude repose sur 61 lambeaux réalisés dans le suites du brûlure de 3° degré des doigts. Il Y avait 41 patients ( 27 hommes pour 14 femmes) qui ont été traités entre 2003 et 2019. dans tous les cas , il s'agissait de brûlure de 3° degré. Sur les 62 lambeaux réalisés il s'agissait majoritairement de lambeaux pédiculés homodactyles (72 %), puis venaient les lambeaux hétérodactyles (22,5%) et enfin les lambeaux intermétacarpiens ( 5,5%). .La prise en charge était réalisé dans la 1° semaine qui suivait l'accident initial. L'intervention consistait en une excision des tissus nécrosés et une couverture immédiate en cas d'exposition de tissus nobles ( tendons, os) . Le taux de succés des lambeaux était de 84 % . 34 patients ont été revus par un chirurgien indépendant. le recul moyen était de 5, 8 ans . L'évaluation sensitive montrait une capacité de discrimination moyenne à 2, 8 mm (Weber ) . Le test de Semmes et Weinstein montrait une sensibilité normale ou diminuée dans 94% des cas. Seul 2 patients ne possédaient qu'une sensibilité de protection. Les mobilités articulaires étaient toujours évaluées comme normale au niveau de chaines digitales. L'évaluation cosmétique ( échelle croissante de 0 à 5, 0 étant le meilleur score) était en moyenne de à,85 pour le patient et 0,55 pour le chirurgien L'interaction entre brûlure et chirurgie de la main est peu développé. Pourtant la brûlure, même si elle conserve des particularités, aura pour conséquence potentielle une perte de substance. Au niveau des doigts, en raison du pronostic fonctionnel et social engagé, l'exigence doit être maximale. Les lambeaux permettent d'apporter un tissu épais, vascularisé parfois sensible source d'excellents résultats . Les brûlures profondes des doigts peuvent être source de séquelles fonctionnelles et esthétique. La connaissance des possibilités de couverture de ces brûlures permet d'obtenir de très bons résultats à court et long terme. De plus , malgré la mauvaise presse , le taux d'échec de ces lambeaux apparait acceptables puisque comparables à ceux retrouvés en traumatologie .

Prise en charge chirurgicale aigue des brûlures électriques sévères du membre supérieur : revue de la littérature, algorithme de prise en charge, série de 4 cas au chru de Lille

Line Khaddaj, Elvire Guerre, Véronique Duquennoy Martinot, Christophe Chantelot, Mathieu Jeanne, Louise Pasquesoone

Les brûlures électriques entrainent des lésions pluri tissulaires sévères. Leur retentissement fonctionnel au membre supérieur peut être majeur. Devant leur rareté, la revue de la littérature ne retrouve que peu d'écrits pouvant guider de manière consensuelle la prise en charge chirurgicale aiguë des brûlures électriques sévères du membre supérieur. L'étude de la physiopathologie explique la discordance entre les lésions cutanées apparentes et les dégâts réels sous jacents. Notre objectif était de comparer la prise en charge initiale, le nombre moyen de parages, ainsi que le délai de la couverture de la perte de substance de notre série de cas avec les données de la littérature afin de proposer un algorithme de prise en charge. L'analyse de notre série de cas au CTB de LILLE retrouvait un délai moyen de premier parage de 5 jours, un nombre moyen de parages de 3,25, et un délai moyen de couverture de 24 jours.Ces résultats sont comparables avec la littérature. Après revue de la littérature et d'après notre expérience, nous pensons que leur prise en charge chirurgicale aigüe doit s'articuler autour de trois temps : le premier doit s'attacher à guetter les syndromes de loges et compressions nerveuses et en effectuer la chirurgie prophylactique voire curative; le deuxième laisse place à la période de délimitation lésionnelle avec parages chirurgicaux itératifs tout en prévenant la surinfection et l'enraidissement; le troisième consiste à faire le bilan de la perte de substance et procéder à sa couverture.

Résultats préliminaires de l'utilisation d'un guide de régénération nerveuse issu de vaisseau de cordon ombilical humain dans le traitement des sections de nerfs digitaux collatéraux.

Flore-Anne Lecoq, Ludovic Ardouin, Bert Vanmierlo, Frederik Verstreken, Vincent Locquet, Laurent Obert

Le traitement des pertes de substance nerveuse des nerfs collatéraux digitaux peut nécessiter une greffe ou l'utilisation d'un conduit nerveux. L'objectif était d'évaluer la tolérance chez l'Homme d'un guide de régénération nerveuse issu de vaisseau de cordon ombilical humain retourné contenant de la gelée de Wharton, dévitalisé, déshydraté et stérilisé.Cette étude multicentrique prospective a inclus 18 patients avec une section de nerf digital collatéral et une perte de substance nerveuse supérieure à 2mm, immédiatement après ou à distance d'un traumatisme.Une évaluation clinique (s2PD, m2PD, test au monofilament, douleur, hyperesthésie, sensibilité au froid et paresthésies) et fonctionnelle (QuickDASH) était réalisée à J+30, M+3, M+6 et M+12. Tous les évènements indésirables ont été recueillis et évalués.20 conduits ont été évalués chez 18 patients d'âge moyen 38 ans [20-66]. Le délai moyen depuis le traumatisme était de 9 jours [0-92] et la perte de substance nerveuse initiale moyenne de 5,4mm [2-20]. 12 greffons ont été utilisés comme manchon de suture directe et 8 comme conduit. D'un score moyen supérieur à 15mm, le s2PD descendait à 8mm à 6 mois et à 7mm à 12 mois. 66% des patients à 6 mois n'avaient plus de Tinel et 73% à 12 mois. La douleur était à 0,4 à 6 mois. Les signes globaux d'hyperesthesie, de sensibilité au froid et de paresthésies sont passés de 2,02 [0-16] à 0,45 [0-5]. A l'inclusion, 54% des patients avaient un test de monofilament à 200g et 46% à 4g, alors qu'à 6 mois 18% étaient à 4g, 55% à 2 g et 27% à 0,2g. Le QuickDASH initial de 35 [0-84] à 13 [0-45]. Un cas d'infection du site opératoire a nécessité une reprise chirurgicale à J+10 : l'implant était toujours en place et a pu être conservé.Les résultats fonctionnels et la bonne tolérance chez l'Homme confirment les résultats du modèle expérimental chez le rat, qui montrait une repousse axonale et une myélinisation en 8 semaines. Le produit combine les caractéristiques connues des conduits vasculaires et l'apport mécanique et biologique de protéoglycanes et de facteurs de croissances.Cette étude confirme l'intérêt de ce conduit dans les sections des nerfs digitaux, qui devra être étudié dans les nerfs de plus gros calibre.

Prise en charge des luxations trapézo-métacarpiennes fermées, à propos de 14 cas

Anne-Charlotte Seaourt, Romain Detammaecker, Sophie Sabau, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La luxation trapézo-métacarpienne (LTM) est une lésion rare. Dans la littérature, peu de séries sont répertoriées et notamment aucun gold standard n'est défini. L'objectif de cette étude est de déterminer les résultats clinique et radiologique des différentes techniques chirurgicales pour les LTM, afin d'améliorer la prise en charge de ces lésions.Il s'agit d'une étude rétrospective mono-centrique, menée durant ces 9 dernières années, sur les différentes techniques opératoires réalisées. Les critères d'inclusion étaient les patients victimes d'une LTM fermée sur articulation native. Les critères d'exclusion étaient les LTM ouvertes et/ou une fracture associée. Ont été évalués : le côté dominant, le mécanisme lésionnel, les lésions associées, le délai de prise en charge, le choix de la technique opératoire et les résultats post-opératoires au dernier suivi. Au dernier contrôle les données analysées étaient la douleur, la sensation d'instabilité, la mobilité en opposition et la radiologie. Quatorze patients ont été inclus, 4 femmes pour 10 hommes, l'âge moyen était de 39 ans. Dans 60% des cas il s'agissait de la main dominante. 43% des patients présentaient une lésion plus grave associée. Le délai opératoire moyen était de 7 jours. La technique opératoire était dans 4 cas une ligamentoplastie, 6 cas une stabilisation par embrochage per-cutané et 4 cas une réinsertion capsulo-ligamentaire par ancre. Le suivi moyen était de 6 mois. A la fin du suivi en moyenne : l'EVA était de 0,8/10, le score de Kapandji était de 9,6/10, aucune sensation d'instabilité . Radiologiquement il n'existait aucune subluxation et 2 patients présentaient une rhizarthrose secondaire à distance. La controverse sur le principal ligament stabilisateur de l'articulation trapézo-métacarpienne et sur le traitement optimal existe toujours. Dans la littérature, les séries sont rarement homogènes et les méthodes de traitement rapportées ne sont pas univoques dans chaque série. Nos résultats clinique et radiologique obtenus sont très encourageants. En cas de luxation aiguë, si la réduction est stable un simple embrochage percutané peut être effectué. Si la réduction est impossible, une réduction à ciel ouvert peut être effectuée afin de réinsérer le plan capsulo-ligamentaire et de réaliser un nettoyage articulaire. La réinsertion du plan capsulo-ligamentaire dorsal donne des résultats prometteurs sur le court terme. Une étude avec un effectif plus important et une interprétation des résultats sur un plus long terme permettrait de le confirmer.

Etude de 213 dossiers d'un assureur concernant des litiges liés à des défauts d'exploration de plaies de main aux urgences

Hadrien Houdre, Jordane Mouton, Mélanie Autran, Isabelle Auquit-Auckbur

Les traumatismes de mains sont, en terme de fréquence, l'un des premiers motif de consultation aux urgences. Les défauts d'exploration initiale de ces plaies engendrent des retards de prises en charge sources de séquelles, d'arrêts de travail prolongés et ont un cout pour la société. L'objectif de ce travail était d'analyser rétrospectivement les dossiers de SHAM (premier assureur de responsabilité médicale d'établissements publics et privés en France) pour les patients qui ont relevé d'une prise en charge d'une plaie de main dans des services d'urgence (SU), et ayant donné lieu à un recours.Pour cela nous avons analysé sur une période s'étalant de 2007 à 2012 213 dossiers anonymisés de contentieux indemnisés par SHAM. Les contentieux relatifs à la chirurgie furent exclus. Les critères d'inclusion étaient : un contentieux recueilli par SHAM, provenant d'un litige secondaire à une plaie non ou mal explorée au SU, avec un dossier conclu au moment de l'analyse. Pour chaque dossier, le motif de plainte, le centre de prise en charge, le mécanisme de l'accident, la localisation de la lésion et son type, la demande d'avis spécialisé ou non , les conséquences socio économiques, le délai de retour à emploi ont été analysés en strate selon la méthode de J. Reason. L'analyse statistique fut réalisée par test binomial exact.Nous avons retrouvés que deux tiers des dossiers concernaient des travailleurs manuels (60%) et il s'agissait d'accidents du travail dans 26% des cas. Dans ¾ des cas, un chirurgien orthopédiste ou plasticien présent dans l'établissement n'a pas été sollicité pour un avis. L'atteinte concernait le plus souvent le pouce (28%). La plupart des lésions passées inaperçues concernaient des lésions tendineuses (74%). Les motifs de plainte, souvent multiples, concernaient une raideur séquellaire (57%) avec 1/3 des patients n'ayant pu reprendre leur activité professionnelle (30%). La durée moyenne d'arrêt de travail était de 158 jours. La plupart des dossiers ont été résolus par une procédure amiable (65%). Le montant de la réparation financière était en moyenne de 6224 euros.Nous espérons, grâce à l'information délivrée par cette étude nationale, de contribuer à la réflexion sur les mesures correctrices nécessaires à une meilleure prise en charge des plaies de mains aux urgences.

Modérateurs: Kamel Guelmi, Stéphanie Gouzou

Prise en charge des ténosynovites infectieuses des fléchisseurs de la main: revue de 127 cas et proposition d'un protocole de service

Clément Dujeux, Mélanie Malherbe, Jocelyn Michon, Anna Fournier, Francois Guerin, Christophe Hulet, Daniel Canoville

Les ténosynovites infectieuses (TSI) des fléchisseurs de la main sont des affections fréquentes aux lourdes conséquences en l'absence de traitement adéquat, pour lesquelles il n'y a pas de consensus sur l'utilisation des antibiotiques. Plusieurs modalités chirurgicales mini-invasive ou à ciel ouvert sont possibles pour traiter respectivement les TSI de stades 1 et 2 (selon les pratiques usuelles) mais l'antibiothérapie n'est pas codifiée. A partir d'une cohorte rétrospective, nous tenterons d'identifier les facteurs de risque d'échec afin de proposer un protocole de prise en charge (chirurgie et antibiothérapie) des TSI.Nous avons rétrospectivement revu les TSI des fléchisseurs de la main prises en charge au CHU de Caen entre le 01/01/2013 et le 01/01/2018. Les critères d'inclusion étaient la confirmation du diagnostic clinique en per-opératoire et un recul post-antibiothérapie minimal de 6 mois. Etaient évalués le terrain, la prise en charge chirurgicale, l'antibiothérapie (molécule, mode d'administration et durée) et le résultat thérapeutique à 6 mois ou plus. Durant la période d'inclusion, 127 patients ont été inclus. Parmi eux, 46,46% présentaient des comorbidités associées, le germe le plus souvent identifié était un staphylocoque (54,23%), 32,3% étaient opérés à ciel ouvert et 58,3% en mini-invasif, tous bénéficiaient d'une antibiothérapie post-opératoire. L'antibiothérapie par AUGMENTIN couvrait 94,52% des germes identifiés. L'administration de l'antibiothérapie par voie IV ou IV et PO n'apportait aucun bénéfice par rapport à un traitement exclusivement oral (p= 0,65). La durée de l'antibiothérapie post-opératoire inférieure à 7 jours, entre 7 et 14 jours ou supérieure à 14 jours n'entrainait pas de différence significative sur la guérison (p= 0,14). Cependant traiter pour une durée inférieure à 7 jours contre traiter pour une durée de 7 à 14 jours, semblait être associé à un risque 4,5 fois plus important d'échec, bien que non significatif (p=0,07). On n'observait pas de différence entre le traitement chirurgical à ciel ouvert et le mini-invasif (p=0,96) pour les TSI de stades 1 et 2 avec des taux de guérison respectifs de 90,2% et 90,5%.Une antibiothérapie post-opératoire par AUGMENTIN PO exclusif d'une durée comprise entre 7 et 14 jours semble efficace, permettant ainsi une prise en charge en ambulatoire. La chirurgie sera réalisée à ciel ouvert ou en mini-invasif selon les préférences de l'opérateur pour les phlegmons de stade 1 et 2.

Les panaris compliqués d'emblée: plus fréquents qu'attendus et souvent iatrogènes

Alexandre Dorfmann, Sylvie Carmes, Olivier Kadji, Max Uzel, Christian Dumontier

Les infections de la main peuvent évoluer défavorablement. Il est estimé que 5% des patients sont vus d'emblée au stade compliqué d'un phlegmon des gaines, d'une nécrose extensive, d'une ostéite ou d'une ostéo-arthrite. Notre expérience est différente. Notre hypothèse était qu'une mauvaise prise en charge initiale de ces patients était une cause fréquente de l'apparition de ces complications.Nous avons repris, de façon rétrospective, les dossiers des patients opérés d'une infection de la main. Nous avons recherché l'existence d'une complication et quelle a été la prise en charge initiale de ces patients, le délai avant chirurgie ainsi que le germe retrouvé lors des prélèvements opératoires.Sur 16 mois, nous avons opérés 125 patients pour une infection de la main. Il s'agissait de 77 hommes, et de 48 femmes. le côté droit était atteint dans 81 cas (dont 50 chez des droitiers). Les plaies (23 cas), les piqures végétales (21 cas) et l'absence de cause connue (25 cas) étaient les trois causes les plus fréquentes. Sur 125, 41 (33%) étaient au stade de complications. Il y avait 16 ostéites, 6 ostéo-arthrites, 15 phlegmons des gaines, 6 extension de l'infection et 5 évolution nécrosante (certains patients présentaient plusieurs complications). Le délai de prise en charge était de 18 jours, il était de 12 jours (1-64) pour les cas non compliqués contre 30 (2-181) pour les cas compliqués. 56 patients ont eu des antibiotiques prescrits par un médecin en préopératoire et 10 ont été incisés préalablement. Il y a eu 18 complications dans le groupe sans antibiotique préalable (26%) versus 32 dans le groupe avec antibiotiques (48%) (p<0,001). Le germe un staphylocoque doré (43 cas), un Gram - (38 cas), une culture poly-microbienne (14 cas). Il n'y avait pas de différence selon le type de germe que le patient fut au stade compliqué ou non. Après traitement chirurgical l'évolution a été simple chez 103 patients (83%) qui n'ont pas reçu d'antibiotiques en postopératoire. 94% des cas simples n'ont pas eu d'antibiotique en postopératoire contre 59% des cas compliqués. 5 patients ont été ré-opérés devant une évolution défavorable. Cette étude, encore en cours, avec un suivi prospectif, montre qu'une prise en charge inadaptée en pré-opératoire est source de complications graves pour les patients. Les antibiotiques masquent les signes et augmentent le délai de prise en charge. Une information des médecins généralistes et des urgentistes semble nécessaire.

Technique des "trois lambeaux" après aponévrectomie dans la maladie de Dupuytren : une étude rétrospective à propos de 36 doigts

Yoan Kim de Almeida, Hélène Le Gall, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La maladie de Dupuytren est une maladie fréquente affectant principalement les hommes après 50 ans. La rétraction progressive des doigts peut altérer la fonction de la main et la qualité de vie des patients. La restauration d'une extension complète après aponévrectomie est responsable d'un défect cutané que le chirurgien doit résoudre. Nous présentons les résultats d'une nouvelle technique associant trois lambeaux cutanés : un lambeau de rotation-avancement de Hueston, un lambeau latéro digital de Colson et un lambeau commissural. Il s'agissait d'une étude mono centrique, mono opérateur. Nous avons revu rétrospectivement 30 patients (27 hommes et 3 femmes) à un recul minimal de 6 mois et avec un recul moyen de 14,4 mois (6-36). Trente-six doigts étaient concernés. L'âge moyen était de 68,5 ans. La qualité de la cicatrice était évaluée par un observateur indépendant et le patient grâce au score subjectif POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale /120, 12 étant le meilleur score et 120 étant le pire score) et au score d'évaluation global (/10, 1 étant la meilleure note et 10 étant la pire note). Le déficit d'extension total du doigt était recueilli au dernier recul ainsi que les éventuelles complications (infection, nécrose de lambeau, hypoesthésie).La technique opératoire consistait en la réalisation de 3 lambeaux: un lambeau de rotation-avancement de Hueston, un lambeau latéro digital de Colson et un lambeau commissural. Le déficit moyen total d'extension avant l'intervention, après l'intervention et au dernier recul était respectivement de 102 degrés, de 13 degrés et de 22 degrés. Une greffe cutanée complémentaire a été nécessaire dans 4 cas. Le score d'évaluation POSAS était de 31,45/120 au dernier recul. L'évaluation globale de la cicatrice était de 2,6/10. Aucune nécrose de lambeau n'a été rapportée. Six patients présentaient une hypoesthésie pulpaire mais dont l'imputabilité liée à la technique des 3 lambeaux était peu probable. Une infection a nécessité une antibiothérapie probabiliste sans reprise chirurgicale d'évolution favorable. Un patient a développé un syndrome douloureux régional complexe.La technique des trois lambeaux est une technique fiable permettant de couvrir un défect cutané important occasionné par la mise en extension du doigt après aponévrectomie. La technique des trois lambeaux utilise l'excès relatif de peau dans l'axe sagittal induit par la corde de la maladie de Dupuytren.

Sécurité de l'injection à travers la peau dorsale dans le traitement du doigt et du pouce à ressaut : étude anatomique

Isidro Jiménez, Jonathan Caballero-Martel, Alberto Marcos-García, Gerardo Garcés-Martín, José Medina

Corticosteroid injection is an effective treatment for trigger digits but the pain during the injection is an always-present side effect. Our purpose was to assess if a dorsal technique through the web space is safe for extra-sheath injection of trigger fingers and thumb.Twelve fresh-frozen cadaveric upper extremities were used in this study consisting in six white males and six white females. The mean age was 83 years (range, 70–96). Specimens had no history of trauma, surgery or regional pathology that could affect the results obtained in the study.An injection through the dorsal web was performed on each digit. After a careful resection of the palmar skin, the distance between the needle and the main anatomical structures was measured. The risk of major injury was considered high when the mean distance from the needle to the neurovascular bundle was below one millimeter.The mean distance from the needle to the neurovascular bundle was 1.63 millimeters and it was over one millimeter in all digits. Two major injuries in 84 injections were observed, one nerve and one artery. The safest digit was the thumb while the most dangerous was the index finger. At the middle and fourth fingers, the technique was safer when it was carried out from the dorso-ulnar side.The palmar midline injection into the synovial sheath is the most widely used technique but, according to several authors, the palmar skin has a high density of sensitive receptors than the dorsal skin so it tends to create more patient discomfort. An intra-sheath technique through the dorsal skin has been previously published in one paper (Buch-Jaeger and Foucher, 1992) reporting similar results to those described for other techniques. Some studies have demonstrated that injecting into the flexor tendon sheath is not necessary, since similar outcomes have been achieved with a palmar subcutaneous injection. Therefore, a technique through the dorsal skin could be an effective and less painful alternative in the treatment of trigger digits. To the best of our knowledge, no studies have been published reporting a dorsal extra-sheath technique.A subcutaneous injection near the flexor tendon sheath can be carried out through the dorsal web with an acceptable risk of neurovascular injury and it could be useful for injection in the treatment of trigger fingers and trigger thumb but it should be assessed in a clinical study

Effectivité et sécurité de l'injection à travers la peau dorsale dans le traitement du doigt et du pouce à ressaut : étude clinique prospective

Isidro Jiménez, Alberto Marcos-García, Beatriz Romero-Pérez, Gerardo Garcés-Martín, José Medina

Stenosing tenosynovitis of the fingers and thumb is one of the most common causes of hand pain and disability. Corticosteroid injection is the mainstay in initial management but the pain during the injection is an always-present side effect. The purpose of this study was to assess the effectiveness, safety and perceived pain during a subcutaneous corticosteroid injection for trigger finger and thumb performed through the dorsal skin.A total of 63 consecutive patients diagnosed of trigger finger or thumb were included in this study. They were 43 women and 20 men with a mean age of 61 years.A subcutaneous corticosteroid injection was performed through the dorsal web. In cases where triggering was not completely solved, a second injection was offered. Demographic data, DASH questionnaire, VAS for pain during the injection, success rate and complications were collected and analyzed.The mean DASH questionnaire was 48 points at diagnosis and 8.6 points at final follow-up. The mean VAS for pain during the injection was 3.84 and it was considered mild by most patients. Six patients were lost to follow-up. The success rate after a single injection was 31/57 (54.4%). The overall success rate was 39/57 (68.4%). The best result was achieved on the middle finger (19/22; 86%), followed by the ring finger (10/12; 83%). No complications were noted. No differences in the success rate between the diabetic and non-diabetic sample were found. The overall success rate of trigger fingers injections through the palmar skin has been reported between 47% and 92%. In our series, injecting subcutaneously through the dorsal skin, the overall success rate at final follow-up was 39/57 (68.4%) what is consistent with the published data. The mean reported VAS for pain during a palmar injection has been reported to be 5.32 points. In our series, the perceived pain during the injection was 3.84 points. A prospective randomized study would be necessary to assess these differences.The subcutaneous corticosteroid injection through the dorsal web for trigger finger and thumb is safe and effective. It seems to be less painful than the reported scores for the palmar midline technique although it should be assessed in a prospective randomized study.

Echographie à paramètres multiples du court fléchisseur radial du carpe

Théa Voser, Thierry Christen, Fabio Becce, Sébastien Durand

Flexor carpi radialis brevis (FCRB) is a supernumerary musculo-tendinous structure of the wrist, often discovered incidentally during imaging, surgical procedure, or cadaveric dissection. Five cases (three patients) with FCRB were reported and underwent a multimodal ultrasound consisting of B-mode US, Doppler US and Shear Wave Elastography. Examinations were conducted on a dedicated ultrasound system (AixplorerTM, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) A high-resolution linear 18 MHz transducer (SuperLinearTM SL18-5, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) with 256 elements and a bandwidth from 5 to 18 Mhz was used.A penniform shaped FCRB was found in all of our cases and the mean value of its cross sectional area was 0.77 ± 0.21 cm2. Arterial supply to the FCRB was via branches of the radial artery in all cases. Young modulus (kPa) of the FCRB was significantly (p<0.02) different from resting position to active flexion or passive extension. Our study demonstrates that the FCRB shares similar biomechanics with a normal skeletal muscle and acts as an accessory wrist flexor. The authors will retrace the evolution of FCRB in the vertebrate phylum and discuss the rarity of this muscle in humans and its clinical application.

Prise en charge des déformations en col-de-cygne souples par ténodèse palmaire en 8 extra-articulaire extra-tendineuse : résultats cliniques

My-Van Nguyen, Florent Metairie, Marc Leroy, Etienne Gaisne, Philippe Bellemère

La déformation avancée en col de cygne des doigts longs est handicapante, notamment lorsqu'elle entraine un ressaut douloureux lors de l'initiation de la flexion du doigt. Nous avons proposé ici une technique originale de correction des cols de de cygne souples, par ténodèse en 8 au fil de Goretex CV/0.Cette étude rétrospective monocentrique inclut 10 doigts chez 8 patients présentant un col de cygne réductible avec un ressaut en flexion. Les étiologies sont multiples : trois cas de mallet fingers chroniques, trois hyperlaxités constitutionnelles, deux rhumatismes inflammatoires, deux déformations après arthroplastie de l'IPP. Les interventions ont eu lieu entre 2016 et 2018.Le fil de Goretex CV/0 effectuait un trajet en huit de chiffre, s'amarrant en extra-tendineux au niveau des poulies A2 et A4 et croisait au niveau de A3. Au plan dorsal, le fil passait en avant de l'appareil extenseur, au niveau de P2, ou à la base dorsale de P3 pour la correction des cols de cygnes secondaires aux mallet finger chroniques. La correction de la déformation par mesure des amplitudes articulaires de l'IPP et de l'IPD a été évaluée à 11,5 mois en moyenne.En pré-opératoire l'hyperextension moyenne de l'IPP était de 30,5° et le flessum moyen d'IPD de 35,4°. En post-opératoire une amélioration significative de 26,5° degrés a été notée au niveau de l'IPP et de 30,4° au niveau de l'IPD. On constate deux échecs avec persistance des ressauts en flexion. Cette technique peu invasive est réalisable quelle que soit l'étiologie et l'importance initiale de la déformation. Son caractère extra-articulaire permet de traiter les cols de cygnes secondaires aux arthroplasties de l'IPP. Respectant l'appareil fléchisseur et extenseur, elle limite leur fragilisation et le risque d'adhérences post-opératoires. Les deux échecs pourraient être liés à des erreurs techniques ou un lâchage de suture, comme nous l'avons constaté lors d'une étude cadavérique sur la résistance mécanique de cette ténodèse effectuée sur 35 doigts.Cette technique de correction des cols de cygne est simple et fiable à condition d'effectuer soigneusement le nouage et l'ancrage du fil de Goretex. Une étude à long terme sur une plus grand série sera nécessaire pour le confirmer.

Résultats du traitement endoscopique des syndromes des loges chroniques : comparaison entre membre superieur et inferieur

Alexandre Laborde, Olivier Mares, Elyes Hsayri, Remy Coulomb, Pascal Kouyoumdjian

L'objectif de ce travail était d'évaluer l'efficacité de la prise en charge de cette pathologie et de définir s'il existait des suites différentes et des facteurs influençant le résultat de manière spécifique aux membres supérieurs et inférieurs.Il s'agissait d'une série monocentrique, rétrospective de 25 patients opérés sous endoscopie par 3 chirurgiens séniors, pour un syndrome chronique des loges, partagés en 2 groupes : 13 membre supérieur et 12 membre inférieur. Les patients ont été opérés entre Avril 2014 et Janvier 2018 L'âge moyen dans la série globale était de 28,4 ans avec des extrêmes de 16 à 55 ans Dans le groupe membres supérieurs, le motocross était le sport en cause dans 7 cas sur 13 (53.8%). Dans le groupe membres inférieurs, la course à pied était le sport enle plus fréquemment (80%). Dans la série globale la douleur était présente dans 92% des cas L'EVA moyenne à l'effort était de 4.6 [0-8] dans la série globale (4.9 aux membres supérieurs et 4.3 aux membres inférieurs). Tous les membres inférieurs ont eu une aponevrotomie endoscopique de la loge antéro-latérale de la jambe et ceux des membres supérieurs une aponevrotomie de la loge antérieure et de la loge postérieure de l'avant-bras, en chirurgie ambulatoire.Nous avons noté dans la série 1 cas d'hématome postopératoire, 1 cas de paresthésie sur le territoire du fibulaire superficiel. Le recul moyen dans notre série était de 25.5 mois. Au dernier recul nous avons observé une nette baisse de l'EVA à l'effort avec une moyenne globale de 1.43 (1 aux membres supérieurs et 1.87 aux membres inférieurs). Seuls 3 patients n'ont pas repris le sport dont 2 au membre inférieur. Le délai moyen de la reprise définitive du sport était de 7.4 mois pour les membres inférieurs et de 3.4 mois pour les membres supérieurs. Une nette baisse de l'EVA à l'effort est notée avec une moyenne globale de 1.43 (1 aux membres supérieurs et 1.87 aux membres inférieurs).• Les SCC aux membres inférieurs sotn rarement isolés et nécessite un bilan plus complet qu'un seul test de pression afin d'obtenir les meilleurs résultats.• Dans les SCC aux membres supérieurs les résultats sont meilleurs, la reprise des activités est plus précoce.

Modérateurs: Pierre Mouton, André Boabighi

La chirurgie de la main en ambulatoire chez les patients de plus de 80 ans est-elle possible ?

Fabrice Rabarin, Guy Raimbeau, Bruno Cesari, Yann Saint Cast, Jérôme Jeudy, Nicolas Bigorre, Alexandre Petit

Le traitement en ambulatoire des pathologies de la main devient le gold standard. La population des plus de 80 ans est qualifiée de plus fragile, à risque de complications élevées. L'hospitalisation classique (HC) est source de désorientation, d'infection nosocomiale, de fragilisation. L'hospitalisation en ambulatoire (HA) fait craindre une gestion plus difficile de la douleur post-opératoire et un transfert vers un service de HC ou un taux de réadmission plus élevé. Le but de cette étude est d'analyser l'HA durant une année chez des patients de plus de 80 ans.Nous avons inclus tous les patients opérés de la main en ambulatoire durant l'année 2016. Ont été notés l'âge, le sexe, le type d'intervention, de pathologie, programmée ou urgence, le statut clinique selon la classification de l'Association Américaine d'Anesthésie (ASA), le mode de vie, le type de traitement antalgique prescrit. Les patients ont tous été recontactés le lendemain par téléphone, étaient notés: la douleur, l'état du pansement, la qualité de la nuit passée, une ré-hospitalisation précoce ou un transfert en HC.200 patients inclus (213 interventions), d'âge moyen de 84,85 ans (81-101), 108 femmes et 92 hommes. 154 interventions programmées (73,3%), 59 urgences (27,7%). 168 étaient classés ASA 3, 24 ASA 2, 6 ASA 4 et 2 ASA 1. 93 vivaient en couple (46,5%), 81 étaient avec leurs proches (40,5%) et 26 étaient en institutions (13%). A l'appel du lendemain la douleur était absente ou légère dans 94,36 % (47,88% et 46,47%) et moyenne dans 5, 64 %. Aucune douleur sévère, ni de transfert en HC ou ré-hospitalisation précoce n'ont été notées. Il n'y a pas de différence significative entre le type de pathologie ou le type d'antalgique prescrit dans la survenue d'une douleur moyenne La prise en charge des patients âgés est possible en ambulatoire. Les données démographiques de 2016 évaluaient à plus de 9% le nombre de français de plus de 80 ans et les prévisions sont à la hausse. L'HA doit être organisée et les patients bien calibrés selon leur éligibilité (comorbidités, isolement social, compréhension par le patient ou son entourage du parcours thérapeutique) afin d'apporter une prise en charge optimale.

Introduction de la technique de Walant auprès d'une équipe de 13 médecins anesthésistes : Comment et Pourquoi elle est devenu leur technique préférée ?

Xavier Gueffier

La prise en charge des pathologies de la main a bénéficié des dernières innovations techniques avec notamment l'introduction de l'anesthésie local tumescente sous épinephrine bien connu sous le nom de Walant. Elle soulève de nombreux problèmes notamment dans son acceptation, dans son organisation mais aussi dans sa réalisation au sein de nos différents établissements. Nous rapportons l'expérience de l'introduction de cette technique au sein de notre structureDepuis septembre 2018, la technique a été introduite par le seul chirurgien de la main travaillant dans cette établissement pluri chirurgical constitué par ailleurs de 7 autres chirurgiens orthopédiques entouré d'une équipe de 13 médecins anesthésistes. Un questionnaire a été remis au médecin anesthésiste évaluant l'utilisation de gants stériles, de champs stériles, le type d'asepsie utilisé, le type d'aiguilles, l'utilisation d'échographie, l'estimation de la douleur ressenti par le patient lors de l'anesthesie, la préférence du type d'anesthésie utilisé pour les pathologies de la main et le choix de l'anesthésie s'il avait besoin lui même d'une intervention sur sa main Les modalités de travail en collaboration entre médecin et chirurgien sont détaillés. Les résultats de cette étude nous encourage à poursuivre cette technique de façon consensuelle et en étroite collaboration avec nos confrères médecins anesthésistes, qui ont adapté cette nouvelle prise en charge. Le changement de technique d'anesthésie coordonnée par le chirurgien de la main aurait pu représenter une source de conflit et faire abandonner cette technique. L'incitation a de nouvelles techniques permettant une réhabilitation précoce reste d'actualité. La qualité d'écoute et l'entente préalable a certainement été un facteur primordial dans l'acceptation de cette nouvelle prise en charge.Malgré les différences de réalisation de la technique par les médecins anesthésistes au sein du même établissement, la simplicité de cette technique a permis de renforcer la collaboration entre médecin anesthésiste et chirurgien de la main et imposer la technique de walant comme la technique de choix au sein de notre établissement.

La technique de Walant - un réel gold-standard en matière d'anesthésie locale en chirurgie de la main

Mihaela Pertea, Petru Ciobanu, Sorinel Lunca, Oxana-Madalina Grosu

Le but de l'étude est de confirmer l'efficacité et la sécurité dans l'utilisation de la technique Walant (wide awake local anesthesia no tourniquet) dans la chirurgie de la main et de montrer que cette technique est connue et utilisée aussi dans notre pays, rapportant ainsi les résultats de l'expérience personnelle. L'étude est réalisée sur un groupe de 120 patients à qui on a utilize l'anesthésie locale avec lidocaine 1% et de l'adrénaline dans une solution de 1:100 000. Les pathologies pour lesquelles on est intervene chirurgicale étaient la maladie du Dupuytren, stade II et III, avec un ou deux rayons digitaux affectés, le syndrome du canal carpien, trigger finger et rupture du long fléchisseur du pouce. On a évalue la quantité d'anesthési que utilisée, le temps d'installation de l'anesthésie, le saignement intraopératoire, le confort du chirurgien et du patient pendant l'intervention, la durée de l'intervention chirurgicale, les complications chirurgicales immédiates et la durée de l'hospitalisation, enfaisant des correlations entre ces paramètres, utilisant le logiciel SPSS 20.0, de regressions (ANOVA), en tenant compte des coefficients de corrélation de Pearson avec une signification statistique pour alpha d'au plus 0.05 et IC de 95%. Dans le groupe de 120 patients (58 hommes et 62 femmes) (rapport M/F=0,93), il n'y avait aucun cas de nécrose digitale ou d'autres complications vasculaires et aucun saignement intraopératoire. La quantité d'anesthésique utilize variait d'environ 40% de moins que celle recommandée dans la littérature. Le confort et la satisfaction des patients a été maximaux et la durée d'hospitalisation de quelques heures. En aucun cas, il n'a été necessaire d'utiliser la phentolamine comme antidote aux effects de l'adrénaline. Le coefficient de corrélation entre la quantité d'anesthésique et le temps d'attente=0,3372 (p=0,0001) – corrélation positive, directe et modérée, statistiquement significative. Le coefficient de corrélation entre la quantité d'anesthésique et la durée de l'hospitalisation=0,2700 (p=0,002) – corrélation positive, directe, faible, statistiquement significative. Le coefficient de corrélation entre l'âge et la durée de l'hospitalisation=0.1361 (p=0.1380) – corrélation positive, statistiquement insignifiante. Les avantages de la technique de Walant sont: éviter l'utilisation de garrot et de sedation intraveineuse, le confort maximum pour le chirurgien et pour le patient sans risque de nérosedigitale, la collaboration intraopératoire avec le patient augmente le taux de réussite chirurgicale et, pas le moindre, la durée d'hospitalisation est courte et les dépenses minimales.

Étude prospective comparative du traitement des ostéo-arthrites de la main en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation complète

Pierre Vulliet, Rebecca Delarue, Marie Paule Gerlinger, Jérome Pierrart, Emmanuel Masmejean

Les infections de la main représentent un enjeu médico-économique important. Le but de notre étude était de montrer la non-infériorité du traitement ambulatoire avec antibiothérapie orale comparé au traitement historique en hospitalisation complète avec antibiothérapie intraveineuse.Tous les patients présentant une ostéo-arthrite entre octobre 2015 et janvier 2017 ont été inclus prospectivement. Une fois opérés, ils ont tous été traités par une antibiothérapie intraveineuse initiale selon le même protocole. Puis les patients traités en ambulatoire poursuivaient une antibiothérapie orale probabiliste alors que les patients traités en hospitalisation complète restaient sous antibiothérapie intraveineuse jusqu'à l'obtention des résultats bactériologiques à 48 heures. Un relai adapté à l'antibiogramme était ensuite poursuivi pour 21 jours. La reprise chirurgicale, les mobilités, le score QuickDash ont été évalués au dernier suivi.Au total, 48 patients ont été inclus, 10 patients ont nécessité une reprise chirurgicale, 9 en hospitalisation complète (dont 3 présentaient un phlegmon concomitant) et 1 en ambulatoire (p=0.01). Les caractéristiques reliés à la reprise chirurgicale étaient : l'âge élevé (p=0,006), les signes radiologiques pré-opératoires (p<0,05) et le changement d'antibiothérapie secondaire (p<0,001). La distance pulpe-paume à 45 jours était évaluée à 2,0cm +/-2,3 dans le groupe hospitalisation complète versus 0,9cm +/-2,1 pour le groupe ambulatoire (p=0,04), le score Quickdash à 11,1% +/-17,6 versus 5,7% +/-10,3 pour chaque groupe (p>0,05).À ce jour il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude prospective comparative des ostéoarthrites de la main en ambulatoire ou en hospitalisation complète. L'objectif principal de notre étude a été validé. En effet les résultats montrent que les patients en ambulatoire vont bien. Les arthrites de la main touchent des patients jeunes, actifs et la contamination est souvent par inoculation directe, à la différence des arthrites des articulations majeures qui touchent plutôt des patients âgés avec des comorbidités. Ceci explique donc en partie nos bons résultats.Une prise en charge chirurgicale ambulatoire précoce suivie d'une antibiothérapie orale pendant 21 jours est efficace. Une condition essentielle est de sélectionner les patients selon certains critères de sévérité.

Optimisation du coût de la prise en charge chirurgicale du canal carpien : office surgery vs parcours ambulatoire au bloc opératoire

Olivier Mares, Lara Moscato, Pascal Kouyoumdjian, Remy Coulomb, Sihame Chkair

L'incidence moyenne du syndrome du canal carpien (SCC) est actuellement estimée autour de 3/1000 dans la population. Nous proposons une nouvelle prise en charge qui modifie le parcours patient en office surgery en allégeant le chemin clinique. Nous proposons une estimation du cout de production de l'acte au bloc opératoire versus « office». La méthodologie employée est un microcosting bottom up. Le facteur de coût s'exprime en temps pour les ressources humaines et en volume pour les ressources matérielles. Ces données de quantités sont obtenues à dires d'expert. Le coût des ressources humaines correspond au salaire brut chargé 2018. Le coût des ressources matérielles a été obtenu à partir de la consultation du logiciel informatique CPAGE. A ces coûts de ressources humaines et matérielles, sont ajoutés des frais généraux de fonctionnement. Un coût total est estimé pour chaque groupe : chirurgie du canal carpien en « office walant» ,bloc opératoire selon deux techniques : sous échographie (walant) et sous endoscopie (anesthésie en loco-régionale). Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale du canal carpien en « office » est estimé à 96€44 ( minimum:87€66 ; maximum :105€93). Ce coût moyen se décompose: 15€03 de ressources humaines, 68€52 de ressources matérielles, et 12€88 pour les frais généraux. Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale du canal carpien au bloc opératoire sous échographie est estimé à 171€72 (minimum :151€89 ; maximum : 192€86). Ce coût moyen se décompose: 52€89 de ressources humaines, 95€88 de ressources matérielles, et 22€94 pour les frais généraux. Pour la technique sous endoscopie, le coût est estimé à 270€85 (coût minimum : 250€02 ; maximum :293€19). Ce coût moyen se décompose: 62€06 de ressources humaines, 172€60 de ressources matérielles et 36€18 pour les frais généraux. La prise en charge au bloc opératoire est estimée entre 1.8 fois et 2.8 fois plus onéreux (selon la technique) que la prise en charge en « office ». Plus de 100 millions d'euros sont actuellement dépensés annuellement pour le seul acte de traitement chirurgical du SCC . Cette etude montre que l'optimisation du chemin clinique et des flux patients peut être modifié avec une nouvelle approche de type office.La prise en charge des patients en « office » permettrait d'optimiser les filières de soins avec une réduction des coûts.

Influence de l'anesthésie Walant et de l'office surgery sur la satisfaction et la récupération après la libération du canal carpien : une étude observationnelle basée sur la satisfaction des patients..

Lara Moscato, Remy Coulomb, Gilles Candelier, Pascal Kouyoumdjian, Olivier Mares

Le WALANT et l'office surgery sont devenus des pratiques courantes outre atlantique pour la libération du canal carpien. Il n'existe pas de données objectives comparant les circuits classiques et l'office surgery .Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique comparant trois types de prise en charge : office – Walant - échochirurgie, ambulatoire – Walant – échochirurgie, ambulatoire -anesthésie locorégionale(ALR) -endoscopie. Nous avons inclus 30 patients par groupe, appareillés pour l'âge, le sexe et les antécédents médicaux. Les patients ont été évalués par un observateur indépendant via un questionnaire téléphonique et au moyen d'une échelle analogique: -La satisfaction globale -La satisfaction de la performance organisationnelle -La qualité de la réalisation de l'anesthésie -La qualité de l'analgésie (satisfaction vis à vis du niveau de sédation) Nous avons comparé pour chaque groupe la survenue de complications mineures et majeures et le temps de reprise d'activités lourdes et quotidiennes. Une analyse ANOVA (logiciel SAS) a été réalisée pour comparer les trois groupes. La technique échographique était réalise par une technique antérograde opus anesthésie walant. La technique endoscopique était réalisé selon la technique d'Agee sous anesthésie locorégionale.Les trois groupes étaient comparables. Deux patients ont été perdus de vue. Les résultats (moyenne) sont respectivement pour chaque groupe: office, ambulatoire avec walant et ambulatoire avec ALR: -Satisfaction globale: 9,85; 9.10; 8.73. (p = 0,002); -Satisfaction de la performance organisationnelle: 9,86; 9,55; 9,67 (p = 0,3); - La qualité de la réalisation de l'anesthésie: 9,36; 9,59; 8,93 (p = 0,12); - La qualité de l'analgésie : 9,93; 9,83; 9,43 (p = 0,03); (lequel de ces deux items ce réfère à la réalisation de l'anesthésie) -Temps de retour aux activités quotidiennes (jours): 1,25; 0,41; 1,87 (p = 0,02) -Temps de reprise des activités lourdes (jours): 36,64; 32,41; 53,9 (p = 0,015) Nous n'avons eu aucune récidive, aucune complication majeure et seulement deux infections superficielles. Il existe des données nord américaines sur ce type de procédure, ce travail comparatif français montrant un gain dans la prise en charge du patient avec l'office surgery.Cette revue rétrospective comparative montre un score de satisfaction des patients supérieur dans une procédure de type office surgery. Le WALANT couplé à l'échochirurgie semblent apporter un meilleur taux de satisfaction et une récupération plus rapide comparé à l'ALR.

Organisation de l'accueil des urgences de la main

Stephane Larroque, Guillaume Berteloot, Jean-Luc Roux

Le nombre de blessés de la main est en augmentation constante depuis 1998. Il est estimé à plus de 2,1 millions par an en France en 2018, soit + 32 % en 20 ans. Si le nombre de centres agréés par la FESUM a augmenté, certains centres ont dû s'organiser pour gérer cet afflux de patients.La prise en charge des urgences de la main par les chirurgiens de la main ou par les urgentistes généraux se révélaient dans notre structure souvent insuffisante. Soit par manque de disponibilité des chirurgiens de la main, soit par un défaut d'expérience et de formation des urgentistes. Depuis 2010, nous avons réorganisé notre centre dans le but d'améliorer la prise en charge de ces urgences. L'accueil des urgences de la main a été confié à des médecins dédiés Cette nouvelle organisation, basée sur une unité de lieu et une pluridisciplinarité (chirurgiens, médecins, kinésithérapeutes, infirmières) procure une plus grande fluidité du parcours, un délai d'attente raccourci (estimé à 30 mn). De nombreux traumatismes ne nécessitent pas de chirurgie mais des explications claires et un suivi rapproché. La disponibilité de ces médecins dédiés autorise une meilleure éducation du patient, le suivi du traitement est renforcé. Nous avons constaté une diminution de la durée moyenne d'arrêt de travail pour de nombreux traumatismes considérés comme bénins, une diminution des séquelles fonctionnelles. Progressivement, au contact des chirurgiens, les médecins ont acquis une expérience et développé une prise en charge médicale de meilleure qualité. Le travail en équipe avec des chirurgiens disponibles autorise une répartition des tâches, un partage des connaissances par compagnonnage. Cette nouvelle organisation nous amène maintenant à envisager l'avenir de cette activité. Pour structurer au mieux un SOS main et assurer une meilleure prise en charge des urgences, nous souhaitons réfléchir ensemble aux actions à mener. Nous sommes à l'aube d'une nouvelle discipline : « la médecine de la main ». Il faudra avec les chirurgiens de la main, définir la place exacte de ces médecins, définir leur compétence et mettre en place la formation nécessaire. Une nouvelle spécialité est probablement en train de naître.

Nouvelles modes en manucure, gel et prothèses unguéales : incidences en chirurgie de la main

Tatiana Danalachi-Tuni, Marie Bensa, Juan José Hidalgo Diaz, Etienne Rapp, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux, Sybille Facca

L'utilisation d'ongles artificiels de type gels, acryliques ou prothèses unguéales sont de plus en plus à la mode ces dernières années. De plus en plus de patientes se présentent en consultation ou aux urgences main avec ces"faux-ongles", mais quel incidence cela peut-il avoir sur la pratique de la chirurgie de la main ? Notamment dans le cadre de la préparation d'un champ opératoire et en terme d'infections ? Les différentes techniques de manucure ont été étudiées ainsi que l'ablation des gels ou prothèses unguéales. La flore microbienne sur ongle natif ou sur "faux-ongle" a été comparée. Sur 2 centres sos main, l'incidence d'infections dues à ces soins de manucures a été étudiées.Dans le cadre de Revue de Mordi-Mortalité, des cas de patientes recusées ont été retrouvées et analysées. Dans le cadre des infections, des cas d'infections des parties molles ou osseuses incriminant les soins de nouvelles techniques de manucure ont été collectés sur 2 sites sos main.Concernant la préparation du champ opératoire, 2 patientes ont été recusées pour port de "faux-ongles" malgré les consignes données en préopératoire et ont été reprogrammées à distance après ablation du gel unguéal. Une patiente a dû par contre être opérée en urgence avec le gel laissé en place. Concernant les infections dues au gel unguéal, nous avons retrouvé 1 cas d'ostéo-arthrite de l'IPD et un cas de panaris péri-unguéal de stade 1, tous 2 traités classiquement.Concernant la préparation du champ opératoire, à la vue de la flore poly microbienne présente sur les prothèses unguéales, il semble nécessaire de bien informer les patientes de la nécessité de retrait des gel ou prothèses avant toute chirurgie de la main surtout si un implant doit être mis en place. Concernant les infections dues au gel unguéal, nous n'avons pas retrouvé une augmentation significative des infections dues à cette nouvelle mode unguéale. Bien sûr une étude multi-centrique semble nécessaire pour confirmer ces 2 principes. Gel, résine et prothèses unguéales doivent pour l'instant être retirées avant toute chirurgie de la main réglée. Par contre, il ne semble pas que cette mode en manucure augmente l'incidence des infections de la main.

Homogénéisation de la prise en charge des panaris dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles

Valérie Matter-Parrat, Fiona Goldammer, Juan José Hidalgo Diaz, Cecile Ronde-Ousteau, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux

Devant la constatation de prises en charge non homogènes pour les panaris de stade 1 ou 2 dans un même centre sos main, une évaluation des pratiques professionnelle (EPP) a été menée, afin d'homogénéiser la prescription de l'antibiothérapie si nécessaire et de décider d'un chemin clinique.Dans le cadre d'une étude rétrospective, 30 dossiers de patients atteints de panaris de stade 1 ou 2 ont été analysés, puis à nouveau 30 dossiers 6 mois plus tard.Une grille d'analyse selon l'HAS a été rédigée contenant 15 items. Un premier groupe de 30 dossiers de patients atteints de panaris collecté ou pas a été analysé, en regardant essentiellement la prescription d'antibiothérapie, la durée et les prélèvements ou radiographie faits. Un deuxième tour de 30 dossiers une fois le chemin clinique diffusé a été refait.Après la première analyse, un chemin clinique a été rédigé. Dans le cas d'un panaris au stade inflammatoire, les consignes suivantes ont été décidées : arrêter les topiques locaux et si mise en place d'une antibiothérapie : de moins de 48h, elle peut être arrêtée ; de plus de 48h avec signes d'amélioration, elle peut être poursuivie ; de plus de 48h sans amélioration, prévoir une prise en charge chirurgicale. Dans le cas du panaris au stade collecté, les modifications de prise en charge suivantes ont été retenues : - La radiographie systématique n'est pas nécessaire sauf cas définis - Lors de la prise en charge au bloc opératoire, le prélèvement bactériologique est maintenu. En revanche, l'antibiogramme systématique n'est pas nécessaire. - Le terme « facteurs de risque » est à modifier par facteurs de risques et dissémination septique (fièvre, lymphangite, adénopathies, signes d'ostéite). - Consultation de contrôle a été modifiée. Tous les items de la grille d'évaluation ont été significativement améliorés lors de la 2ème analyse de dossiers. Les EPP permettent de réunir plusieurs acteurs de soins dans le cadre de prises en charge multidisciplinaires. Ainsi un chemin clinique a pu être défini, diffusé et permit une amélioration des pratiques de prescriptions et de suivi pour les panaris stade 1 ou 2.Les EPP en chirurgie de la main permettent de redéfinir et d'actualiser des prescriptions et des prises en charge pour des pathologies courantes infectieuses.

Indications de l'auriculothérapie en périopératoire pour les pathologies dégénératives de la main

Christian Couturier

Technique de stimulation de points réflexes au niveau de l'oreille externe, elle a été validée scientifiquement et évaluée par des études contrôlées randomisées en I.R.M. cérébrale fonctionnelle (Alimi et coll 2002).L'auriculothérapie est utilisée couramment pour la gestion du stress et le traitement de la douleur, mais aussi dans la maîtrise des phénomènes inflammatoires par action sur le système sympathique et parasympathique. En pathologie dégénérative de la main et du poignet, elle peut servir à soulager la douleur des maladies ostéo-articulaires ou tendineuses. Elle participe également au traitement des douleurs neuropathiques qu'il s'agisse d'algodystrophie ou des séquelles de blessures nerveuses. Elle peut être proposée en péri opératoire, pour contrôler l'anxiété avant chirurgie et gérer la douleur postopératoire précoce. En 2018, une étude randomisée en double aveugle a montré son efficacité de manière significative dans la gestion de la douleur postopératoire après chirurgie du syndrome du canal carpien. D'autres applications sont à l'évaluation en péri-opératoire (arthroplastie trapézo-métacarpienne et digitale, arthroplasties du poignet, reprise du sport après chirurgie). Son usage en pratique chirurgicale courantea pour objectif de permettre une diminution de la consommation d'opioïdes, véritable fléau de santé publique aux États-Unis et en Europe.

Effet de l'attelle sur la douleur, la fonction et la qualité de vie chez les patients atteints d'arthrose trapézo-métacarpienne

Charlotte Gabriel, Xavier Libouton, Christine Detrembleur, David Mathieu, Julie Manon, Olivier Barbier

Trapeziometacarpal (TM) Osteoarthritis is one of the most common osteoarthritis. It causes pain, loss of mobility and strength and affects function in patients' daily lives. Splint is one of the conservative treatments proposed to patient.The purpose of this study is to assess the effects of this conservative treatment on pain, function and quality of life in the long term. observational study193 questionnaires were sent to patients who received a CMC splint for their TM osteoarthritis. The CMC splint immobilizes only the TM joint and leaves free the interphalangeal joint of the thumb and the wrist. First, we computed how many patients had finally undergone surgical treatment. On the non-operated patients, we analyzed the pain (VAS), the function (QuickDASH score) and the quality of life (SF-12). We compared the results to literature and norms. Finally, 186 people could be included in the study ,115 answered and 28 were operated on (24%). After 4 years (3.8±1.7 yrs) of conservative treatment, The VAS and QuickDASH scores were significantly worse comparatively to a cohort of healthy patients, and trapeziectomy and arthrodesis patients. The SF-12 scores were reduced from 20% compared to the norm.Few patients had surgery after splinting as a conservative treatment. However, these non-operated patients do not provide good results.

Immobilisation post-opératoire de la trapézectomie pour rhizarthrose du pouce : 4 semaines versus 2 semaines

Lilya Efremova, Yuka Igeta, Juan José Hidalgo Diaz, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux, Sybille Facca

La rhizarthrose est l'une des arthropathies chroniques les plus fréquentes. Parmi les différents modes de traitement chirurgical, variés en geste et en efficacité, la trapézectomie a démontré un rapport bénéfice/risque supérieur par rapport aux autres techniques. Cependant, la période post-opératoire reste longue avec une immobilisation pendant plusieurs semaines. Ce travail est dédié aux suites de la trapézectomie, notamment à la durée de l'immobilisation. L'hypothèse principale est que la fonction post-opératoire est inférieure si l'immobilisation dure quatre semaines en comparaison avec une durée de deux semaines. La deuxième hypothèse est que la douleur et la mobilisation active sont meilleures après une immobilisation plus courte. Les méthodes et matériels de cette étude monocentrique et rétrospective consistent en des analyses statistiques des évaluations cliniques de deux groupes de vingt patients chacun. Au niveau de la fonction, le score Quick D.A.S.H. a été choisi comme mode d'évaluation principal. Pour la douleur – une échelle numérique de 0 à 10; pour la mobilisation active du pouce – la grande course d'opposition de Kapandji et pour la force – le pitch test pollicidigital terminolatéral. Les résultats ont été notés en pré- et en post-opératoire (entre 10 et 20 semaines). A la fin de cette recherche, l'hypothèse principale et les hypothèses secondaires ont été vérifiées : une amélioration a été notée non pas seulement au niveau de la fonction post-opératoire chez les patients immobilisés pendant deux semaines versus ceux immobilisés pendant quatre semaines, mais aussi au niveau de la douleur, de la mobilisation active et de la force. Même si la migration de la base du premier métacarpien vers le pole distal du scaphoïde pourrait en théorie diminuer l'efficacité biomécanique de la colonne du pouce et la force de la pince pollicidigitale, nos résultats cliniques démontrent qu'il est inutile d'immobiliser une trapézectomie plus de 2 semaines. L'immobilisation post-opératoire après trapézectomie n'a pas besoin de dépasser 15 jours

Les lésions ligamentaires de l'inter phalangienne proximale - Etude rétrospective de 108 cas.

Célia Boukari, Jean-Claude Rouzaud

Les entorses et les luxations des IPP mal traitées ou négligées, peuvent exposer à de sévères raideurs de l'IPP. L'abstention thérapeutique ou l'absence d'une prise en charge adaptée peuvent conduire à des complications majeures notamment l'apparition d'un flessum de l'IPP plus ou moins irréductible. Pour répondre à cette problématique il avait été établi au sein de l'Institut Montpelliérain de la Main, un protocole de prise en charge adapté à la gravité de la lésion. L'ensemble des patients éligibles à l'étude avaient été traités selon le protocole de l'Institut. L'échantillon était constitué de 108 lésions ligamentaires de l'IPP, 37 entorses sans arrachement osseux (AO), 29 entorses avec AO, 23 luxations sans AO et 19 luxations avec AO. 94 des lésions ligamentaires de l'échantillon avaient été traitées de façon précoce et 14 de façon tardive. Six critères avaient été retenus pour l'évaluation des résultats. L'objectif de cette étude était de mesurer l'efficacité fonctionnelle du protocole. L'ensemble des patients avait été contrôlé en moyenne à six mois de la date de mise en place du traitement. L'étude démontrait, dans le cas des entorses comme dans le cas des luxations, que le traitement établi n'entraînait aucune lésion iatrogène et conservait les caractéristiques anatomiques de l'IPP. La précocité de la prise en charge était un élément déterminant quel que soit la gravité de la lésion. Les caractéristiques anatomiques et biomécaniques de l'IPP autorisaient une immobilisation en extension. Les luxations, considérées comme le stade ultime des lésions ostéo-ligamentaires, devaient faire l'objet d'une mobilisation immédiate, précoce et protégée, confiée à un Kinésithérapeute entraîné à la rééducation de la main. L'étude démontrait que la mise en place d'un traitement adapté à la gravité de la lésion, diminuait de façon significative le risque de flessum et n'était pas pourvoyeur d'hyperextension résiduelle ni d'instabilité latérale. La précocité de la prise en charge était un élément déterminant, qu'il s'agissait d'une entorse avec ou sans arrachement osseux (AO) ou d'une luxation pure, avec ou sans AO. Les fractures luxations étaient exclues de l'étude.

Modérateurs: Christophe Chantelot, Jean-Michel Cognet

Descellements asceptiques de cupule des prothèses trapézo-métacarpiennes: proposition d'une stratégie de reprise.

Stéphane Barbary, Jacques Teissier, Jean Goubau

Le but de cette présentation est de proposer un arbre décisionnel thérapeutique selon le stock osseux et le type de descellement de la cupule trapézienne. 5 différents types de descellement aseptique de cupule trapézo-métacarpienne sont présentés. Ils illustrent la stratégie de reprise en fonction du stock osseux trapézien. - 1/ Descellement avec un très bon stock osseux: Dépose de cupule, fraisage et repose d'une nouvelle cupule de diamètre identique ou légèrement supérieure, impactée sans greffe. - 2/ Descellement avec un défet osseux minime, une greffe d'os spongieux dans le fond et/ou sur l'un des bords de la cupule + immobilisation post-opératoire plus longue ( 6 semaines) - 3/ Défect osseux plus important mais avec un respect des murs du trapèze: il est réalisé chez le patient avec un os de bonne qualité, une greffe cortico-spongieuse iliaque dans laquelle est impactée une nouvelle cupule. -4/ cas superposables au précédent mais avec un os porotique: une cupule full-PE cimentée de reprise est reposée. -5/ Effondrement d'un des bords ou fracture du trapèze : il est réalisé une trapézectomie dont les suites semblent superposables à une trapezectomie de première intention. A plus d'1 an de recul en moyenne, les patients opérés d'une dépose/repose ne présentent pas de signe de nouveau descellement ni de douleurs résiduelles. Dans les cas de greffes elles semblent bien intégrées y compris dans les cas de greffe cortico-spongieuses. Les patients opérés d'une trapézectomie ont retrouvé une fonction de la main compatible avec les activités quotidiennes sans douleur résiduelle mais avec une manque de force ressentie. Tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Le vieillissement de la population et l'engouement croissant pour les prothèses TM pose le problème de la stratégie de reprise. Cela va devenir une intervention courante. Il faut s'inspirer de la chirurgie prothétique de reprise de hanche qui est relativement codifiée. Comme pour la hanche, le choix de l'implant de première intention et sa versatilité est important pour faciliter cette reprise chirurgicale. La dépose/repose de prothèse trapézo-métacarpienne entre désormais dans l'arsenal thérapeutique et donne de bons résultats. Le choix de l'implant de première intention est important car si la trapézectomie reste toujours possible, elle n'est plus l'unique solution.

Arthroplastie trapézo-metacarpienne par prothèse MOOVIS : résultats cliniques et radiologiques à 5 ans de recul

Sébastien Charbonnel, Antoine Martins, Frédérique Lecomte, Lionel Athlani

La prothèse MOOVIS a été introduite en 2012 pour le traitement de l'arthrose trapézo-métacarpienne (TMC). Nous rapportons les résultats cliniques et radiologiques de cet implant avec un recul moyen de 5 ans. De janvier 2012 à janvier 2017, 46 implants chez 46 patients (40 femmes, 6 hommes) avec un age moyen de 68 ans (56-82) ont été posés au sein d'un même centre par le même chirurgien. Tous les patients présentaient une arthrose TMC symptomatique (Dell 2 à 4) avec échec d'un traitement médical bien conduit. Les patients inclus dans l'étude avaient au moins deux ans de suivi et ont été revus en consultation par un examinateur indépendant pour évaluation clinique (Echelle Visuelle Analogique, force, amplitude artucilaire), fonctionnelle (score de QuickDash) et radiologique. Cliniquement, on notait une amélioration significative (p<0.05) de la douleur (EVA 0.7 contre 6.6) et du score fonctionnel de QuickDASH (68.18 contre 22.73). Le score moyen de rétropulsion du pouce était de 2,6 / 4 et le score d'opposition de Kapandji de 9,1 / 10. Les forces moyennes du key-pinch (pince pollici-latérale) et du grasp (poigne) en comparaison au côté controlatéral semblent s'améliorer (108% et 119%). Aucun implant n'a nécessité une révision. Aucune luxation n'était à déplorer au dernier recul. 97% des patients étaient très satisfaits et 100% choisiraient à nouveau cette opération. Le retour aux activités de la vie quotidienne était en moyenne de 6 semaines.Dans notre série, la prothèse MOOVIS semble donner de bons résultats pour l'amélioration de la douleur, la mobilité, la force et la restauration de la longueur du pouce avec correction de la déformation en z. La récupération est également spectaculaire. La prothèse MOOVIS s'est révélée être un implant fiable et efficace avec de bons résultats à moyen terme.

Reprise de prothèse totale trapézométacarpienne par une nouvelle prothèse : à propos de 9 cas.

Gero Meyer Zu Reckendorf, Jean-Claude Rouzaud

L'arthroplastie totale trapézométacarpienne (TM) est une procédure de plus en plus utilisée dans la prise en charge chirurgicale de la rhizarthrose. Au niveau TM, c'est le trapèze qui représente l'élément « fragile » exposé aux complications de type descellement ou fracture vu sa petite taille. Classiquement, un descellement de prothèse totale TM (PTTM) est converti en trapézectomie simple. Nous voulons faire part de notre expérience de reprise de PTTM par un nouvel implant prothétique.Notre expérience repose sur 9 cas de reprise de prothèse Elektra (SBI) petite cupule (6.5mm) impactée métal-métal. Il s'agit de 9 patients (8 femmes, 1 homme) d'âge moyen 64 ans (58-72) opérés entre 2012 et 2018 d'un descellement de la cupule prothétique dont deux d'origine traumatique. Le délai entre l'intervention initiale et la reprise était de 36.6 mois en moyenne (11-87). La scintigraphie réalisée dans chaque cas montrait un descellement de l'implant trapézien dans tous les cas et de la tige métacarpienne que dans un cas. Il n'y avait aucune fracture du trapèze visible sur le scanner préopératoire. La reprise chirurgicale a consistée dans les 9 cas en un changement de l'implant trapézien avec une cupule cimentée dans 2 cas, 2 cupules double mobilité impactées avec greffe osseuse et 5 cupules double mobilité vissées (9mm) sans greffe. Une seule tige n'a été changée après extraction simple. Nous déplorons une fissuration du trapèze en per-opératoire autorisant malgré ceci l'implantation d'une cupule ainsi qu'une bascule précoce postopératoire d'une cupule impactée non reprise chirurgicalement.Le recul actuel de la série est de 39.4 mois en moyenne (8-73). Aucun patient n'a du être réopéré. L'EVA est à 0.625, le Quick-Dash à 17.79. Le Pinch est à 3.6 kg et la Key-Grip à 4.3 kg. 5 patients présentent une « prothèse oubliée ». Sur le plan radiographique, seule une cupule cimentée est descellée, mais le résultat clinique reste excellent au recul.La technique sans greffe osseuse représente pour nous actuellement la procédure de choix dans les reprises de PTTM avec un trapèze conservable. Le scanner préopératoire est utile afin d'apprécier la taille de la chambre de descellement du trapèze qui ne doit pas dépasser 10 mm de diamètre. Un descellement de PTTM peut être repris par une autre prothèse dans des cas sélectionnés avec un résultat stable à moyen terme.

Les luxations précoces de prothèses trapézo-métacarpiennes. Revue d'une série de 21 cas.

Pascal Ledoux

Les luxations précoces de prothèse trapézo métacarpiennes non rétentives sont fréquentes (5 à 9 % dans la littérature). La mise en place d'une prothèse trapézo métacarpienne modifie la cinématique articulaire. L'articulation naturelle avec ses trois axes de mouvement (flexion-extension, abduction- adduction et rotation axiale) est remplacée par une articulation artificielle avec un centre de mouvement qui permet une rotation axiale.Nous avons revu 21 luxations consécutives sur 245 poses et nous avons analysé les dossiers radiographiques pour vérifier si un défaut de technique chirurgicale pouvait être invoqué. Nous avons pris une série de 30 prothèses (un an de poses consécutives dans la même institution) qui n'ont pas luxé, comme série de référence.Nous avons mesuré la longueur de la colonne du pouce (rapport M1/M2) et l'orientation de la cupule sur des clichés de face et de profil, par rapport à l'axe de l'articulation STT dans les deux séries.Dans deux cas la luxation a été attribuée à la non-résection d'un ostéophyte interne du trapèze et dans un cas à l'absence de section du ligament intermétacarpien. Dans un cas elle a été attribuée à la présence d'un bec antérieur trop important du premier métacarpien dans le cadre d'une luxation lors d'un appui sur le talon de la main. Pour les 17 cas restants, le rapport M1/M2 préopératoire était de 0.68 pour les prothèses ayant luxé et de 0.69 pour les autres. Il est passé à 0.74 dans les deux groupes après pose de la prothèse. La divergence moyenne entre l'axe de l'articulation STT de face était de 6.2° (0-17) pour les prothèses luxées et de 7° (0-27) pour les prothèses non luxées, et de 7.2° (0-15) pour les prothèses luxées contre 6.9° (0-25) pour les non luxées sur les clichés de profil. Aucune de ces différences n'est statistiquement significative. La luxation des prothèses n'est généralement pas due à un défaut technique. Le petit rayon (2 mm) de la tête des prothèses conventionnelles associée à la nécessité d'avoir un piston de 2 mm, pour éviter un excès de tension dans la colonne du pouce, s'accompagne d'un risque de luxation précoce de l'implant.Une augmentation du diamètre de la tête devrait permettre de diminuer le taux de luxations précoces.

Courbes de survie à plus de 10 ans des prothèses trapézo-métacarpiennes : à propos de 294 cas.

Léo Chiche, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

Thumb carpometacarpal osteoarthritis affects many post-menopausal women. If medical treatment fails, the most common options are trapeziectomy and trapezio-metacarpal arthroplasty. The purpose of this study was to evaluate the survival rate of trapezio-metacarpal prostheses in surgical treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis, and to highlight potential risk factors of unfavorable outcome. We performed a retrospective study involving 294 trapezio-metacarpal prostheses in 245 patients, who underwent surgery between 2001 and 2016. Clinical assessment was performed by self-questionnaire including pain, satisfaction, recovery time, Quick-DASH Score, and opposition according to Kapandji score. Thumb X-rays were used to evaluate implant loosening sign, periprosthetic remodeling, and arthrosis of over and underlying joints.Implants survival rate at the final follow-up of 17.3 years was 90,8% (95%CI [85.8-96.1]). Median pain was 1 on 10 on VAS scale (0-8). Median Quick-DASH Score was 20 (0-82), median opposition according to Kapandji was 9 on 10 (3-10). Median return to work time was 2 months (1-12). We identified 7.8% of major complications, including 3.4% of dislocations, 3.1% of implants loosening, and 1% of fractures. All dislocations involved surgical revision.Only few publications show results with more than 100 trapezio-metacarpal prostheses. Our results are consistent with existing studies. Trapeziectomy represents currently the gold standard in surgical treatment of thumb carpo-metacarpal osteoarthritis. Long-term superiority has not been proven in recent meta-analysis. Two recent studies found superiority of arthroplasty at short term concerning pain, strength, mobility, satisfaction, and recovery time, with similar complication rates. Trapezio-metacarpal arthroplasty is a long-term reliable solution for surgical treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis, with a limited complication rate.

Etude rétrospective des reprises d'échec de prothèse trapézo-métacarpienne par implant en pyrocarbone CMI : 30 cas avec un suivi moyen de 7,5 ans

Pierre Lavignac, Jean-Louis Bovet

Peu de publications détaillent les solutions après échec d'arthroplastie trapézométacarpienne. La préservation du trapèze et la mise en place d'une prothèse en pyrocarbone pourrait être une alternative à la trapézectomie généralement proposée. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats clinique et radiographique de 30 cas de reprises d'arthroplastie trapézométacarpienne par implant en pyrocarbone CMI. Il s'agit d'une étude rétrospective d'une série continue de 30 patients de 63,5 ans d'âge moyen ayant bénéficié de la même chirurgie de reprise. La population comportait 28 femmes et 2 hommes. Le délai moyen après l'arthroplastie était de 6,1 ans. La chirurgie comprenait l'ablation de la prothèse en préservant le capital osseux, un comblement des espaces de curetage et la mise en place d'un implant CMI. Le suivi consistait en une évaluation fonctionnelle (douleur, score Quick DASH, satisfaction), physique (Kapandji, Grip, Key pinch et Tip pinch) et radiologique (complication, mesure du liseré radiotransparent et hauteur scapho métacarpienne, évaluation du centrage de l'implant et du remodelage du trapèze).A 7,5 ans de recul moyen, 89% des patients étaient satisfait à très satisfait de la chirurgie. Il n'y a eu aucune reprise chirurgicale. Le taux de survie était de 93%. Le score douleur était de 1/10. L'indice de Kapandji était significativement amélioré de 7,5 à 9,4. Le Grip test était significativement amélioré de 16,6 à 21,5 kg. Le Key pinch était par rapport au côté opposé de 93%. Le Tip pinch était par rapport au côté opposé de 88%. Le score QuickDASH était significativement réduit de 15,8 à 13. Radiologiquement, un remodelage du trapèze était observé dans 68%. 5 cas de subluxation de l'implant et 1 cas d'ostéolyse péri prothétique ont été mis en évidence. La conservation du stock osseux, notamment trapézien, et la mise en place de cette hémiarthroplastie semble permettre de préserver la projection, la longueur et la stabilité du pouce. La tolérance clinique et radiologique de ces implants en pyrocarbone est démontré à moyen terme. L'amélioration fonctionnelle apportée au patient par cette solution en fait une perspective thérapeutique intéressante. Dans les cas de reprise de prothèse totale trapézo-métacarpienne, la mise en place d'un implant en pyrocarbone CMI associée à une reconstruction du trapèze semble être une bonne option thérapeutique.

La Ligamentoplastie selon F. Brunelli comme traitement pour la rhizoarthrose : résultats cliniques et suivi à neuf ans

Camillo Fulchignoni, Lorenzo Rocchi, Gianfranco Merendi, Alessandro Morini, Francesco Brunelli

Le traitement de la rhizoarthrose par des techniques d'arthroplasties biologiques est une pratique très courante dans les centres de chirurgie de la main. Les nombreuses techniques décrites se basent sur l'utilisation combinée de plusieurs tendons du poignet, et de façon particulière nous retrouvons fréquemment la ténoplastie autour du tendon fléchisseur radial du carpe (FCR) et la réalisation de tunnels interosseux qui permettent de stabiliser la nouvelle articulation. Les auteurs ont utilisé au cours du temps de nombreuses techniques parmi lesquelles celle mise au point par F. Brunelli basée sur l'ancrage de la bandelette palmaire du tendon abducteur long du pouce au premier ligament intermétacarpien dorsal.Plus de 200 patients ont été traités par cette technique, parmi ceux-là, 67 ont été suivis dans le temps pour obtenir un follow-up à neuf ans. Chaque patient a exprimé un jugement subjectif relatif à : la douleur, la fonctionnalité, la force, l'aspect esthétique et à la satisfaction générale. Les données objectives qui ont été prises en considération sont : l'angle de la première commissure interdigitale, l'abduction et l'opposition du pouce, la force de préhension et la pince pouce-index. Les patients ont aussi effectué des radiographies pour vérifier la distance entre le scaphoïde et le premier métacarpien.Dans 84% des cas nous avons obtenu une amélioration considérable des paramètres pris en compte. Les contrôles radiographiques ont mis en évidence le maintien de l'espace articulaire dans 76% des cas. Le taux de complications (toutes mineures) a été de 27%.La technique mise en place par F. Brunelli présente de nombreux avantages parmi lesquels une exécution simple et reproductible, une courte durée chirurgicale et un court post-opératoire simple pour le patient. D'un point de vu mécanique la technique permet d'ancrer le néo-ligament à un élément anatomique constant sans avoir besoin d'effectuer une ténoplastie autour du FCR, ni un tunnel interosseux. Cette technique respecte l'anatomie et la physiologie du premier rayon, mais dans les cas de grave subluxation du premier métacarpien (généralement identifiable comme stade 3 selon Eaton-Littler) cette technique est contre-indiquée à cause de la dégénération du ligament intermétacarpien. La connaissance de cette technique peut être utile pour amplifier la palette de possibilités pour traiter la rhizoarthrose tout en étant plus simple que les techniques de ligamentoplastie traditionnelles.

Intérêt de l'implant Pi2 dans la rhizarthrose : à propos de 208 implants en 10 ans

Christophe Rizzo

Depuis mars 2008, le remplacement du trapèze dans la rhizarthrose par un implant Pi2 est devenu notre intervention de référence. Nous rapportons les résultats d'une série de 208 implants posés en 10,5 ans.Entre mars 2014 et septembre 2018, 208 implants ont été posés chez 187 patients. Au total, 78 patients ont été revus (84 implants) à un recul minimum de 5 ans (5,1 - 10,2). 10 ont été perdus de vue. Il s'agissait de 72 femmes pour 6 hommes. L'âge moyen était de 66,3 ans , la main dominante était atteinte 48 fois , 58 étaient retraités. La rhizarthrose était classée Dell 0 2 fois, Dell 1 14 fois, Dell 2 31 fois, Dell 3 26 fois et Dell 4 1A fois. Par une voie d'abord antéroexterne de 3 cm, une trapézectomie "monobloc" est effectuée avec un respect particulier la capsule dorsale, élément clé de la stabilisation de l'implant. Une trapezoïdectomie partielle pour médialiser l'implant est réalisée. Une fois positionné, une capsuloplastie antérieure est confectionnée à l'aide d'une bandelette de l'APL puis la capsule refermée. Une attelle est mise en place pour 4 semaines avec exercices d'auto-rééducation à partir du quinzième jour. Les mobilités de la MP et de l'IP se sont améliorées de 9 à 15°. La force de serrage a progressé de 19,8 à 26,2 Kg, celle de la pince pouce index de 3,4 à 5,4 Kg. La douleur aiguë est passée de 7,4 à 1,9, la douleur chronique de 3,2 à 0,4 et le qDASH de 63,2 à 16,9. 94% des patients se disaient satisfaits ou très satisfaits. Pour ce qui est des complications, 2 patients (sur 208) ont été réopérés pour persistance des douleurs, et nous avons déplorés 5 luxations sur 208 cas (2,5%), dont seulement 2 ont été réopérées. Il n' ya eu aucune infection ni algodystrophie. Nous comparons nos résultats à ceux de la littérature, non seulement pour ce qui est des résultats cliniques mais également radiologiques, et plus particulièrement en terme de complications (luxations : de 4,6 à 33,0% - reinterventions : de 0,0 à 33,0%).Si la stabilisation de l'implant reste la difficulté principale, le faible taux de reprise et la qualité des résultats paraissent des éléments intéressants justifiant le choix de cet implant.

Evaluation radiographique sur étude cadaverique d'une nouvelle technique de ligamnetoplastie de pouce

Jonathan Granero, Lionel Athlani, Gilles Dautel

Diverses techniques récentes ont été décrites pour restaurer la stabilité métacarpienne du pouce. Les ligamentoplasties qui positionnent les tunnels dans une configuration triangulaire, avec le sommet proximal, sont optimales pour stabiliser l'articulation métacarpophalangienne, tout en préservant l'amplitude de mouvement et l'utilisation d'une vis d'interférence peut être aussi puissante qu'un ligament natif. Notre objectif était d'évaluer une nouvelle technique conçue pour traiter les cas d'instabilité chronique du pouce sans arthrose.Nous avons créé une instabilité métacarpienne dans 10 avant-bras de cadavres adultes frais en sectionnant le ligament collatéral ulnaire. Nous avons pratiqué la nouvelle ligamentoplastie ulnaire au niveau de la métacarpophalangienne du pouce (UTMP) dans cinq cas et la ligamentoplastie de Littler dans cinq autres. Une évaluation radiographique a été conduite avant et après section du ligament et puis après ligamentoplastie afin de comparer l'angle métacarpophalangien de face et de profil, la congruence articulaire métacarpophalangienne et le parallélisme du sésamoïde. L'évaluation s'est faite avec l'application d'une charge de 450g. Après section du ligament collatéral ulnaire, une instabilité MCP avec incongruence articulaire et perte du parallélisme sésamoïde étaient observées dans tous les spécimens, ainsi qu'une augmentation significative de la valeur l'angle MCP de Face (AMCPF) dans les 2 groupes: Littler (p = 0,005) et UTMP (p = 0,001). Après chaque ligamentoplastie toutes les articulations ont retrouvé leur congruence et le parallélisme des os sésamoïdes. Auncune différence significative de AMCPF était observé par rapport à avant la section quelque soit la ligamentoplastie : Littler (p = 0,664) ou UTMP (p = 0,308). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux techniques de ligamentoplastie.Les ligamentoplasties ont pour objectif de corriger les anomalies radiographiques et l'instabilité fonctionnelle, évitant ainsi une perte importante de la fonction de la pince pollicidigitale ainsi qu'un risque d'arthrose à long terme.Une configuration de forme triangulaire avec apex proximal est recommandée pour stabiliser l'articulation et maintenir la mobilité. Une fixation par interférence est plus solide que les autres types de fixation. En outre, un tunnel unicortical présente un risque moins élevé de fracture iatrogène. Notre étude a montré la faisabilité technique de la ligamentoplastie UTMP. Elle semble aussi efficace que la ligamentoplastie de Littler.

Analyse radiologique et comparaison de la forme de la base du premier métacarpien chez le sujet jeune et le sujet atteint de rhizarthrose du pouce

Pascal Ledoux

On observe, dans les cas avancés d'arthrose trapézo-métacarpienne, des modifications morphologiques de la base du 1er métacarpe (M1) et du trapèze conduisant à une subluxation dorso-radiale. Le but de cette étude est d'analyser les différences radiologiques au niveau de la base de M1 dans une population de sujets jeunes et une population de sujets présentant une rhizarthrose clinique.Nous avons étudié rétrospectivement un groupe de 50 patients consécutifs présentant une rhizarthrose clinique (GR) et un groupe contrôle de 70 patients jeunes (GC) ayant bénéficié de radiographies pour une pathologie ne concernant pas la colonne du pouce. Le critère d'inclusion est une superposition de minimum 50% des deux sésamoïdes du pouce sur les clichés de profil. Nous avons étudié quatre éléments radiologiques : angulation alpha entre la base de M1 et la corticale postérieure, le rapport de hauteur M1/M2, rapport largeur base/ largeur diaphyse de M1 et une mesure de la circularité de la base de M1. Nous avons classés l'arthrose selon la classification de Eaton et Littler.Nous avons pu observer plusieurs différences significatives entre les deux groupes. L'angle alpha entre la base de M1 et la corticale est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001). Le rapport entre la largeur de la corticale de M1 et la base de M1 est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001). Il y a une corrélation entre la diminution de l'angle alpha et la diminution du rapport M1/M2. La circularité de la base de M1 est plus importante dans le groupe contrôle (p<0,0005). Le rapport M1/M2 est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001).Les remaniements arthrosiques observés suggèrent une résorption progressive du bec antérieur de M1 pouvant amener à la subluxation dorsale par excès de longueur relatif du ligament oblique antérieur. La résorption du bec antérieur explique aussi la perte de hauteur de la colonne du pouce, la diminution de la circularité et l'augmentation de diamètre de la base due au remodelage osseux chez les patients présentant une atteinte clinique et un grade Eaton élevé.Cette étude permet d'observer des différences radiologiques significatives sur des clichés radiologiques standards dans les cas d'arthrose trapézo-métacarpienne avancée face à un groupe contrôle.

Trapézectomie partielle avec préservation du carrefour ostéo-ligamentaire médial versus trapézectomie totale : étude biomécanique du collapsus trapézien.

Pierre-Emmanuel Chammas, Geert Alexander Buijze, Louis Dagneaux, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

La trapézectomie associée ou non à une ligamentoplastie et à une interposition reste une des interventions de référence dans le traitement de la rhizarthrose. Les conséquences du collapsus de la loge trapézienne sont controversées mais expliquent certains résultats fonctionnels insuffisants. Cette étude vise à déterminer si le collapsus de la loge trapézienne est moindre après Trapézectomie Partielle avec Conservation du carrefour Ostéoligamentaire Médial (TPCOM) par rapport à la Trapézectomie Totale (TT).10 membres supérieurs cadavériques sans signe radiographique d'arthrose trapézométacarpienne ont été disséqués avec individualisation des muscles d'intérêts (adductor pollicis, flexor pollicis brevis et longus, abductor pollicis brevis et longus, opponens pollicis) et placés sur un banc de biomécanique pour traction tendineuse calibrée permettant la standardisation de 2 positions : en charge par traction tendineuse plaçant le pouce en opposition contre résistance et en position de repos en adduction du pouce dans le plan de la main.Des radiographies de face ont été réalisées pour chaque main pendant chacune des 5 étapes : 1) préopératoire, 2) après TPCOM en charge puis 3) en position de repos, 4) après TT en charge puis 5) en position de repos. La distance calibrée scapho-métacarpienne était mesurée sur chaque radiographie par 2 observateurs indépendants.La distance moyenne scapho-métacarpienne post-opératoire était significativement plus importante après TPCOM versus TT en charge (19,4 [DS= 3,5] vs. 18,2 [DS= 3,7] mm, p = 0,041) ainsi qu'en position de repos (25,1 [DS= 5,0] vs 22,2 [DS= 4,2] mm, p = 0,017). Le raccourcissement scapho-métacarpien par rapport à la distance préopératoire était significativement moindre après TPCOM versus TT en charge (8,5mm [DS= 3,5mm] versus 9,7mm [DS= 2,9mm], 30,1% versus 34,6%, p = 0,038) ainsi qu'en position de repos (2,8mm [DS= 3,0mm] versus 5,7mm [DS= 2,9 mm], 10,3% versus 20,2%, p = 0,018).La hauteur de la loge de trapézectomie semble mieux préservée en cas de conservation du tubercule médial du trapèze et de ses insertions ligamentaires (ligaments intermétacarpien, collatéral ulnaire, dorsal trapézo-1ermétacarpien, trapézo-trapézoïdiens, trapézo-2ndmétacarpien et 3èmemétacarpien).Cette étude biomécanique montre une meilleure stabilité de la colonne du pouce après TPCOM versus TT. La pertinence clinique de cette technique est en cours d'étude.

Apport de l'arthroscopie dans les fractures de Bennett

Emmanuel Maugendre, Didier Fontes

Les fractures de Bennett représentent près de 2% des fractures à la main. Leur prise en charge quoique classique demeure mal protocolisée. Les techniques actuelles associant brochage ou vissage, à foyer fermé ou ouvert ne sont pas sans complications notamment déplacement ou douleurs séquellaires. L'arthroscopie per-opératoire permettrait d'associer les avantages d'une chirurgie percutanée et d'un bon contrôle articulaire. 16 Patients étaient pris en charge à la clinique du sport pour une fracture de Bennett récente nécessitant une prise en charge chirurgicale.Nous opérions sans système de traction. Un arthroscope diamètre 1,9 était utilisé. La fracture était synthésée par broches ou vis, toujours en percutané, sous contrôle arthroscopique et fluoroscopique. Une immobilisation post-opératoire n'était mise en place qu'en cas de brochage. On évaluait à court terme la douleur, le retentissement fonctionnel global par un score de Quick Dash, l'opposition et la reposition selon les scores de Kapandji, l'ouverture commissurale et la force par un Key Pinch comparativement au côté sain. 16 patients d'âge moyen 28,4 ans étaient opérés soit 15 hommes et 1 femmes, et revus à un délai moyen de 5,75 mois. Le côté dominant était touché dans 1 cas sur 2. L'EVA moyenne était de 0,69, le Quick Dash de 1,28 , les indices d'opposition et de reposition de Kapandji respectivement de 9,37 et 3,69, l'ouverture commissurale de 89,9% et le Key Pinch de 85,9%. Aucune complication n'était à déplorer. L'utilisation d'un arthroscope dans les fractures de Bennett est réalisable et fiable. Un système de traction n'est pas nécessaire. Les résultats apparaissent très satisfaisants et en accord avec ceux de la littérature, cependant très limitée sur le sujet. Les résultats fonctionnels sont bons avec un taux de complication négligeable par rapport aux techniques classiques et un retour rapide à une fonction normale.L'apport de l'arthroscopie dans les fractures de Bennet semble important et son utilisation devrait se répandre. Des études plus vastes et comparatives permettraient de confirmer cette hypothèse.

Trapézectomie partielle arthroscopique et stabilisation par ligamentoplastie : résultats chez les patients de moins de 60 ans

Sharon Abihssira, Pierre Desmoineaux, Tiphanie Delcourt, Nicolas Pujol

Chez le sujet jeune en particulier, les risques de collapsus du carpe et de diminution de force après trapézectomie totale ou d'usure et de descellement après prothèse totale sont importants. Notre objectif était d'évaluer les résultats de la trapézectomie partielle arthroscopique (TPA) avec ligamentoplastie au long abducteur du pouce chez les sujets de moins de 60 ans. Tous les patients opérés entre 2007 et 2017 et âgés de moins de 60 ans ont été inclus. ils présentaient une rhizarthrose isolée, Eaton & Glickel stade I à III, résistante au traitement médical. Douleur, mobilités, force, hyper-extension métacarpo-phalangienne (MCP), Scores de Nelson et PRWE ont été collectés rétrospectivement. Un bilan radiographique comportant une face et un profil normalisés a été réalisé au dernier recul. Un total de 33 pouces chez 27 patients a été inclus dont 6 présentant une intervention bilatérale. Le recul moyen était de 5.4 ans (0.9 – 11.4). L'âge moyen à la chirurgie était de 55ans (41 – 59) et 89% étaient des femmes. Douleur et force en prise globale et pince étaient significativement améliorées sans différence en fonction du sexe . Il n'y avait pas de différence pour l'indice de Kapandji ou l'hyperextension MCP . Au dernier recul, les scores de Nelson et PRWE moyens étaient respectivement 83.2 ±19.4 et 15.4 ±17.9 . L'arrêt de travail moyen était de 5.4 semaines (1 – 24). Seuls deux patients, travailleurs manuels, n'ont pas pu reprendre leur métier. Radiologiquement, 14 patients avaient un pincement modéré de l'interligne et 10 présentaient des signes radiologiques d'arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne. Aucun patient ne présentait de syndrome douloureux régional complexe ou de lésion de la branche sensitive du nerf radial. Un patient a été repris pour douleur persistante sans perte de force Les patients de moins de 60 ans traités par TPA sont susceptibles de maintenir une amélioration durable de la force et de la douleur, sans aggravation de l'hyperextension MCP. Trapézectomie totale et implant en pyrocarbone ont aussi été évalués chez le sujet jeune avec une amélioration de la douleur mais récupération incomplète de la force Durée d'arrêt de travail courte et faible morbidité de cette technique mini-invasive en font une procédure de choix dans cette population.

Arthroplastie interphanlangienne proximale avec l'implant Tactys® : résultats cliniques et radiologiques avec un recul moyen de 5 ans.

Emmanuelle Richard, Thierry Loubersac, Etienne Gaisne, Aude Griffart, Philippe Bellemère

L'arthroplastie interphalangienne proximale (AIPP) avec la prothèse anatomique non-contrainte modulable TACTYS®, a montré des résultats encourageants à 12 mois et 24 mois. L'objectif était d'analyser les résultats cliniques et radiologiques de cette prothèse à 5 ans par une étude rétrospective, continue, monocentrique et secondairement de les comparer aux résultats à 2 ans. Trois opérateurs ont posé l'implant TACTYS® par abord dorsal longitudinal de l'appareil extenseur sur des IPP symptomatiques douloureuses et raides. Avec un suivi moyen de 68 mois (42 à 102 mois), ont été analysées à 0, 2 et 5 ans, 49 prothèses chez 40 patients (âge moyen 68,9 ans) sur des critères cliniques (grip, pinch, ROMFE, scores et du QuickDASH et du PRWE, clinodactylie, EVA, satisfaction) et radiologiques. Entre 0 et 5 ans on notait une amélioration significative (p<0,001) concernant les scores du Quick-Dash (58,4 contre 35,17), du PRWE (58,6 contre 31,9) et de l'EVA (6,68 contre 1,33), sans variation significative entre 2 et 5 ans. Le ROMFE est passé de 43° en pré-opératoire à 46° à 5 ans (p>0,05) avec une diminution entre 2 et 5 ans de 10° (p=0,009). Le pinch et le grip ont respectivement diminué de 0,78KgF (3,8 à 3,04KgF, p=0,404) et de 4,67KgF (18 à 13kgF, p=0,001) entre 2 et 5 ans. La correction de la clinodactylie et la satisfaction du patient sont restées stables entre 2 et 5 ans (p<0,001). Le taux de survie à 2 ans était de 87,8% et de 67,2% à 5 ans, avec 6 prothèses retirées (13,9%) dont 5 descellements et 1 retrait pour douleurs. Radiologiquement, il n'y avait pas de fracture, d'enfonçement, d'usure prématurée des pieces centrales, ni de liserés significatifs. l'AIPP est moins radicale que l'arthrodèse, mais une diminution prévisible de l'arc de mobilité est soulignée dans des études de suivi à long terme sur différents types de prothèses, ceci est confirmé dans notre étude. L''implant TACTYS® permet d'améliorer significativement et durablement à moyen terme la douleur, la correction de la clinodactylie et les scores fonctionnels du PRWE et QuickDash. En revanche la mobilité ainsi que la force peuvent se dégrader entre le court et moyen terme sans altèrer la satisfaction des patients.

Arthroplastie de la métacarpo-phalangienne des doigts longs par l'implant HAPY® : résultats avec un recul minimum de 44 mois.

Francois Ducournau, Philippe Bellemère, Hélène Lagneray, Ludovic Ardouin, Etienne Gaisne

Évaluation des résultats fonctionnels de l'implant en pyrocarbone HAPY dans les indications d'arthroplastie de la métacarpo-phalangienne des doigts longs.La prothèse HAPY® (Wright Medical) est un implant d'interposition sphérique en pyrocarbone mis en place après résection de la tête du métacarpien. Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique multiopérateur sur une série continue de 51 implants chez 27 patients. 1 patient est décédé et 2 patients ont été perdus de vue (partis à l'étranger).24 patients ont pu être revus ou contactés téléphoniquement, avec un recul moyen de 6,16±1,6 ans (3,7-9,1). L'indication était pour 36 implants une pathologie rhumatismale (PR), pour 8 une arthrose idiopathique et pour 4 une arthrose post traumatique. Les critères d'évaluation ont été la douleur par Echelle Visuelle Analogique (EVA), les scores du QuickDASH et le Patient-Rated Hand Evaluation (PRHE), les mobilités articulaires de la chaine digitale, le Grip et Pinch test, la satisfaction ainsi que le résultat radiographique. Un seul implant a été repris à J1 pour luxation post-opératoire et remis en place. Au dernier recul, tous les implants étaient toujours en place. L'EVA moyen était de 0.38 en arthrose et 2.53 en PR. Le Quick Dash était à 12 en arthrose et 40 en PR, et le PRHE était de 8.3 en arthrose et 58 en PR. En Arthrose, 9 patients étaient très satisfaits et 1 satisfait. En PR, 5 patients étaient très satisfaits du résultat, 6 satisfaits, 2 peu satisfaits et 1 insatisfait. D'un point de vue radiologique, les implants sur arthrose n'avaient pas migré, et pour certains en PR, un discret enfoncement non péjoratif sur le résultat pouvait être constaté. L'arthroplastie par l'implant d'interposition en pyrocarbone HAPY apparait comme une solution peu invasive dans la prise en charge des destructions articulaires de la métacarpo-phalangienne des doigts longs. Les résultats à moyen terme sont encourageants et montrent que ce type d'arthroplastie peut être une alternative valable aux arthroplasties conventionnelles plus invasives. Une étude à plus long terme séparant les étiologies rhumatismales des étiologies arthrosiques sur de plus gros effectifs serait néanmoins nécessaire.

Arthrodèse inter phalangienne distale des doigts long par brochage cerclage : étude rétrospective de 32 doigts opérés avec un recul de 2 ans

Paul Vial D'Allais, Benjamin Degeorge, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

Nous rapportons les résultats cliniques et radiographiques des arthrodèses inter- phalangiennes distales (IPD) selon une technique combinée de brochage-cerclage au recul minimum d'un an.Nous avons inclus 32 arthrodèses IPD chez 18 patients (17 femmes et 1 homme), d'âge moyen 63ans (22-83) . Tous les patients présentaient une arthropathie dégénérative ou post-traumatique IPD invalidante et résistante au traitement médical. Les arthrodèses IPD réalisées dans le cadre de l'urgence ont été exclues. L'intervention proposée était toujours une arthrodèse IPD à ciel ouvert par voie dorsale de Beasley avec brochage axial et cerclage métallique. La broche était retirée à 6 semaines post-opératoire après contrôle radiographique. Nous avons réalisé une évaluation clinique (douleur, clinodactylie), fonctionnelle (score de QuickDASH et PRHE) et radiographique (consolidation osseuse).Le recul moyen était de 24 mois (12-103). La douleur était significativement améliorée en post-opératoire 2,5 versus 6,8 en préopératoire (p =0,001). Les scores fonctionnels QuickDASH et PRHE ont été significativement améliorés (-33,2 et -36,9 respectivement, p= 0,0001). Au dernier recul, tous les patients présentaient une consolidation de l'arthrodèse IPD (taux de consolidation de 100%) et aucune pseudarthrodèse n'était rapportée. Cinq doigts (16%) ont été ré opérés pour ablation du cerclage sur gène invalidante ou exposition directe. Aucun sepsis n'a été observé. Une gêne pulpaire a été observé dans 3 cas (9%) et deux cas de dystrophies unguéales modérées (6%) ont été relevées. Aucune différence significative n'a été observée quant à la mesure du Pinch entre doigt opéré et doigt controlatéral.Le faible encombrement spatial du matériel et la compression osseuse permise par le cerclage permet l'obtention d'un taux de consolidation osseuse excellent. La technique à ciel ouvert permet notamment d'améliorer le résultat esthétique final par l'exérèse des ostéophytes et un alignement optimal de l'articulation IPD. Le faible coût du matériel et ses résultats satisfaisants en font une solution de choix pour la prise en charge des arthropathies IPD. La technique chirurgicale doit scrupuleusement être respectée pour limiter la gêne surle cerclage et les dystrophies unguéales.La technique d'arthrodèse IPD par brochage-axial est une technique chirurgicale fiable, reproductible et peu onéreuse procurant des résultats cliniques et radiographiques satisfaisants.

Evaluation des traitements non conservateurs dans les destructions traumatiques d'articulations interphalengiennes proximales des doigts par arthrodèse, arthroplastie totale ou greffe arthroplastique d'hemi hamatum.

Valentin Oca, Philippe Bellemère, Ludovic Ardouin, Etienne Gaisne, Yves Bouju, Alexandre Fournier, Yves Kerjean, Thierry Loubersac, Marc Leroy

Cette étude porte sur les destructions d'interphalengiennes proximales(IPP) sans arthrose. Il s'agit de lésions sévères, fréquemment source de séquelles (arthrose, raideur, douleur). L'objectif principal de ce travail était d'évaluer les résultats des traitements non conservateurs dans les traumatismes d'IPP détruites Cette étude rétrospective multicentrique a été réalisée sur 25 patients répartis en trois groupes. Six dans le groupe arthroplastie(Ap), d'âge moyen de 40 ans avec un recul de 5,8 ans. Neuf dans le groupe arthrodèse(Ao), de 49ans dâge moyen avec un recul de 4,17ans. Dix dans le groupe hémi arthroplastie d'hamatum (HAH), de 44ans d'âge moyen et un recul de 2,5 ans. Les amplitudes articulaires évaluées cliniquement, des articulations Metacarpo-phalangiennes (AMP), IPP et distales (IPD) étaient mesurée avec un goniomètre. La force était mesuré grâce à un dynamomètre de Jamar. Les scores fonctionnels étaient mesurés par des questionnaires Quick DASH et PRWE en autoévaluation.Les mobilités des patients Ao sont de 98,7° (65°-140°) pour l'AMP et de 23,3° (0°-80°) pour l'IPD. Pour les patients Ap les mobilités sont de 110,8° (100°-120°) pour l'AMP de 21,1° (0°-50°) pour l'IPP et de 37,5° (10°-75°) pour l'IPD. Pour les patients HAH, les mobilités sont de 101,3°(90°-110°) pour l'AMP, de 40,2° (0°-65°) pour l'IPP et 30° (5°-60°) pour l'IPD. La force est respectivement de 91%, 91% et 80%. Les résultats du Quick DASH sont respectivement de 2,84/100, 15,53/100 et 20,93/100 et du PREW de 6/150, 15,33/150, 27,44/150. Respectivement 88%, 83% et 60% des patients sont satisfaits ou très satisfaits.L'arthrodèse de l'IPP donne les meilleurs résultats sur la douleur, la force et la satisfaction des patients, à réserver chez les travailleurs manuels. Les prothèses seront à privilégier chez les personnes âgées pour assurer un secteur de mobilité utile. Notre série d'HAH montre de moins bons résultats sur les mobilités par rapport à la littérature, probablement preuve d'une longue courbe d'apprentissage. Il semble nécessaire de faire un bilan préopératoire par radiographie et tomodensitométrie chez ces patients, de privilégier un traitement conservateur quand cela est possible et de discuter des différentes options thérapeutiques en accord avec le patient.

Modérateurs: Stéphanie Gouzou, Sybille FACCA

Modérateurs: Hugues Tiemdjo, Bruno Barbato

Etude anatomique de la vascularisation du lambeau ostéo-chondro-costal

Sacha Chrosciany, Jeremy Hardy, Pierre Sylvain Marcheix

Les pertes de substances cartilagineuses sont un véritable enjeu thérapeutique. Certaines techniques font appel à un resurfaçage par greffons chondro-costaux. Le but de cette étude est d'analyser la vascularisation d'un lambeau chondro-costal pour une utilisation en tant que lambeau libre vascularisé.Nous avons utilisé dans cette étude 6 greffons chondro-costaux prélevés sur 4 sujets anatomiques frais au niveau de la cinquième jonction chondrocostale, pédiculés sur l'artère thoracique interne.Nous les avons ensuite préparés par injection de traceur radio-opaque. Nous avons ensuite réalisé une analyse macroscopique, radiographique et scannographique avec reconstructions afin d'évaluer les caractéristiques du greffon et de son pédicule.Sur les six greffons, cinq ont permis d'apporter des informations sur la vascularisation (échec d'une injection). Les dimensions moyennes étaient de 45mm de longueur , 24mm de largeur et 12mm d'épaisseur, avec une longueur moyenne de portion cartilagineuse de 16mm. La longueur moyenne du pédicule vasculaire était de 37mm, avec une distance moyenne entre le pédicule et la jonction ostéo-chondrale de 8mm. Les greffons comprenaient tous une artère et une veine, avec un diamètre moyen de 1,6mm pour l'artère. Pour tous les greffons, nous avons observé une vascularisation du périchondre costal par l'artère thoracique interne. Cette vascularisation était, dans tous les cas, distribuée directement via les artères intercostales supérieures et inférieures. Nous avons également pu observer un riche réseau anastomotique intercostal aux faces antérieures et postérieures, avec visualisation de communicantes artérielles. Dans tous les cas, une vascularisation du périchondre antérieur était retrouvée. La vascularisation du périchondre postérieur a été observée dans quatre cas sur cinq. Dans un cas, la vascularisation périchondrale postérieure provenait directement de l'artère thoracique interne. Le lambeau chondro costal est un lambeau richement vascularisé dont l'utilisation en tant que lambeau libre pédiculé pourrait être intéressante pour le resurfaçage de pertes de substances cartilagineuses avec une modularité anatomique basée sur les anastomoses vasculaires qui semble intéressante pour une adaptation aux différents types de surfaces articulaires, d'autant plus qu'il apporte une quantité de cartilage pouvant pallier à des défects cartilagineux relativement étendus, notamment au membre supérieur. Cette vascularisation pourrait être un atout pour apporter des solutions durables en évitant les modifications histologiques à type de métaplasies osseuses des portions cartilagineuses de ces greffons et ainsi de pérenniser l'efficience de ce type de greffes à long terme.

Lambeau homodigital en hélice - homodigital propeller flap - pour la couverture des pertes de substances des extrémités des doigts longs : étude anatomique et pertinence clinique

Steven Roulet, Anaïs Delgove, Pierre Chirez, Vincent Casoli, Philippe Pelissier, Vincent Pinsolle, Jean-Christophe Lepivert

Le lambeau idéal pour le traitement des pertes de substances des extrémités des doigts longs doit permettre une couverture osseuse de qualité tout en évitant la flexion des articulations afin de limiter le risque de raideur séquellaire. Nous proposons un nouveau lambeau homodigital en hélice pour mieux répondre à ces exigences : homodigital propeller flap (HPF).Vingt-quatre doigts longs de sujets anatomiques frais ont été disséqués. Une broche longitudinale d'arthrorise a été utilisée pour maintenir les articulations interphalangiennes proximale (IPP) et distale en extension complète. La perte de substance était standardisée : en sifflet emportant les 2/3 des tissus mous distaux pulpaires de la troisième phalange. La palette cutanée du lambeau était semblable à un lambeau homodigital en îlot classique (LHI). Le pédicule neurovasculaire a été disséqué sans dépasser l'IPP. La moitié proximale de la palette cutanée a été séparée du pédicule. Le lambeau était ensuite tourné à 180 degrés sur lui-même selon le principe du propeller. Un mélange d'encre de chine et de sulfate de baryum a été injecté pour analyser le réseau vasculaire de la palette cutanée grâce à une étude radiographique. L'avancement obtenu était en moyenne de 18 mm (de 15 à 22) et permettait de couvrir la totalité des pertes de substances sans fléchir les articulations interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes. La coloration à l'encre de chine a mis en évidence une vascularisation complète de la palette cutanée. Les images radiographiques ont également confirmé la bonne perméabilité du réseau vasculaire sous-dermique après clivage de la partie proximale de la palette cutanée de son pédicule neurovasculaire.Pour les LHI, la mise en flexion des doigts et la dissection proximale étendue jusqu'en MCP pour obtenir des avancements maximums de 20 à 22 mm sont connues pour être des causes d'enraidissement. A longueur de pédicule disséqué égale (jusqu'à l'IPP), les avancements du HPF sont presque 5 fois supérieurs à ceux d'un LHI lorsque les articulations interphalangiennes sont en strict extension. Cette technique a déjà été utilisée par les auteurs pour plusieurs patients avec succès.La technique proposée permet de limiter la dissection en regard de l'IPP tout en procurant un avancement du lambeau permettant de couvrir les pertes de substances les plus distales sans aucune mise en flexion des articulations digitales et sans immobilisation. Le risque de raideur post-opératoire est ainsi indéniablement réduit.

Lambeau pédiculé à partir de la première artère collatérale dorsale des doigts longs : étude anatomique et application clinique.

Aurélie Wolf, Romain Detammaecker, Yoan Kim de Almeida, Marine Krebs, Gilles Dautel, Lionel Athlani

Le lambeau pédiculé dorsal issu de la première artère collatérale dorsale des doigts longs représente une solution de reconstruction des pertes de substance cutanée homo- et hétéro-digitale. Il a l'avantage d'être sensible par le nerf collatéral dorsal associé au pédicule vasculaire. Toutefois, aucune étude anatomique concernant les repères et variations anatomiques du pédicule vasculo-nerveux n'a été réalisé. Notre étude avait pour objectif de décrire les variations anatomiques de ce lambeau, de préciser sa technique de dissection et d'évaluer ses potentielles indications.Il s'agissait d'une étude anatomique cadavérique portant sur huit membres supérieurs (amputés en transhuméral) de cadavres adultes non formolés (4 mains droites et 4 mains gauches). Pour chacune des huit mains, les artères radiale et ulnaire ont été disséquées par une incision à la face antérieure du poignet puis isolées afin de pratiquer une artériotomie et réaliser une injection de silicone radioopaque. Après huit jours de repos, nous avons disséqué sur les 26 doigts longs le lambeau pédiculé selon la même technique chirurgicale. L'origine, le trajet et les rapports du pédicule vasculo-nerveux ont été analysés. Nous avons répertorié les dimensions de chaque palette cutanée ainsi que l'arc de rotation du lambeau. Les potentielles de couvertures cutanées ont été précisées. Ce pédicule vasculo-nerveux cheminait au-dessus de l'appareil extenseur après avoir croisé obliquement la dossière des interosseux et se terminait avant l'articulation inter phalangienne distale.Leur disposition était variable selon 4 variétés anatomiques. L'artère vascularisant le lambeau naissait en moyenne à 19 mm de la bifurcation de l'artère inter-digitale commune. La palette cutanée du lambeau correspondait systématiquement à l'unité cutanée fonctionnelle représentée par la face dorsale de la deuxième phalange et de l'inter-phalangienne proximale. L'arc de mobilité permettait de répondre à la couverte de pertes de substance cutanée homo-digitales et hétéro-digitales.Nous avons systématiquement retrouvés un pédicule composé de la première artère collatérale dorsale issue de l'artère collatérale digitale palmaire, et de la branche nerveuse dorsale du nerf collatéral digitale palmaire. Le lambeau pédiculé à partir de la première artère collatérale dorsale des doigts longs représente une solution fiable et reproductible pour la couverture des pertes de substance cutanées homo- et hétéro-digitales des doigts longs. Son caractère sensible et la taille de sa palette cutanée en font une alternative intéressante aux autres lambeaux conventionnels.

Pratique de la microchirurgie dans les formations chirurgicales de l'avant françaises

Laurent Mathieu, Ammar Ghabi, Sarah Amar, James Charles Murison, Anais Chataigneau, Antoine Poichotte, Michel Levadoux

Le soutien sanitaire en opérations extérieures est dédié à sauver la vie et les membres des blessés en appliquant les principes du damage control chirurgical : il n'est donc pas adapté à la pratique de la microchirurgie. Ainsi, les publications rapportant la réalisation de lambeaux libres ou de réparations nerveuses sur les théâtres d'opérations sont très rares. Notre objectif était d'analyser la pratique de la microchirurgie dans les formations chirurgicales de l'avant françaises déployées dans le monde depuis les années 2000.Une étude rétrospective a été réalisée à l'aide du logiciel OPEX (SSA) chez les patients opérés dans les antennes chirurgicales ou hôpitaux militaires de campagne entre 2003 et 2015. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d'une intervention microchirurgicale réalisée sur le théâtre d'opérations pour traiter des lésions nerveuses, des lésions vasculaires ou reconstruire des pertes de substances. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, le geste microchirurgical effectué, l'expérience du chirurgien en microchirurgie et le moyen grossissant utilisé. En raison de l'évacuation précoce des patients, seuls les résultats vasculaires ont été évalués.Parmi les 2589 patients opérés pour un traumatisme des membres, 56 (2,1) ont été inclus dans l'étude. Les traumatismes balistiques représentaient 43% des cas et les lésions de main 56% des cas. Il y avait 29 lésions nerveuses isolées, 28 lésions nerveuses et artérielles combinées et 2 lésions artérielles isolées. Les gestes nerveux étaient essentiellement des sutures directes (n=38) mais des autogreffes et des transferts nerveux ont aussi été effectués. Treize réparations micro-vasculaires ont été effectuées dont 9 revascularisations proximales ou digitales. Six des neuf revascularisations ont été réussies. Ces gestes ont été réalisés par un chirurgien de la main dans 34 cas et par un chirurgien orthopédiste non spécialisé dans 22 cas. Des loupes grossissantes ont été utilisées 38 fois et un microscope 18 fois.Il s'agit de la première étude évaluant l'exercice de la microchirurgie sur les théâtres d'opérations extérieures. La pratique courante des réparations nerveuses à l'avant est une spécificité française rendant particulièrement service aux populations locales. De même la réalisation de revascularisations digitales dans ce contexte n'avait jamais été rapportée auparavant. Cette étude plaide pour une formation obligatoire à la microchirurgie pour les chirurgiens orthopédistes militaires projetables.

Système veineux des doigts et de la main : étude anatomique et applications chirurgicales

Martin Lhuaire, Guillaume Wavreille, Mikael Hivelin, Aurélien Aumar, Vincent Hunsinger, Mohamed Derder, Peter Abrahams, Laurent Lantieri, Christian Fontaine

Alors que l'importance du rétablissement du retour veineux sur le pronostic des replantations digitales est fondamentale, l'anatomie veineuse de la main et des doigts est peu connue par rapport à l'anatomie artérielle. Les données disponibles dans la littérature sur le sujet sont rares. L'objectif de cette étude anatomique descriptive était d'étudier l'anatomie veineuse de la main et des doigts.Notre série rapporte les résultats descriptifs issus de 10 dissections de mains, de différents sujets non formolés.Les mains avaient été préalablement injectées par une solution colorée de gélose à 30% (n=5) ou de latex (n=5) avant d'être disséquées sous grossissement optique (x4). Chaque pièce anatomique était photographiée avant d'être analysée.Les injections ont mis en évidence le système veineux dorsal mais également palmaire superficiel et profond. Il existait une veine latéro-unguéale constante, présente sur tous les doigts longs et le pouce. Enfin la présence de valvules anti-reflux à hauteur de la phalange moyenne des doigts longs a été observée.À notre connaissance, peu d'études anatomiques ont été réalisées sur le sujet et les connaissances anatomiques de ce système veineux des doigts et de la main doivent être actualisées.La connaissance, a priori, de la disposition du système veineux de la main et des doigts devrait aider le chirurgien lorsqu'il est confronté aux replantations digitales, en particulier distales (zones II et III d'Ishikawa).

Lambeaux fascio-adipeux centrés sur les perforantes distales des pédicules vasculaires de l'avant-bras : étude anatomique.

Francois Borrel, Aurore Debet Mejean, Laurent Bourcheix

Les lambeaux fascio-adipeux de l'avant-bras à flux inversés, basés sur les branches perforantes distales des artères ulnaire, radiale ou inter-osseuse permettent de couvrir les pertes de substances à la main et au poignet sans sacrifice des axes artériels. Ils présentent aussi d'autres avantages : une faible épaisseur ; malléable ; des surfaces lisses offrant un espace de glissement. Cette étude consiste en l'étude des perforantes distales des axes artériels à l'avant-bras et des limites de couverture des ces lambeaux en fonction de leur point de pivot.Quatre sujets anatomiques frais décongelés, ont permis d'étudier huit avant-bras et mains. Tous les sujets ont été injectés au préalable, artères et veines par du Silicone RTV coloré. 3 types de lambeau pédiculé ont été levés, antebrachial-radial (LABR), antebrachial-ulnaire (LABU) et inter-osseux postérieur (LIOP) avec étude précise des perforantes, point de pivot et limites distales de couverture à la main. L'ensemble des mesures ont été rapporté à la longueur du radius et la distance bi-styloïdienne afin d'établir une topographie vasculaire précise.24 lambeaux au total ont été levés, 3 par avant-bras et main pour lesquels un point de pivot a été retrouvé à chaque fois comportant une artère de calibre satisfaisant. Pour le LABR : une moyenne de 7,6 mm [7-9] branches perforantes ont été mis en évidence avec un point de pivot à 37,1 mm de l'interligne radio-carpien. Longueur du lambeau était de 161 mm. Pour le LABU : une moyenne de 5,5 mm [5-6] branches perforantes révélées avec un pivot à 41,6 de l'interligne. Longueur du lambeau de 166,5 mm. Pour le LIOP : une moyenne de 6,8 mm [6-8] branches perforantes révélées avec un pivot à 19 mm de l'interligne. Longueur du lambeau était de 145,3 mm. Pour chaque lambeau, les limites distales ont été mesurées pour la main, les quatre commissures et chaque doigt. Les indications pour ces lambeaux sont vastes : séquelles de brulure à la main, perte de substance cutanée et allodynie en regard de cicatrice scléreuse. Ils apportent un tissu richement vascularisé, en artériel et un bon drainage veineux comme nous le démontrons.Ces trois lambeaux permettent de combler une vaste surface de perte cutanée du poignet, de la main ainsi que des doigts sans sacrifice des axes artériels majeurs.

Repérage échographique de l'artère interosseuse postérieure. Réalisation technique, résultats sur le sujet sain et conséquences sur le choix du mode de prélèvement d'un lambeau interosseux postérieur à pédicule rétrograde

Ludovic Bincaz, Guillaume Mezzadri

Le but de cette étude est d'évaluer la faisabilité de l'examen échographique et doppler de l'artère interosseuse postérieure afin d'améliorer la fiabilité du lambeau interosseux postérieur en préopératoire en adaptant sa technique de prélèvement qui peut être fascial ou fascio-cutané.10 poignets droits ont été étudiés chez 10 patients (5 hommes et 5 femmes). Il s'agissait de sujets sains volontaires, d'âge moyen 46,4 ans (36 à 58 ans)Le repérage de l'artère interosseuse postérieure se faisait à la partie inférieure de l'avant-bras. Il était effectué une recherche de l'anastomose avec l'artère interosseuse antérieure. Puis l'artère interosseuse postérieure était suivie jusqu'à la jonction 1/3 moyen, 1/3 supérieur de l'avant-bras. Il était noté en cours d'examen la variation des flux, en fonction du niveau. Une recherche de l'artère jusqu'au réseau anastomotique dorsal du poignet était réalisée à la fin de chaque examen. Deux mesures de flux et de diamètre de l'artère étaient effectuées L'anastomose entre les 2 artères interosseuses a été visualisée dans 8 cas sur 10. Dans 1 cas, l'anastomose était douteuse mais il existait une augmentation du diamètre et du flux artériel. Dans 1 cas, le diamètre et le flux étaient diminués. L'artère interosseuse postérieure est aisée à identifier en échographie doppler. Même lorsqu'elle est de petit diamètre à la partie moyenne de l'avant-bras, cette artère reste facile à identifier et à suivre par la technique de l'ascenseur. Le plus souvent, la jonction avec l'artère interosseuse antérieure est visualisable dans sa partie initiale ; ceci permet de répondre à la question de la présence de cette anastomose. Par ailleurs, nous pensons que le renforcement de l'artère (en diamètre, et en flux) et de son excellente visualisation à la partie inférieure peut être considérée comme un signe indirect de la présence de l'anastomose entre artère interosseuse antérieure et artère interosseuse postérieure. Il est ainsi possible de proposer un arbre décisionnel pour la technique de prélèvement basé sur les données échographiques. L'échographie permet d'analyser facilement l'artère interosseuse postérieure et son anastomose avec l'artère interosseuse antérieure. Elle devrait permettre d'adapter ainsi le mode de prélèvement à l'aspect anatomique échographique. Ces résultats sur le sujet sain méritent confirmation clinique.

Modérateurs: Pierre-Emmanuel Chammas, Marion Burnier

Apprentissage de la microchirurgie par immersion

Nicolas Bigorre, Dominique Fournier, Jérôme Jeudy, Alexandre Petit, Yann Saint Cast

En France, l'apprentissage de la microchirurgie est assuré dans les Diplômes Universitaire avec un volume horaire moyen de 100 heures étalé sur plusieurs mois. Cette formule qui s'étire au cours de l'année universitaire montre ses limites : difficultés à maintenir l'encadrement et la motivation de la part des enseignants et les acquis par les étudiants, lassitude et maitrise des coûts financier . Ainsi certain DU risque de disparaitre compte tenu de la difficulté de contenir les coûts de formation.Nous rapportons notre expérience à propos d'une formule, inspirée de la formation en aéronautique et pratiquée dans d'autres pays en Europe. Nous avons concentré l'apprentissage sur deux semaines (35 heures) avec un encadrement assuré par des seniors expérimentés en microchirurgie. Cet enseignement comporte 9 séances de travaux pratiques, le responsable du TP surveille en permanence chaque élève (10 étudiants) et réalise un accompagnement personnalisé en fonction de la progression A la fin de chaque TP un questionnaire d'évaluation et d'auto-évaluation étaient réalisés respectivement par l'enseignant et l'étudiant. Pour l'analyse des questionnaires d'évaluation, les étudiants ont été séparés en trois groupes selon leur niveau au début de l'enseignement.Il existait initialement une différence significative entre les 3 groupes, qui disparaissait entre le groupe 1 et 2 au début de la deuxième semaine, enfin les 3 groupes était comparable lors du dernier TP. Concernant la reproductibilité de l'évaluation, on retrouvait une différence significative entre les questionnaires remplis par les étudiants et enseignants à la fin de la première semaine (7/10) cette différence devenait non significative lors de la deuxième semaine (8/10). Enfin pour le bilan économique, l'enseignement est également auto-financé (fils de microchirurgie, rats, entretient des microscopes et du matériel) par les frais d'inscription des étudiants.L'efficacité de l'apprentissage concentré sur 35 heures est basée sur la répétitivité rapprochée des exercices pour se soustraire au maximum de la courbe de l'oublis décrite par Ebbinghaus, qui établit que les choses apprises lentement s'oublient plus rapidement. Les progrès permettent d'acquérir avec enthousiasme des bases techniques exploitables avec un maximum d'efficacité.Ainsi on retrouve une progression et une fiabilité des sutures microchirurgicales quelque-soit leur niveau initial. Les étudiants sont capables au terme de cet apprentissage de réaliser des sutures fiables et d'en évaluer la qualité de manière reproductible.

Anastomoses micro-vasculaires sans microscope : loupes versus smartphone

Ammar Ghabi, Sarah Amar, Josette Legagneux, Jean-Luc Vignes, Georges Pfister, Laurent Mathieu

Des revascularisations digitales ont été effectuées en situation sanitaire dégradée sans microscope. L'objectif de cette étude expérimentale était d'évaluer les possibilités et la qualité de réparations micro-vasculaires effectuées sous loupes grossissantes ou smartphone sur des artères de rat ayant un diamètre comparable à celui des artères digitales humaines.Après avoir reçu l'approbation du comité d'éthique local sur l'expérimentation animale, 30 rats ont été répartis en trois groupes de 10 individus selon le moyen grossissant utilisé : microscope (groupe contrôle M), loupes (groupe L) et smartphone (groupe S). L'aorte abdominale sous-rénale a été disséquée sous microscope, puis anastomosée par des points séparés de nylon 9/0 selon la technique de la bi-angulation symétrique en utilisant l'instrument grossissant spécifique à chaque groupe. Toutes les procédures ont été effectuées par le même opérateur ayant une pratique régulière de la microchirurgie. Les principaux critères d'analyse étaient : le diamètre des vaisseaux, la durée de l'anastomose, la perméabilité immédiate (T1) et après une heure (T2), ainsi que la qualité de l'anastomose. La durée de l'anastomose était comparable entre les groupes M et L, mais elle était doublée dans le groupe S (p < 0.001). Le nombre de fuites au retrait du clamp était plus important dans le groupe S. Les taux de perméabilité aux T1 et T2 étaient de 100% dans les groupes M et L, mais étaient très inférieurs dans le groupe S (p < 0.001). La qualité de l'anastomose était diminuée dans le groupe L et mauvaise dans le groupe S.La réalisation d'anastomoses d'artères digitales sous loupes grossissantes est possible mais avec une qualité inférieure à celle du microscope, et donc avec un risque de thrombose secondaire plus élevé. En revanche, à l'heure actuelle, l'utilisation de smartphones ne permet pas la réalisation de réparations micro-vasculaires chez le modèle vivant.Les loupes grossissantes sont alternative valable au microscope en contexte sanitaire dégradé. Le smartphone n'est qu'un outil de simulation intéressant au début de l'apprentissage de la microchirurgie.

Intérêt pédagogique de la «Micro-Montre » pour l'évaluation de l'acquisition et du maintien des compétences en Microchirurgie

Naji Kharouf, Hélène Cebula, Sait Cifti, Isabelle Talon, François Séverac, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

Un outil pédagogique : la «Micro-Montre» inspirée du test «Round-the-clock» a été utilisée pour cette étude. La « Micro-Montre » a permis de mesurer la progression des apprenants en microchirurgie par l'évaluation de scores et de durées de tests, mais aussi les compétences des chirurgiens déjà diplômés en microchirurgie.Quinze moniteurs (divisés en 3 sous-groupes) ont réalisé une fois le test «Micro-Montre». Neuf étudiants d'un Diplôme Universitaire de techniques microchirurgicales ont effectué 9 fois le test «Micro-Montre» durant leur entraînement. Dans les 2 groupes, la stabilité et la manipulation des instruments ont été évaluées à l'aide un score de 1 à 3. La durée d'exécution du test a été mesurée en secondes. Tous les résultats ont été traités par des études statistiques.Concernant les moniteurs, on ne constatait pas de différence significative entre les 3 sous-groupes (internes, assistants et seniors) quant à l'évaluation de la stabilité, la manipulation des instruments ou la durée d'exécution du test. Concernant les étudiants, on observait : une amélioration significative de la proportion de mouvements fluides dans le temps pour la stabilité et la manipulation des instruments, et une amélioration du temps entre le premier et le dernier test. On ne constatait pas de différence significative au-delà du 4ème test quant à l'évaluation la durée d'exécution.Cet outil «Micro-Montre» s'avère utile et validant à la fois pour l'enseignement de la microchirurgie et à la fois pour tester le maintien des compétences par les microchirurgiens diplômés.La "Micro-Montre" peut être un outil pédagogique très intéressant pour les DU de microchirurgie et pour la formation continue.

Apprentissage des lambeaux sur sujet anatomique et nouveau modèle de simulation ultra-réaliste. Retour d'expérience d'un apprenant sur modèle humanoide Simlife

Antoine Julienne, Franck Leclere

Le sujet anatomique reste un support pédagogique essentiel pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Nous présentons ici notre expérience universitaire à propos du modèle SIMLIFE. De Février 2019 à Avril 2019, 10 interventions ont été réalisées sur un modèle SIMLIFE, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains issus de don du corps associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation.Un lambeau antébrachial radial à palette distale sans garrot a été prélevé. Les conditions de réalisation étaient les plus proches possibles du bloc opératoire : asepsie et champage, aide-opératoire et instrumentation dont électrocoagulation. La technique chirurgicale était décomposée en 13 étapes distinctes. Le temps chirurgical total fut de 89±13 minutes. On ne dénotait aucune complication intraopératoire, et il n'y eut aucune lésion du pédicule vasculaire. Le saignement intraopératoire mesuré par la perte de liquide opératoire était de 122±17 ml. Nous revenons sur les avantages de cette technologie particulièrement adaptée à la chirurgie du membre supérieur.Le modèle SIMLIFE est déjà utilisé pour la formation de jeunes chirurgiens dans le cadre de la chirurgie de guerre et de catastrophe, le prélèvement multi-organe, ainsi que la chirurgie cardiothoracique. De l'application intra-abdominale et intra-thoracique nous l'avons appliqué à la chirurgie sur un membre et le degré de réalisme s'est avéré très supérieur au sujet anatomique, la revascularisation s'effectuant au delà des perforantes de l'artère radiale et jusqu'aux plexus dermiques. La quantification du saignement permettait de rajouter une difficulté et un souci de soin à la dissection bien supérieur au sujet anatomique classique.Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, le paradigme classique d'apprentissage selon Halsted semble actuellement se transformer radicalement. Cette technologie révolutionnaire pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.

Etude des caractéristiques biomécaniques sur la préservation des nerfs

Bérénice Baille, Mohamed Swaisi, Philippe Liverneaux, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

Different studies have described the biomechanics of nerves. An important dispersion of outcomes can be observed and can be explained by the biological nature of tissues, the different experimental protocols like different conditions of testing and different preservation solutions that modify they biomechanical behavior. Nevertheless, the influence of preservation solution on biomechanics has not been well characterized. It is capital to quantify the amount of solution absorbed by the nerf during the preservation process before the test in order to understand the different biomechanical behaviors seen on the literature. The next experiment is focused on the characterization of the influence from preservation solution on the rat sciatic nerves biomechanics. Male 6 weeks old Wistar rat sciatic nerves were harvested ex vivo rats 300 gr weight. The rats were donated after being used for microsurgery training. During the study, the nerves were preserved on 4 different preservation solutions: PBS , mineral oil, Glucose 30% and NaCl0.9%. Nine rat sciatic nerves were used to test the influence of the preservation solutions chosen.The protocol used in the literature works with a unidirectional tensile test.The elastic modulus and stress strain curves were obtained with this specific software. The displacement was measured at a specific time t and the initial length lo as the initial length between the clamps.The sciatic nerve harvesting and the preservation solution have influenced different characteristics. The Mineral Oil and NaCl do not allow an optimal preservation of nerves. After few days of preservation, the nerve was physically damaged, deformed and even in a putrefaction state judging by the odor of the containers.The preservation modes have a remarkable influence on the physical integrity of the nerve. Additionally an important absorption capacity of the nerve has been demonstrated. The obtained results showed a twofold increase of weight during few days (mass augmentation more than a 100%). The results have shown that PBS changes the biomechanical behavior of nerves by diminishing the elastic modulus and a by increasing the maximal strain when the solution diffuse into the material. These behavior variations are necessarily linked to the nature of nerves, because the observed variations were confirmed on the nerve microstructure.The influence of preservation solutions on biomechanical properties has been characterized on the rat sciatic nerves. PBS could be a good preservation solution given the dispersion of values during the test, a deep analysis was performed with PBS preserved nerves.

Etude des propriétés biomécaniques d'un nouveau tube de régénération nerveuse

Mohamed Swaisi, Bérénice Baille, Philippe Liverneaux, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

The aim of this study was to evaluate the biomechanical properties of an innovated nerve guide conduit fabricated from biodegradable polymeric materials. We tested the effects of hydration in physicomechanical properties of the guides, also we tested the influence of different methods of sterilization include UV light and heat-based hydrogen peroxide on the physical and biomechanical properties by using 2 methods of mechanical testing (tensile and flexural bending test) ,we compared our results with commercially available nerve guides and with rat sciatic nerve. We found that the effects of hydration improve the properties mechanic including the flexibility and Young's modulus was slightly increased and stability of the physical properties, also we found the effect of sterilization with UV-C softening the nerve guides and increase the flexibility and bring the Young's modulus closer to that of rats sciatic nerve, reverse the utilization of heat-based hydrogen peroxide which had deleterious effects on the nerve guides materials. In this study, we investigated the effects of reinforcement, hydration and sterilization on the newly innovated nerve guides. This guide presents a motived mechanical property, which are more closed to the mechanical properties of rats sciatic nerve, comparing to the commercial nerve guides. The physical properties (length and diameter) are very stables, the changes in the dimensions after 5 min of hydration is less than 2%. The hydration improves the mechanical properties of our fabricated nerve guides and they need furthers studies. Utilization of UV-C sterilization give good results, and make the guides more flexible. Nerve guides should be hydrated before implantation and adequate method of sterilisation should be chosen in order to conserve biomechanical properties.

Organisation des nerfs périphériques du membre thoracique chez le foetus et l'adulte : étude comparative, incidences cliniques

François Bonnel

Les résultats de la chirurgie des nerfs périphériques chez l'enfant par suture ou greffe avec des bons résultats sont rapportés par de nombreux auteurs (Tatsuga 1989, Legré 2013, Bertelli 2018) en comparaison de ceux observés chez le sujet adulte. Le facteur invoqué est biochimique avec le nerve growing factor (Purves). L'aspect morphologique portait principalement sur le nerf sural dans le cadre de biopsies chez l'enfant (Robert 1987). Notre objectif était d'évaluer les facteurs morphologiques histologiques chez le fœtus et chez l'adulte.Notre étude se basait sur l'analyse histologique des nerfs de deux fœtus de 4 mois comparativement à une série de coupes histologiques de références de 10 sujets adultes. Chez le fœtus les coupes sériées étaient réalisées tous les 2 millimètres avec coloration par trichrome de Masson. Sur chaque coupe on évaluait le nombre et le diamètre des fascicules ainsi que le pourcentage de tissu conjonctif perifasciculaire. La même procédure était conduite sur les nerfs de sujets adultes. Les nerfs analysés étaient au bras et l'avant-bras le nerf radial, ulnaire et médian. Le nombre et la topographie des fascicules était en tout point à tous les niveaux comparables à celle des nerfs de sujet adulte. La différence significative portait sur la répartition du tissu conjonctif perifasciculaire qui était moindre entre 30 et 40 %. Il n'y avait aucune différence selon le niveau.D'autres facteurs ont été observés sur le nerf sural chez l'enfant avec mise en évidence des modifications sur la surface en coupe transversale des fascicules de 0.25 mm2 les premières semaines de la vie et environ 0.82 mm2 à l'âge de 9ans (Robert 1987). Le nombre de fibres myélinisées par nerf variait d'environ 4 000 à 12 300, soit la valeur la plus faible dans le nerf du nouveau-né (Dyck 1970). La distribution des diamètres des fibres myélinisées est unimodale au cours des quatre premiers mois de la vie, et la distribution bimodale est établie à 2 ans (McLeod 1987). Ces travaux confirment les difficultés d'analyse d'interprétation des résultats dans le cadre de la chirurgie.Notre travail anatomique confirme ses limites. Les progrès a attendre dans les années à venir seront basés sur des études fondamentales et la mise au point de facteurs biochimiques pour accélérer la repousse nerveuse.

Systématisation et innovation en transplantation de la main

Laurent Lantieri, Scott Levin, Benjamin Chang, Steve Kovach

Après l'échec de la première greffe de main en 1964 en Equateur l'apport de nouvelles thérapeutiques immunosuppressives ont ouvert une nouvelle ère à la fin des années 90. Des innovations techniques et immunologiques récentes permettent d'améliorer les résultatsNous montrons ici deux cas de transplantations bilatérales de main/avant bras avec 3ans et 5 mois de recul. Notre étude porte sur la préparation en technique chirurgicale pour diminuer les aléas thérapeutiques ainsi que l'organisation du suiviUne reconstruction 3D des os de l'avant bras des patients des patients en attente de greffe ont été effectué afin de préparer les dissections au laboratoire d'anatomie. Une modélisation virtuelle était ensuite effectué de préparer des guides de coupe et des stratégies d'ostéosynthèse. Une fois obtenus de nouvelles dissections on permis de valider les ostéotomies de l'avant bras et les ostéosynthèses. Lors de ses dissections une check list était rédigé reprenant chaque temps opératoire. Cette check list a permis d'atablir deux profils de greffe. Les greffes au dela du 1/3 distal de l'avant bras ou greffe de main et les greffes des deux tirs proximaux ou greffe d'avant bras. La check list était ensuite reprise lors de la greffe avec utilisation des modèles et guides de coupes stérilisés. Une mise en route d'un trithérapie ( tacrolimus MMF corticoïdes) avec relai par sirolimus à deux mois en fonction de la consolidation a été effectué avec un suivi clinique et par biopsies cutanées.Le temps d'ischémie pour les quatre membres a été de moy 6h15 +- 30 mn. Une reprise à 3 jours pour un hématome ( 1/4 membres) est a déplorée. Aucun autre événement indésirable n'est à noter. Pour les greffes d'avant bras on constate une ré innervation à 3 mois avec apparition de la motricité des doigts longs. La progression de la sensibilité est 1,5mm par jour avec récupération d'une discrimination deux points de 4mm. La consolidation était obtenu à 3 mois. Les biopsies n'ont révélé aucun signe de rejet au dela d'un grade 1 de BanffLes greffes de membres supérieurs restent exceptionnelles. Une systématisation possible diminue les aléas thérapeutiques, réduisant le temps opératoire et permettant d'optimiser les résultats à long terme. L'utilisation des guides de coupe avec impression 3D et modélisation permet de créer une checklist et d'optimiser le résultat

Modérateurs: François Moutet, Nadine Sturbois-Nachef

Évaluation clinique préopératoire couplée à l'IRM pour le diagnostic de racines greffables dans les paralysies complètes du plexus brachial.

Camille Echalier, Frédéric Teboul, Elodie Dubois, Bénédicte Chevrier, Thibaud Soumagne, Jean-Noël Goubier

L'objectif de notre étude était d'évaluer la fiabilité de l'examen clinique couplé à l'IRM pour déterminer si une ou deux des racines supérieures C5 et C6 sont greffables, dans les paralysies complètes du plexus brachial.Nous avons mené une étude rétrospective avec un recueil de données de 2013 à 2018. Vingt-sept patients ont été inclus. Les critères d'inclusion étaient : une paralysie complète du plexus brachial et un patient de plus de 18 ans. Un signe de Claude-Bernard-Horner(CBH), un signe de Tinel cervical, une paralysie du muscle serratus anterior à l'examen clinique et une paralysie phrénique à la radiographie de thorax étaient cherchés. Une IRM en séquence STIR 3D était pratiquée pour chaque patient. L'exploration chirurgicale des racines C5 et C6 objectivait leur avulsion ou non et, en cas de rupture, la possibilité de les greffer.Le testing du serratus anterior avait une spécificité de 100% et une efficacité diagnostique de 78%. La présence d'un signe de Tinel avait une sensibilité de 100% et son efficacité diagnostique était de 93%. L'IRM avait une sensibilité, une spécificité, et une efficacité diagnostique de 89%. Un arbre décisionnel permettant de valider la possibilité de greffer C5 et/ou C6 a été élaboré avec une sensibilité et une valeur prédictive négative respectives de 100% et une efficacité diagnostique de 96%.Il s'agit de la première étude proposant une méthode diagnostique préopératoire fiable non invasive et non irradiante. L'effectif faible de notre série est comparable à ceux retrouvés dans la littérature. Il peut expliquer l'absence de signe de CBH ou de paralysie phrénique. Nous nous sommes ici limités à l'analyse des racines C5 et C6 puisque les racines C7, C8 et T1 ne font généralement pas l'objet de greffes nerveuses chez l'adulte.Cette étude valide l'intérêt de cette méthode pour le diagnostic de la présence d'une racine greffable C5 et/ou C6. Dans les cas de lésions complètes du plexus brachial, elle pourrait aussi permettre d'éviter la morbidité d'une exploration cervicale et d'autres études sont à mener en ce sens. D'autres études complémentaires sur de plus grands effectifs seront nécessaires afin de confirmer ces résultats.

Réanimation du déficit de supination de l'avant-bras par neurotisation du muscle supinateur dans les atteintes du plexus brachial obstétrical : étude anatomique préliminaire.

Hugo Maschino, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La paralysie obstétricale du plexus brachial est un motif fréquent de recours en consultation chirurgicale pédiatrique. Cette lésion s'associe fréquemment à un déficit actif de la supination, fonction sous le contrôle de deux groupes musculaires : le biceps brachial (C5) et le couple supinateur-brachioradialis (C6). Nous avons étudié anatomiquement dans cette étude les possibilités de neurotisation du muscle supinateur à l'avant-bras pour la réanimation de cette fonction par une branche du muscle Pronator Teres (PT)La dissection utilisait 20 pièces anatomiques fraiches congelées incluant l'articulation du coude. Après un abord en baïonnette proximal à l'avant-bras, un repérage des branches motrices du donneur (PT) et du receveur (Supinateur) étaient identifiées l'anastomose était réalisée en respectant l'absence de tension en prono-supination. Les éléments relevés comprenaient le nombre, la disposition, la longueur et le diamètre des branches motrices donneuses et receveuses ; la nécessité ou non d'une intraneurodissection de la branche receveuse ; la tension au niveau du site de suture et la faisabilité de la technique. La technique était réalisable dans tous les cas, Le nombre moyen de branches du PT était de 2,15, 1 branche était retrouvée pour le supinateur, une intraneurodissection était nécessaire dans 7 cas. Plusieurs branches du Supinateur furent identifiées dans l'ensemble des cas. Les options proposées habituellement pour palier à ce déficit sont représentées par les gestes de transfert tendineux ou de release du muscle PT permettant le gain d'une supination passive, ou imposant le sacrifice complet de la fonction du muscle donneur. Les travaux publiés ces dernières années concernant le traitement des paralysies motrices à l'avant-bras chez l'adulte permettent aujourd'hui l'utilisation de techniques moins agressives pour le capital fonctionnel de l'avant bas.Notre technique était réalisable dans l'ensemble des cas, pourrait venir compléter l'arsenal thérapeutique de la réanimation des fonctions motrices dans l'atteinte obstétricale du plexus brachial.

Paralysie du plexus brachial obstétrical C5-8 : stratégie chirurgicale et résultats

Aude Lombard, Manon Bachy, Franck Noël Fitoussi

L'incidence de la paralysie du plexus brachial obstétrical est de une pour mille naissances. L'atteinte de C5-8 est moins fréquente et n'a jamais été décrite. L'objectif de l'étude était d'étudier les stratégies chirurgicales utilisées et les résultats cliniques à moyen terme chez les patients atteints d'une paralysie C5-8. Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective. Les critères d'inclusion étaient des patients qui présentaient des lésions des racines C5-8 en peropératoire avec intégrité de la racine T1. L'indication chirurgicale reposait sur une absence de flexion du coude contre pesanteur entre l'âge de quatre et cinq mois.La stratégie chirurgicale d'exploration greffe consistait en une dissection des racines qui permettait de décrire leur qualité et les classer dans le "root quality score" (RQS). Les sutures directes et neurotisations étaient privilégiées par rapport aux greffes utilisant le nerf sural. La priorité était de restaurer la flexion du coude puis la rotation externe et abduction de l'épaule et enfin l'extension du coude, poignet et doigts. Les chirurgies secondaires ou tertiaires ont été analysées. De 1998 à 2014, 33 patients ont été opérés d'un plexus C5-8 et 24 ont été revus à 9.7 années de recul. 21 patients ont eu une chirurgie secondaire et huit une chirurgie tertiaire: 42% pour amélioration de la rotation externe de l'épaule, 8% pour un déficit de flexion sévère du coude et 67% pour un déficit d'extension du poignet. Le score moyen de Mallet était de 9.4/15, de Raimondi de 3.3 /5, l'AMS pour le deltoïde, biceps et triceps était respectivement de 4.2, 5.9 et 4.4/7. Il existait une différence significative pour le score de Raimondi (p=0.01) et l'AMS global (p=0.04) entre les patients avec une RQS supérieur ou égal à quatre comparé à ceux avec un RQS inférieur à quatre.Dans notre série, la flexion du coude a été restaurée dans la majorité des cas en utilisant une greffe à partir de C5 et C6.Les paralysies C5-8 ont un mauvais pronostique excepté pour la flexion du coude. Les chirurgies secondaires sont indispensables pour améliorer la fonction de l'épaule et de la main.

Stimulation éléctrique par électrodes neurales pour rétablir la préhension chez le patient tétraplégique

Jacques Teissier, Anthony Gellis

La stimulation électrique implantée avec des électrodes épimysiales a montré son efficacité avec le système " free hand" de la compagnie Neuro-control. la complexité du système et son coût ont eu raison de ce système céé à Cleveland ( USA). Nous avons effectué des tests préliminaires utilisant une électrode neurale implantée soit sur le nerf radial soit sur le nerf médian pour rétablir l' ouverture et la fermeture de la main, chez de jeune patients Tétraplégiques. Nous avons évalué l' efficacité d' une électrode cylindrique péri-neurale munie de multiples points de stimulation répartis à la surface de celle-ci. Selon le ou les spots stimulés spot on active un ou plusieurs fascicules du nerf , réalisant ainsi une ou plusieurs contractions musculaires qui produisent un mouvement à la main. 4 patients Tétraplégiques hauts ont eu, au cours d' un geste chirurgical tel que le rétablissement de l' extension du coude, l' implantation momentanée d' une électrode périneurale sur le nerf Radial. On a pu obtenir avec des stimulations très faibles et de façon très séléctive, soit l' extension du poignet, soit l' extension du pouce , soit l' extension des doigts longs. Sur 4 autre patients opérés pour rétablir une préhension par transferts tendino-musculaires, on a implanté une électrode périneurale sur le nerf Médian et obtenir égalemen t des mouvements très séléctifs d' opposition du pouce ou de flexion des doigts.Ces essais effectués dans l e cadre d' un protocole de recherche Européén ont été réalisés avec le LIRM à Montpellier. Les électrodes neurales multicanaux en platine sont fabriquées en Suisse. On a pu démontrer l' interet d' une stimulation péri-neurale hyper-selective avec des courants de très faible intensité. Il s' agit d' une première étape visant à évaluer ce type d' éléctrodes. Il faut ensuite concevoir le stimulateur implanté et définir ensuite son mode de commande, par un signal de mouvement ou unsignal EMG. Ce système serait une simplification du Free-hand car on pourra avec seulement 2 électrodes commander à la fois l' ouverture et la fermeture du pinch ou du grasp.Une électrode périneurale multicanaux est efficiente pour commander sélectivement un ou plusireurs muscles de la préhension.

La TMR (Targeted Muscle Reinnervation) en France : la chirurgie au service des prothèses bioniques. Technique chirurgicale et résultats préliminaires à 1 an de la chirurgie.

Edward de Keating, Jérome Pierrart

La TMR (targeted muscle reinnervation) est une technique chirurgicale de réinnervation musculaire ciblée. Développée aux Etats-Unis par le Pr. Tolkien, cette intervention se pratique également en Europe (à Vienne et à Göttingen). Cette solution thérapeutique s'adresse aux patients amputés en trans-humérale et en gléno-humérale. Le but de l'intervention est de permettre au patient un contrôle plus intuitif donc plus naturel de sa prothèse myoélectrique ou bionique. La prothèse sera donc dirigée par la pensée. Nous avons réalisé en Novembre 2018, la 1 ère TMR française chez un patiente française amputée en trans-humérale. Nous vous présentons les résultats préliminaires à un an de la chirurgie et à 10 mois de sa rééducation spécialisée. Le principe chirurgical est une neurotisation de nouveaux territoires musculaires ciblés, à l'aide des nerfs médian, ulnaire et de la branche profonde du nerf radial. Ces nerfs vont être réactivés pour remplir à nouveau leur ancienne fonction motrice. La multiplication de ces nouveaux territoires musculaires contractiles va permettre d'augmenter le nombre d'électrodes de la prothèse et donc de faciliter le fonctionnement et la fluidité de celle-ci. Grâce à cette chirurgie, la prothèse pourra être utilisée par la pensée et donc plus naturellement pour le patient. La rééducation et l'appareillage bionique se réaliseront en service spécialisé de médecine physique et de réadaptation , au sein d'une équipe pluridisciplinaire formée à ce projet thérapeutique exigeant, pour une durée moyenne de 2 ans. A un an de la chirurgie, la patiente a récupéré 5 signaux musculaires indépendants et contractiles (au lieu de 2 initialement). La dissociation des mouvements est totale avec récupération d'une flexion/extension et d'une prono-supination naturelle de sa prothèse. L'utilisation de la prothèse est devenue intuitive. Les différents tests cliniques spécifiques (test box and blocks...) montrent une amélioration significative de l'utilisation de la prothèse. La TMR s'adresse donc à un patient amputé et au préalable déjà appareillé, désirant une amélioration significative de la fonctionnalité de sa prothèse. L'adhésion totale du patient à l'ensemble du processus thérapeutique est indispensable. Le seul frein actuel de cette technique TMR reste le coût de la prothèse. Cette première française est une réussite à un an de la chirurgie mais nécessite encore un an de travaille de rééducation pour la patiente.

Modérateurs: Jean Goubau, Jean-Luc Roux

Twist Two Toe, la Remarquable Techninique de Guy Foucher Pour la Reconstruction du Pouce

Colin de Cheveigne

Cette vidéo résume la technique du Twist Two Toe permettant de reconstruire un pouce à partir d'un prélèvement composite comportant l'appareil unguéal et les deux tiers de la peau et de la pulpe de l'hallux recouvrant le squelette du deuxième orteil. La patiente de 16 ans s'est amputé le pouce à la base de P1 avec avulsion du FPL et la réimplantation a échoué dans le centre où elle a été prise en charge au départ.Anesthésie générale, préparation du moignon avec le squelette, l'extensor pollicis longus, le flexor superficialis du 4 transféré, les nerfs collatéraux et l'artère radiale exposée. Au pied, prélèvement sur la pédieuse et le réseau vasculaire du premier espace, de P1 et P2 du 2ème rayon dont le métatarsien est amputé à sa base. Ce squelette avec l'IPP est recouvert par deux tiers environ de la peau et de la pulpe de l'hallux avec son appareil unguéal et une baguette osseuse de P2 qui prolongera P2 du 2ème orteil. En fin de prélèvement, la peau et l'ongle du 2ème orteil permettent de recouvrir l'hallux en donnant un pied à 4 orteils. Le transfert composite est transféré avec brochages P1/P1 et P2/P2, sutures tendineuses et nerveuses et branchement sur l'artère radiale et une veine de la tabatière. Durée d'intervention : 7 heures.Cette technique permet d'obtenir un pouce fonctionnel et très semblable au volume d'un pouce normal tout en laissant peu de séquelles au pied qui conserve le confort de la préservation du squelette du premier rayon et l'illusion d'un pied d'aspect presque normal. Elle montre, de façon très condensée, le déroulement de l'intervention et son résultat au bout de 10 mois.Le format réduit de 6 minutes de vidéo pour une intervention aussi longue et complexe laissera certainement les spectateurs "sur leur faim" pour les détails du prélèvement, le réglage de la longueur du squelette et l'adéquation des tissus mous. Une version plus longue et plus "tutorielle" sera disponible.Guy Foucher, un précurseur en microchirurgie a mis au point une technique difficile mais dont les résultats fonctionnels et esthétiques sont remarquables tant au pied qu'à la main. Elle mérite d'être rappelée et illustrée.

Cellules souches mésenchymateuses pour le traitement de la rhizarthrose

Philippe Pelissier, Ismaël Daoudi, Anaïs Delgove, Eric Lasseur, Hussein Choughri

La thérapie cellulaire tente actuellement de représenter une alternative à la chirurgie conventionnelle. L'injection de cellules souches est employée depuis quelques années en chirurgie orthopédique et en particulier l'arthrose du genou. Nous tentons de transposer ces protocoles au domaine de la rhizarthrose, dont le traitement chirurgical reste un geste lourd et aux suites souvent longues. Pour cette étude pilote, nous utilisons un système dédié, qui permet de préparer le produit d'injection au bloc opératoire, sans manipulation externe ni mise en culture. Vingt patients sont inclus dans cette étude pilote, d'un âge moyen de 52 ans ; qui présentaient tous une douleur typique de la base du pouce, une diminution de la force de serrage et de la pince, ainsi qu'une limitation de l'abduction du pouce à 52° en moyenne. Le score au Quick-Dash était en moyenne de 60 et la douleur était cotée à 6.6 en moyenne. Le stade radiologique était évalué selon la classification de Dell : stade II (10 cas), stade III (6) et stade IV (4).Tous les patients ont été hospitalisés sur un mode ambulatoire, permettant le prélèvement de 30 ml de moelle osseuse sur la crête iliaque homolatérale, sous anesthésie générale. Le prélèvement était ensuite centrifugé pendant 1 mn, au bloc opératoire (Kit HERAEUS) pour obtenir un culot de 3 ml, qui était injecté sous contrôle scopique dans l'articulation trapezo-métacarpienne.L'ensemble de la procédure dure dix minutes et elle est expliquée en détails dans cette présentation vidéo et les auteurs souhaitent surtout insister sur la simplicité et la rapidité de la technique dans le but de proposer une étude plus large. Les premiers résultats cliniques à court terme sont encourageants. Par ailleurs, les résultats précoces sont comparables avec ceux obtenus avec une injection d'acide hyaluronique, en reproduisant le même effet mécanique. Des résultats avec un recul de 6 à 12 mois seront disponibles au moment de la présentation.Les premiers cas réalisés montrent que la technique est effectivement simple, fiable, reproductible et rapide. L'intérêt de cette méthode nous semble résider dans l'unité de lieu qu'elle permet, puisque les différents temps (prélèvement, préparation, injection) sont réalisés au sein du bloc opératoire.Si les résultats cliniques sont confirmés, cette technique simple pourrait permettre l'essor de la thérapie cellulaire dans le domaine de l'arthrose de la main et du poignet.

Reconstruction de la dossière des extenseurs par une ligamentoplastie en cadre : technique chirurgicale et applications cliniques

Colin Piessat, Lionel Athlani, Christina Steiger, Gilles Dautel

L'inefficacité mécanique de la dossière des extenseurs se rencontre dans la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Marfan, les déformations congénitales de type windblown hand et les traumatismes complexes de la main avec perte de substance tendineuse. Cette faillite est à l'origine d'un déficit d'extension active de l'articulation métacarpophalangienne (AMP) et participe à la déformation en coup de vent des doigts longs. Peu de solutions chirurgicales efficaces sont décrites dans la littérature. Nous proposons une nouvelle technique de ligamentoplastie en cadre utilisant un transplant libre précontraint de palmaris longus pour pallier cette défaillance. La voie d'abord est dorsale transversale en regard des AMP. L'appareil extenseur est exposé et un premier temps de suture en paletot des bandelettes sagittales distendues est réalisé au fil PDS. Le palmaris longus est ensuite prélevé puis précontraint. La ligamentoplastie prend la forme d'un cadre dont les deux branches transversales sont situées de part et d'autre des AMP des quatre doigts longs. Le transplant est passé au travers d'incisions transversales réalisées dans l'épaisseur de chacun des tendons extenseurs en amont des AMP d'ulnaire en radial. Puis, après un demi-tour au niveau du versant radial du deuxième rayon, le transplant transfixie à nouveau l'épaisseur de chaque tendon extenseur de radial en ulnaire en aval des AMP. A ce stade, la tension de la ligamentoplastie est réglée puis le transplant est fixé au squelette osseux métacarpien au moyen de deux ancres non résorbables Arthrex MicroCorkscrew 2,2 mm disposées au niveau des versants latéraux des 2e et 5e têtes métacarpiennes. En regard de chaque passage transfixiant tendineux, la ligamentoplastie est solidarisée au tendon par des points de fil PDS permettant ainsi de renforcer le recentrage des extenseurs.Les premiers résultats cliniques portaient sur six cas (4 polyarthrites rhumatoïdes, un syndrome de Marfan et une déformation de type congenital windblown hand) et semblaient montrer une bonne efficacité de cette technique sur le recentrage des extenseurs, l'amélioration de l'extension active des AMP et la correction du coup de vent ulnaire. Cette nouvelle technique de ligamentoplastie représente une solution fiable et reproductible pour la reconstruction de la dossière des extenseurs.

Traitement chirurgical des mains non fonctionnelles chez le patient cérebro lésé: présentation d'une nouvelle technique combinée

Alain Barber, Ashraf Bilasy

En l'absence d'objectif fonctionnel la main déformée des patients cérebro lésés peut poser des problèmes douloureux, de nursing ou simplement cosmétiques. L' objectif de fixer la main dans une position aussi proche que possible de celle naturellement au repos requiert l'analyse et la correction de tous les mécanismes déformants. Cette correction doit être stable dans le temps et la moins traumatisante possible. Nous avons chercher à combiner plusieurs techniques de ténodèses, ténotomies et neurotomies en y ajoutant l'utilisation de matériel synthétique de stabilisation. Nous vous présentons ce programme technique en vidéo La pris en charge concerne exclusivement des patients adultes cérébro lésés. A partir des techniques conventionnelles nous avons progressivement élaboré la technique que nous vous présentons, appliquée dans le traitement de 18 mains en 2 ans. Nous avons utilisé l'échelle GAS (Goal Attainment Scaling) ne pré opératoire et à 3mois, mesuré les angles de fixation du poignet et des doigts à 3 mois jusqu'à 2 ans. Nous associons ténodèse dorsale du poignet en utilisant une bandelette synthétique (Fibertape arthrex), ténotomie à l'avant bras des fléchisseurs extrinsèques du carpe et des doigts,désinsertion des pronateurs, ténodèse des mêmes tendons au niveau du ligament annulaire antérieur du carpe , enfin en fonction de la part de rétraction des muscles intrinsèques, neurotomie des branches motrices du nerf médian et du nerf ulnaire et/ou ténotomies per cutanées distales des intrinsèques. Chacune des techniques associées sera adaptée à la déformation du patient. L'intervention a lieu sous anesthésie locale à chaque fois que possible et en ambulatoire. Seuls deux patients ont présentés un GAS négatif. La flexion moyenne du poignet a augmenté de 12 degrés. Nous n'avons eu aucune autre complication.Nous cherchions une technique sans geste osseux, qui permette d'évité les échecs partiels des techniques classiques ( récidive des rétractions, détente des ténodèses, déformations intrinsèques). Dans la mesure ou nous avons réservé cette technique a des mains non fonctionnelles le résultat nous parait très intéressant. Les cicatrices sont minimes et les suites courtes pour le patient. Notre série mérite d'être étoffée et le suivi prolongé, la ténodèse du poignet testée avec des antagonistes actifs.Notre technique parait simple et fiable pour un objectif strictement fonctionnel Les objectifs définis avec le patient ont été atteints dans la grande majorité des cas. La tenue du matériel utilisé doit être suivie sur un long terme.

Épicondylite latérale : nouvelle procédure sous contrôle échographique permettant de libérer le tendon de l'extenseur radial du carpe.

Olivier Mares, Jean-Michel Cognet, Thomas Apard, Gilles Candelier

L'épicondylite latérale est l'affection la plus fréquente affectant le coude et se résorbe d'elle-même dans la plupart des cas. Cependant, lorsque le traitement conservateur échoue, une intervention chirurgicale est nécessaire pour les cas résistants.Nous avons effectué une étude pilote avec 6 cadavres pour nous assurer que la technique était efficace et sûre. Aucun dommage neuro-vasculaire n'a été observé sur aucun des spécimens. La libération de l'extenseur radial du carpe guidée par échographie a été réalisée le patient en position couchée et en procédure type office sous anesthésie de WALANT. La procédure débute par un repérage des structures à risque: le ligament collatéral latéral, le nerf cutané latéral postérieur. Les instruments comprenaient d'une aiguille 16 G, un couteau Kemis (New Clip Technincs), une pince kelly, et un échographe (General Electric) de 8/16 Mhz. Après la désinfection de la peau, l'ECRB est identifié dans le plan frontal et frontal à une distance moyenne de 1,3 cm de l'épicondyle latéral. Le patient réalise une extension active du poignet pour visualiser le fascia entre l'ECRB et l'ECRL. Sur une vue coronale, une aiguille est passée sous l'ECRB du côté latéral au côté médial pour assurer le meilleur point d'entrée du dispositif pour libérer le fascia. La peau est ouverte sur 0,3cm, puis une pince lisse passe autour de la ECRB sur la partie profonde et superficielle du tendon. Le muscle supinateur est contondant du fascia profond de l'ECRB. Le dissecteur est positionnée à fin de libérer ce plan. Le dispositif Kemis est ensuite inséré et pendant toute la procédure, il est totalement sous contrôle du guidage par échographie. La section commence de latéral à médial lorsque le tendon est sectionné et son aponévrose. Au cours de cette étape, un mouvement actif (en Walant) ou passif (sous ALR) afin d'assurer la totalité de la section. Nous passons après une pince lisse pour être sûr d'avoir complètement relâché le tendon sur une vue transversale. Aucun point de suture n'est requis. L'analgésie postopératoire est réalisée avec un analgésique classique de niveau un avec un médicament non stéroïdien pendant une semaine. Il s'agit d'une technique mini invasive qui permet une pratique en office, nous rapporterons nos résultats à moyen terme.

Traitement arthroscopique de l'épicondylite latérale par désinsertion réinsertion

Tiphanie Delcourt, Pierre Desmoineaux, Charles Grob, Nicolas Pujol

Introduction Le traitement arthroscopique de l'épicondylite latérale résistante au traitement médical est une technique validée qui donne de bons résultats cliniques. Cependant les études retrouvent jusqu'à 30% de douleurs persistantes après ténotomie simple de l'ECRB (Extensor Carpi Radialis Brevis). Nous décrivons une technique arthroscopique de désinsertion et réinsertion du tendon ECRB sous arthroscopie. L'intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale. Le patient est installé en décubitus latéral bras pendant sur un appui arthrodèse. Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du membre. Après distension capsulaire l'arthroscope est mis en place par une voie antéro-médiale permettant une exploration intra-articulaire. Les lésions sont définies selon la classification de Baker. A l'aide d'une sonde de radiofréquence mise en place par une voie antéro-latérale, un debridement de la capsule est réalisé permettant d'exposer le tendon des muscles épicondyliens. Le tendon est désinséré au raz de l'humérus jusqu'au ligament collatéral latéral. Un point en haubanage est réalisé au FiberTape (Arthrex). Le tendon est réinséré sur l'humérus par une ancre PushLock (Arthrex). En post-opératoire le coude est mobilisé immédiatement. L'épicondylite latérale résistante au traitement médical bien conduit pendant 6 mois est une indication à un traitement chirurgical. Il n'y a pas de supériorité entre la ténotomie à ciel ouvert, arthroscopique ou percutanée. Le taux de satisfaction est de 80 à 90% selon les études. Nous décrivons une technique de désinsertion et réinsertion de L'ECRB sous arthroscopie. L'objectif de la réparation tendineuse est d'améliorer la cicatrisation du tendon et de diminuer les douleurs post-opératoires liées à la ténotomie. L'objectif clinique est d'améliorer le résultat post-opératoire à court et long terme et de raccourcir l'arrêt de travail.

Prise en charge percutanée du col de cygne sous walant

Xavier Gueffier

le traitement du col de cygne reste un challenge chirurgical tant pas sa diversité étiologique que par les différents traitement proposés. Nous rapportons la prise en charge chirurgicale d'un col de cygne traité par plastie d'allongement percutanée des bandelettes latérales avec section du ligament triangulaire sous anesthésie localeUn patient présentant une déformation digital en col de cygne a bénéficié d'un bilan complet avec échographie et IRM pour préciser l'étiologie. Devant l'absence de réponse au traitement medical, une prise en charge chirurgicale a été envisagé sous anesthésie sélective digitale.L'analyse des facteurs étiologiques à cette déformation nous ont conduit à envisager une prise en charge percutanée sous anesthésie locale sans bloc moteur.Nous détaillons les différents temps opératoires ainsi que les suites post-opératoiresDe nombreuses techniques sont validés pour la prise en charge chirurgicale de cette pathologie . Les résultats sont inconstants. L'intérêt d'une prise en charge sans anesthésie motrice permet une analyse adapté de l'équilibre des forces pour trouver une solution au déséquilibre entre les éléments fléchisseurs et extenseurs présent dans la déformation en col de cygne.La technique d'anesthésie localisé sans bloc moteur semble un facteur significatif pour restituer l'equilibre sagittale dans les déformations en col de cygne. La technique reste à valider sur une plus grande série, multicentrique.

Resection arthroscopique de la tête ulnaire (wafer arthroscopique) dans le conflit ulno-carpien

Eric Abehsera, Didier Fontes

Le conflit ulno-carpien est une cause classique de douleurs du compartiment ulnaire du poignet. Nous avons évalué les résultats cliniques d'une large série de patients opérés d'un conflit ulno-carpien par résection arthroscopique de la partie distale de la tête ulnaire (wafer arthroscopique). Nous avons ensuite voulu savoir si l'antécédent de fracture de poignet modifiait les résultats à long terme. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective monocentrique, incluant les patients opérés de Septembre 2005 à Mai 2018 d'un wafer arthroscopique. Nous avons recueilli des données épidémiologiques, opératoires, post- opératoires, et avons utilisé les scores Quick Disability of the Arm, Shoulder and Elbow (quick DASH) et Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Enfin, nous avons comparé les patients dont le conflit était dû à un ulna long congénital, avec ceux dont l'origine était un radius court post-fracturaire à l'aide d'une analyse bivariée utilisant les tests non paramétriques de Man-Whitney et Ficher. Nos données épidémiologiques ont été recueillies sur 83 patients, et 39 patients ont pu être recontactés pour un interrogatoire téléphonique. La population avait 47,4 ans en moyenne. Le conflit était congénital dans 51 cas (61%), post-fracturaire dans 27 cas (33%), et entrait dans le cadre d'un Madelung ou accourcissement ulnaire pour Kienböck dans 5 cas (6%). Trente-sept patients (95%) ont noté une amélioration de leurs douleurs après l'intervention. Le travail a pu être repris à 42 jours en moyenne, le sport à 69 jours. Les patients évaluaient en moyenne la force de leur poignet à 81% (DS 18%) par rapport au côté sain. Le score quick DASH était de 9,7 (DS 11,4), et le PRWE de 13,9 (DS 16,6). Enfin, nous n'avons pas noté de différence significative dans nos résultats entre le groupe « congénital » et le groupe « fracture ».Our study shows very satisfactory results with the arthroscopic technique (wafer procedure). These results are comparable to those of the open technique, nevertheless the rate of complications and surgical revision is much lower under arthroscopy. The arthroscopic treatment, of simple realization, could probably become the reference treatment of this pathology for a radioulnar index inversion less than 4mm.

Trapézectomie partielle arthroscopique et stabilisation par ligamentoplastie : résultats chez les patients de moins de 60 ans

Sharon Abihssira, Pierre Desmoineaux, Tiphanie Delcourt, Nicolas Pujol

Chez le sujet jeune en particulier, les risques de collapsus du carpe et de diminution de force après trapézectomie totale ou d'usure et de descellement après prothèse totale sont importants. Notre objectif était d'évaluer les résultats de la trapézectomie partielle arthroscopique (TPA) avec ligamentoplastie au long abducteur du pouce chez les sujets de moins de 60 ans. Tous les patients opérés entre 2007 et 2017 et âgés de moins de 60 ans ont été inclus. ils présentaient une rhizarthrose isolée, Eaton & Glickel stade I à III, résistante au traitement médical. Douleur, mobilités, force, hyper-extension métacarpo-phalangienne (MCP), Scores de Nelson et PRWE ont été collectés rétrospectivement. Un bilan radiographique comportant une face et un profil normalisés a été réalisé au dernier recul. Un total de 33 pouces chez 27 patients a été inclus dont 6 présentant une intervention bilatérale. Le recul moyen était de 5.4 ans (0.9 – 11.4). L'âge moyen à la chirurgie était de 55ans (41 – 59) et 89% étaient des femmes. Douleur et force en prise globale et pince étaient significativement améliorées sans différence en fonction du sexe . Il n'y avait pas de différence pour l'indice de Kapandji ou l'hyperextension MCP . Au dernier recul, les scores de Nelson et PRWE moyens étaient respectivement 83.2 ±19.4 et 15.4 ±17.9 . L'arrêt de travail moyen était de 5.4 semaines (1 – 24). Seuls deux patients, travailleurs manuels, n'ont pas pu reprendre leur métier. Radiologiquement, 14 patients avaient un pincement modéré de l'interligne et 10 présentaient des signes radiologiques d'arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne. Aucun patient ne présentait de syndrome douloureux régional complexe ou de lésion de la branche sensitive du nerf radial. Un patient a été repris pour douleur persistante sans perte de force Les patients de moins de 60 ans traités par TPA sont susceptibles de maintenir une amélioration durable de la force et de la douleur, sans aggravation de l'hyperextension MCP. Trapézectomie totale et implant en pyrocarbone ont aussi été évalués chez le sujet jeune avec une amélioration de la douleur mais récupération incomplète de la force Durée d'arrêt de travail courte et faible morbidité de cette technique mini-invasive en font une procédure de choix dans cette population.

Arthrodèse radio-scapho-lunaire versus arthrodèse radio-lunaire dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal : résultats cliniques

Marine Arboucalot, Michel Rongières, Stéphanie Delclaux, Tristan Pollon, Paul Bonnevialle, Nicolas Bonnevialle, Pierre Mansat

L'arthrodèse radio-lunaire (RL) est une des techniques de référence dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal. Dans certains cas, il est nécessaire d'élargir l'arthrodèse à l'interligne radio-scapho-lunaire (RSL). Peu d'études de faibles effectifs en comparent les résultats cliniques.Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, réalisée entre 1993 et 2017. Les patients inclus étaient évalués au recul minimum de 12 mois après opération d'un poignet rhumatoïde par arthrodèse partielle RL (groupe RL-A) ou RSL (groupe RSL-A).Lors d'une chirurgie de poignet rhumatoïde dorsal, l'arthrodèse RL était réalisée lorsque l'interligne radio-lunaire était atteint, et que l'interligne médio-carpien était conservé. L'arthrodèse était élargie à l'interligne radio-scaphoïdien lorsque celui-ci était atteint ou lorsqu'il y avait une instabilité scapho-lunaire. Les critères évalués étaient la douleur (échelle de 10 points), les mobilités du poignet, la force de poigne, la reprise d'activité professionnelle, les scores DASH et PRWE, la survenue de complications.Au recul moyen de 10,7 ans, 101 patients ont été inclus dans le groupe RL-A et 26 dans le groupe RSL-A. La majorité était des femmes d'âge moyen 52 ans. En post-opératoire, la douleur était significativement diminuée de 3,7 points et de 2,9 points dans les groupes RL-A et RSL-A. L'arc de mobilité en flexion/extension était significativement diminué de 25° dans les 2 groupes. La force mesurée au dernier recul était de 13kg dans le groupe RL-A contre 14kg dans le groupe RSL-A. 81% des patients du groupe RL-A et 100% des patients du groupe RSL-A ont repris le travail après opération. Au dernier recul, les scores DASH et PRWE étaient respectivement de 42,9 et 41,4 dans le groupe RL-A, de 41,8 et 20,6 dans le groupe RSL-A. Vingt-huit complications ont été observées. En dehors du score PRWE, il n'y avait pas de différence significative entre les résultats des 2 groupes.A notre connaissance, cette étude compare les résultats cliniques des plus grandes séries d'arthrodèses RL et RSL dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal.Les arthrodèses RL et RSL permettent d'obtenir de façon comparable l'indolence du poignet toute en gardant des mobilités fonctionnelles.

Arthrodèse radio-scapho-lunaire versus arthrodèse radio-lunaire dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal : résultats radiographiques.

Marine Arboucalot, Michel Rongières, Stéphanie Delclaux, Fanny Elia, Paul Bonnevialle, Nicolas Bonnevialle, Pierre Mansat

L'arthrodèse radio-lunaire (RL) est une des techniques de référence dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal. Dans certains cas, il est nécessaire d'élargir l'arthrodèse à l'interligne radio-scapho-lunaire (RSL). Peu d'études de faibles effectifs en comparent les résultats radiographiques.Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, réalisée entre 1993 et 2017. Les patients inclus étaient évalués au recul minimum de 12 mois après opération d'un poignet rhumatoïde par arthrodèse partielle RL (groupe RL-A) ou RSL (groupe RSL-A).Lors d'une chirurgie de poignet rhumatoïde dorsal, l'arthrodèse RL était réalisée lorsque l'interligne radio-lunaire était atteint, et que l'interligne médio-carpien était conservé. L'arthrodèse était élargie à l'interligne radio-scaphoïdien lorsque celui-ci était atteint ou lorsqu'il y avait une instabilité scapho-lunaire. Les critères évalués étaient la classification de Larsen, l'indice de hauteur du carpe (CHI) selon Youm, l'indice de translation ulnaire du carpe (UTI) selon Chamay, l'indice de subluxation palmaire du carpe (PTI) selon Pagliei, le taux de pseudarthrose.Au recul moyen de 10,7 ans, 101 patients ont été inclus dans le groupe RL-A et 26 dans le groupe RSL-A. La majorité était des femmes d'âge moyen 52 ans. Le stade de Larsen de l'interligne radio-scaphoïdien était significativement plus élevé dans le groupe RSL-A (3,9) que dans le groupe RL-A (3,2). Au dernier recul, on observait dans chacun des groupes RL-A et RSL-A une augmentation significative du stade de Larsen sur l'interligne médio-carpien (respectivement +0,8 ; +0,9), une diminution du CHI (respectivement -0,03 (significatif) ; -0,02 (non significatif)), une augmentation significative de l'UTI (respectivement +0,038 ; +0,037), une augmentation non significative de la proportion de poignet normo-axé dans le plan sagittal (respectivement 26% et 38% en post-opératoire), sans différence significative entre les 2 groupes. Le taux de pseudarthrose était significativement plus élevé dans le groupe RSL-A (62%) que dans le groupe RL-A (30%).A notre connaissance, cette étude compare les résultats radiographiques des plus grandes séries d'arthrodèses RL et RSL dans la chirurgie du poignet rhumatoïde dorsal.Les arthrodèses RL et RSL permettent de stabiliser les lésions radiographiques du poignet rhumatoïde de façon comparable.

Lambeau libre composite ostéo-chondro-cutané de trochlée fémorale médiale dans les lésions cartilagineuses du scaphoïde et du lunatum : avantages d'une palette cutanée

Marion Aribert, Denis Corcella, Michael Bouyer

A medial femoral trochlea (MFT) flap is a chondrocorticoperiosteal flap. It is a new technique described for the reconstruction of cartilage lesions. There is few descriptions of the surgical technique for harvesting this flap in its chondro-cortical form with a skin paddle. We describe and report the early results of three cases of the composite medial femoral trochlea flap, with a skin paddle.Between May 2017 and August 2017 three males were treated by a free osteochondrocutaneous graft withdraw from the medial femoral trochlea. Two cases of proximal scaphoid nonunion and one case of Kienböck disease were treated in our department. The buried osteochondroperiosteal graft was monitored on immediate postoperative oversight thanks the skin paddle, every 2 h for 5 days according to our free flap protocol.In two cases, the cutaneous pallet allowed rescue of the osteochondral flap. After 10 weeks mean postoperative, a CT scan showed complete bone healing and pins were removed. After one year follow up, the three patients no longer had wrist pain, wrist mobility were good and patients had no discomfort in their knee. MFT flap vascularization come from the descending genicular artery (DGA) who divides into three branches: the cutaneous branch from the DGA (DGA-CB), the longitudinal periosteal branch, and the transversal periosteal branch. In about 90% of cases, a skin island flap, overlying the medial area of the knee, could be associated with the MFT flap, most often based on the DGA-CB.Associating a skin paddle is often easy and has numerous benefits such as flap monitoring, preventing vessel compression, and replacing damaged skin without high donor site morbidity. The MFT flap with a cutaneous skin paddle appears to be a safe and promising way of preventing carpal arthritis in the treatment of wrist bones nonunion or necrosis in the presence of cartilage destruction.

Plastie de remplacement de la première rangée des os du carpe avec les tendons semi-tendineux et gracile sous arthroscopie (Carpus Row Plasty Using the Semitendinosus : CARPUS procedure) : étude cadavérique

Mickael Artuso, Alain-Charles Masquelet, Alain Sautet, Marc Soubeyrand

Les lésions post-traumatiques du carpe (rupture scapholunaire, pseudarthrose scaphoïdienne) évoluent souvent vers une arthrose invalidante (SNAC/SLAC wrist). La résection de première rangée du carpe (RPC° est une option fiable mais dont le pronostic est réservé en cas d'arthrose du radius distal ou de la tête du capitatum. Dans une telle situation, on peut alors être amené à réaliser une arthrodèse radiocarpienne qui sacrifie les mobilités du poignet. Afin de contourner cette limite nous proposons une nouvelle procédure consistant à réaliser une RPC sous arthoscopie puis à remplacer la première rangée par une greffon tendineux.C'était une étude sur 10 spécimens cadavériques. Une broche scapho-luno-triquétrale était introduite via un court abord dans la tabatière anatomique. Cette broche servait de guide à une mèche canulée (9mm) permettant de réaliser un tunnel trans-première rangée. l'arthroscope et une fraise motorisée étaient introduits dans ce tunnel (via ses extrémités radiale et ulnaire. La RPC était réalisée sous contrôle arthroscopique. Les tendons gracile et semi-tendineux étaient ensuite prélevés, repliés et suturés pour obtenir un greffon de longueur et de diamètre équivalent à la première rangée. Le greffon était ensuite faufilé par la voie radiale et fixé à la capsule.La durée moyenne d'intervention était de 75 minutes (+/- 13 minutes). Entre le pré et le postopératoire, il n'y avait pas de différence significative d'amplitude de mouvement ni de hauteur du carpe. Lors du radiocinéma, le greffon (radio-marqué) était parfaitement stable entre le radius et la deuxième rangée du carpe (qui n'était plus en contact avec le radius). Les branches sensitives radiale et ulnaire, le nerf médian et l'artère radiale étaient intacts à la fin de la procédure.Cette technique pourrait représenter une solution en cas de SNAC/SLAC wrist avec arthrose de la tête du capitatum ou de la glène radiale. Elle permet aussi de préserver la hauteur du carpe. La réalisation tout-arthroscopique permettrait d'éviter l'oedème majeur observé lors d'abord dorsal du carpe, mais aussi d'assurer la stabilité du greffon puisque les ligaments radiocarpiens sont préservés. Le prélèvement sur un autre site anatomique et le devenir du transplant in-vivo représentent deux limites à discuter.Cette étude anatomique ouvre la voie à une expérimentation clinique.

Utilisation systématique de vis courtes épiphysaires versus vis longues pour la prévention des lésions tendineuses et la stabilité dans le traitement des fractures du radius distal par plaque antérieure verrouillée. Une étude prospective.

Mickael Artuso, Olivier Herisson, Alain Sautet, Marc Soubeyrand

L'utilisation de plaque antérieure verrouillé dans l'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité distale du radius (EDR) avec vis verrouillées épiphysaires monocorticales longues est communément admise, mais elle présente un risque de lésions des tendons extenseurs par d'éventuelles vis saillantes de la corticale postérieure du radius. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité de vis verrouillées épiphysaires courtes, de longueur unique, dans la prévention de la pénétration de la corticale dorsale. L'objectif secondaire est de déterminer si cette stratégie à un impact sur la stabilité comparée à l'utilisation de vis épiphysaires mono-corticales longues Une étude prospective, monocentrique, non randomisée a été menée chez des patients opérés pour une fracture d'EDR par plaque antérieure verrouillée.Les patients du groupe A étaient opérés avec des vis verrouillées épiphysaires courtes (16mm et 18mm respectivement chez les femmes et les hommes), les patients du groupe B étaient opérés avec des vis verrouillées monocorticales distales longues (100% de l'épaisseur du radius distal). Une échographie était réalisée par un radiologue à 3 mois pour rechercher le nombre et la longueur des vis proéminentes de la corticale dorsale du radius. Des radiographies étaient pratiquées à 6 semaines pour évaluer la stabilité selon les variations de l'antéversion radiale, la pente radiale et l'index radio-ulnaire.Chaque groupe était composé de 35 patients. Dans le groupe A, Il y avait 0% de vis dépassant en dorsal de plus de 1mm contre 7% dans le groupe B (p< 0,05). Il n'y avait pas de différence significative concernant la stabilité au niveau de la variation moyenne d'antéversion palmaire (0,3° vs 0,2 ; Non significatif NS), de pente radiale (0,5° vs 0,3° ; NS), de l'index radio-ulnaire (0,2mm vs 0,1mm ; NS). À stabilité égale dans les plaques antérieures verrouillées pour les fractures d'EDR, les vis épiphysaires courtes devraient être préférées aux vis longues dans un soucis de prévention des lésions tendineuses. Basée sur 75% de l'épaisseur moyenne de l'EDR, une longueur unique de vis pour chaque sexe (16mm et 18mm respectivement chez les femmes et les hommes) semble être une solution à la fois simple à mettre en œuvre et efficace en termes de résultats.

Apport du TDM dynamique 4D au bilan d'évaluation en imagerie des instabilités scapho-lunaires du poignet

Lionel Athlani, Jonathan Granero, Kamel Rouizi, Alain Blum, Gilles Dautel, Pedro Augusto Gondim Teixeira

L'objectif était d'évaluer l'apport du TDM dynamique 4D (4DCT) dans le bilan diagnostic en imagerie chez les patients présentant une suspicion d'instabilité scapho-lunaire (ISL) chronique.40 patients (22 hommes, 18 femmes), d'âge moyen 46,5 ans présentant une suspicion clinique d'ISL ont été prospectivement évalués par un bilan radiographique et un 4DCT précédé d'une arthrographie. Sur la base des données radiographiques et arthroscanographiques, 3 sous-groupes ont pu être définis : ISL positive (n=16), ISL négative (n=19), ISL douteuse (n=5). Deux examinateurs ont indépendamment évalué en 4DCT lors de manœuvres d'inclinaison radio-ulnaires, l'espace scapho-lunaire (SLG) dans différents paramètres (valeur moyenne – mean, valeur maximale – max, coefficient de variation – CV, intervalle de valeurs – range). La variabilité inter-observateur des paramètres évalués était jugée excellente. Les valeurs médianes des SLG mean et max étaient progressivement croissantes depuis le sous-groupe ISL négative puis ISL douteuse et enfin ISL positive. Il y avait des valeurs significativement plus élevées des SLG mean, max, CV et range dans le sous-groupe ISL positive par rapport à ISL négative. La différence des valeurs médianes entre ISL positive et ISL douteuse n'était statistiquement pas significative. Toutefois, il était observé entre ces deux sous-groupes une différence, en faveur du premier, de 22,5 à 37,5% pour le SLG mean et de 8 à 27% pour le SLG max. De même, entre ISL négative et ISL douteuse, malgré l'absence de différence significative, le SLG max montrait des valeurs augmentées de 22 à 30% en faveur de ISL douteuse. Les valeurs des SLG CV et range étaient nettement plus élevées chez les patients ISL douteuse que chez ceux ISL négative. Cependant, une faible différence significative était notée uniquement pour le SLG range (p=0,039 ; 0,046). La meilleure performance pour la différenciation entre patients avec et sans ISL a été obtenue avec SLG CV et le SLG range. La spécificité de chacun des paramètres du SLG était comprise entre 79% et 89% pour les deux examinateurs. Le 4DCT en association avec un arthroscanner semble être concluant pour le diagnostic d'ISL y compris chez les patients présentant une évaluation radiographique initiale douteuse.

Modélisation et planification préopératoire assistée par ordinateur de l'ostéotomie correctrice des cals vicieux du radius distal extra-articulaire : technique chirurgicale et résultats d'une série de 14 patients

Lionel Athlani, Audrey Chenel, Romain Detammaecker, Valentin Calafat, Juliette Lombard, Gilles Dautel

Les ostéotomies correctrices des cal vicieux du radius distal consistent à restituer l'anatomie de l'épiphyse distale et la congruence de l'articulation radioulnaire distale. Le positionnement du trait d'ostéotomie et la réalisation d'un greffon osseux appropriée sont deux éléments délicats. Afin de faciliter et d'obtenir plus de précision, nous proposons une approche consistant en une modélisation et une planification assistée par ordinateur ainsi qu'une réalisation utilisant des guides imprimés en 3D. En préopératoire, des scanners des poignets pathologique et sain sont réalisés. Sur les images 3D issues de cette imagerie, les paramètres suivants sont calculés : Inclinaison Radiale, Pente Radiale, Variance Ulnaire ainsi que Déformation Rotationnelle Axiale. La comparaison de ces mesures et la superposition des images permettront d'obtenir la meilleure correction. À l'aide d'un logiciel et d'une imprimante 3D, le laboratoire Newclip Technics fournira un guide d'ostéotomie spécifique, un modèle de greffon osseux parfait et une plaque verrouillée anatomique.La voie d'abord est antérieure avec exposition de l'épiphyse distale. Le guide d'ostéotomie est positionné puis stabilisé par des broches. Une d'entre elles vient se placer à l'aplomb du futur trait d'ostéotomie. Un contrôle scopique est pratiqué afin de confirmer la bonne position de l'ostéotomie. Cette dernière est réalisée à la scie oscillante. En utilisant le même guide, les trous des futures vis de la plaque sont réalisés. Le guide est retiré. La deuxième étape consiste en la réalisation d'un greffon osseux similaire au modèle. Puis, distraction du foyer d'ostéotomie et mise en place du greffon. La troisième étape est l'ostéosynthèse avec la plaque anatomique. Les vis sont positionnées au niveau des pré-trous. Le contrôle scopique final permet de confirmer la bonne correction du cal vicieux avec la congruence de l'articulation radioulnaire distale. Une immobilisation le temps de la consolidation est effectuée.Nous rapportons les résultats de nos 14 premiers cas. Nous avons noté une amélioration significative de la douleur et des mobilités, une restauration de la pronosupination et une consolidation systématique avec stabilité de la correction. Un scanner de contrôle a été réalisé à 6 mois et les images ont pu être modélisées afin de les superposer au modèle préopératoire planifié et vérifier la bonne correspondance systématique.Cette technique nous a permis de mieux appréhender la déformation dans les trois plans de l'espace et d'apporter un gain de précision pour sa correction.

Evaluation du taux de déplacement secondaire après Fractures du Radius Distal ostéosynthésées par Brochage Mixte Multiple

Lucas Audiffret, Laëla El Amiri, Jacques Donatien, Lucian Stratan, Olivier Delattre

Le traitement chirurgical des fractures du radius distal avec bascule postérieure repose majoritairement sur deux techniques : le brochage percutané et l'ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée. Le choix entre ces deux techniques reste variable en fonction des équipes. Cependant le traitement par brochage est de moins en moins utilisé au profit du traitement par plaque. Une réserve existe concernant le risque de déplacement secondaire du traitement par brochage. Le but de ce travail était d'estimer le taux de déplacement secondaire à 6 semaines des fractures du radius distal classées Milliez 1 et 2 et traitées par Brochage Mixte Multiple. Entre janvier 2017 et mai 2019, 71 cas de fractures du radius distal traitées par Brochage Mixte Multiple (18 hommes et 53 femmes) avec une moyenne d'âge de 58 ans (22 ans minimum et 99 ans maximum) ont été étudiés. Tous présentaient une fracture du radius distal avec déplacement postérieur, classée Milliez 1 ou 2, c'est-à-dire avec persistance d'une charnière corticale ou d'un accrochage fragmentaire et sans comminution antérieure.Un observateur indépendant était chargé d'analyser les radiographies post-opératoires de J1 et J45 afin d'estimer le taux de déplacement secondaire. Les mesures radiologiques retenues étaient : la variance ulnaire et l'inclinaison de la glène radiale dans le plan frontal et sagittal (tilt). Le déplacement secondaire à J45 était défini par une variance ulnaire supérieure à 4 mm chez les plus de 65 ans ou supérieure à 3 mm chez les moins de 65 ans, une inclinaison de la glène radiale supérieure à 30° et un tilt supérieur à 20° chez les moins de 65 ans ou 30° après 65 ans ou inférieur à 0°. Sur 9 cas de déplacements secondaires : 6 portaient uniquement sur la variance ulnaire, 2 sur le tilt (1 bascule antérieure et 1 bascule postérieure) et 1 à la fois sur la variance ulnaire et le tilt. Ce qui équivaut à un taux de déplacement secondaire de 12,7%.Le retentissement clinique des déplacements doit être pris en compte dans les indications ultérieures de cette technique.Ces résultats montrent que le traitement par Brochage Mixte Multiple, dans les fractures du radius distal Milliez 1 et 2, présente un taux de déplacement secondaire de 12,7%.

Ostéotomie accourcissant de l'ulna versus résection arthroscopique selon Wafer dans le conflit ulno-carpien.

Pierre Auzias, Rebecca Delarue, Emmanuel Camus, Luc Van Overstraeten

Le conflit ulno-carpien peut être post-traumatique ou constitutionnel. Il peut être levé par un accourcissement de l'ulna soit au niveau diaphysaire ou métaphysaire à ciel ouvert soit au niveau épiphysaire par arthroscopie. L'objectif de l'étude est de comparer, dans cette indication, les résultats de l'ostéotomie accourcissante diaphysaire (USO) et la résection distale arthroscopique selon Wafer (AWP) de l'ulna. Il s'agit d'une revue rétrospective menée sur trentre-trois patients opérés pour conflit-ulno carpien par le même chirurgien entre 1997 et 2017. Le diagnostic a été posé devant des douleurs du bord ulnaire du poignet avec des manœuvres provocatrices positives Tous les patients ont bénéficié d'une imagerie radiographique et arthrotomodensitométrique ou IRM confirmant le diagnostic. L'évaluation était fonctionnelle (DASH et PRWE), et clinique (douleur, amplitudes articulaires et force de poigne). L'ostéotomie diaphysaire a été pratiquée chez 9 patients par voie palmaire avec utilisation d'une plaque et d'un guide de coupe. Vingt-quatre patients ont eu une wafer procedure arthroscopique. Le recul moyen était de 103 +/- 8 mois dans le groupe ostéotomie contre 55+/-4 mois dans le groupe AWP. Il n'y avait pas de différence significative sur les douleurs (1,17/10 dans le groupe USO versus à 0,92/10 dans le groupe AWP p=0,88), la force de préhension (39,2 Kg ans le groupe USO versus 34 Kg dans le groupe AWP p=0,27) et les score fonctionnels PRWE (8,8/150 dans le groupe USO versus 16,9 dans le groupe AWP p=0,34) , DASH (47,8/190 dans le groupe USO versus 54,9 dans le groupe AWP p=0,63) . La durée d'incapacité de travail a été plus importante dans le groupe USO, 7,86 mois contre 3,75 mois dans le groupe AWP (p=0,002). Sept patients ont été réopérés dans le groupe USO (5 ablations de matériel, une pseudarthrose et un retard de consolidation) contre 3 dans le groupe AWP p=0,0004 (un resanglage de l'ECU, une ablation de styloïde ulnaire douloureuse pour pseudarthrose et une dénervation de poignet). L'étude ne montre pas de différence clinique entre ces deux techniques en dehors du délai de reprise du travail. L'ostéotomie diaphysaire d'ulna est associée à un plus grand nombre de réintervention que la résection arthroscopique.

Etude des caractéristiques biomécaniques sur la préservation des nerfs

Bérénice Baille, Mohamed Swaisi, Philippe Liverneaux, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

Different studies have described the biomechanics of nerves. An important dispersion of outcomes can be observed and can be explained by the biological nature of tissues, the different experimental protocols like different conditions of testing and different preservation solutions that modify they biomechanical behavior. Nevertheless, the influence of preservation solution on biomechanics has not been well characterized. It is capital to quantify the amount of solution absorbed by the nerf during the preservation process before the test in order to understand the different biomechanical behaviors seen on the literature. The next experiment is focused on the characterization of the influence from preservation solution on the rat sciatic nerves biomechanics. Male 6 weeks old Wistar rat sciatic nerves were harvested ex vivo rats 300 gr weight. The rats were donated after being used for microsurgery training. During the study, the nerves were preserved on 4 different preservation solutions: PBS , mineral oil, Glucose 30% and NaCl0.9%. Nine rat sciatic nerves were used to test the influence of the preservation solutions chosen.The protocol used in the literature works with a unidirectional tensile test.The elastic modulus and stress strain curves were obtained with this specific software. The displacement was measured at a specific time t and the initial length lo as the initial length between the clamps.The sciatic nerve harvesting and the preservation solution have influenced different characteristics. The Mineral Oil and NaCl do not allow an optimal preservation of nerves. After few days of preservation, the nerve was physically damaged, deformed and even in a putrefaction state judging by the odor of the containers.The preservation modes have a remarkable influence on the physical integrity of the nerve. Additionally an important absorption capacity of the nerve has been demonstrated. The obtained results showed a twofold increase of weight during few days (mass augmentation more than a 100%). The results have shown that PBS changes the biomechanical behavior of nerves by diminishing the elastic modulus and a by increasing the maximal strain when the solution diffuse into the material. These behavior variations are necessarily linked to the nature of nerves, because the observed variations were confirmed on the nerve microstructure.The influence of preservation solutions on biomechanical properties has been characterized on the rat sciatic nerves. PBS could be a good preservation solution given the dispersion of values during the test, a deep analysis was performed with PBS preserved nerves.

Descellements asceptiques de cupule des prothèses trapézo-métacarpiennes: proposition d'une stratégie de reprise.

Stéphane Barbary, Jacques Teissier, Jean Goubau

Le but de cette présentation est de proposer un arbre décisionnel thérapeutique selon le stock osseux et le type de descellement de la cupule trapézienne. 5 différents types de descellement aseptique de cupule trapézo-métacarpienne sont présentés. Ils illustrent la stratégie de reprise en fonction du stock osseux trapézien. - 1/ Descellement avec un très bon stock osseux: Dépose de cupule, fraisage et repose d'une nouvelle cupule de diamètre identique ou légèrement supérieure, impactée sans greffe. - 2/ Descellement avec un défet osseux minime, une greffe d'os spongieux dans le fond et/ou sur l'un des bords de la cupule + immobilisation post-opératoire plus longue ( 6 semaines) - 3/ Défect osseux plus important mais avec un respect des murs du trapèze: il est réalisé chez le patient avec un os de bonne qualité, une greffe cortico-spongieuse iliaque dans laquelle est impactée une nouvelle cupule. -4/ cas superposables au précédent mais avec un os porotique: une cupule full-PE cimentée de reprise est reposée. -5/ Effondrement d'un des bords ou fracture du trapèze : il est réalisé une trapézectomie dont les suites semblent superposables à une trapezectomie de première intention. A plus d'1 an de recul en moyenne, les patients opérés d'une dépose/repose ne présentent pas de signe de nouveau descellement ni de douleurs résiduelles. Dans les cas de greffes elles semblent bien intégrées y compris dans les cas de greffe cortico-spongieuses. Les patients opérés d'une trapézectomie ont retrouvé une fonction de la main compatible avec les activités quotidiennes sans douleur résiduelle mais avec une manque de force ressentie. Tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Le vieillissement de la population et l'engouement croissant pour les prothèses TM pose le problème de la stratégie de reprise. Cela va devenir une intervention courante. Il faut s'inspirer de la chirurgie prothétique de reprise de hanche qui est relativement codifiée. Comme pour la hanche, le choix de l'implant de première intention et sa versatilité est important pour faciliter cette reprise chirurgicale. La dépose/repose de prothèse trapézo-métacarpienne entre désormais dans l'arsenal thérapeutique et donne de bons résultats. Le choix de l'implant de première intention est important car si la trapézectomie reste toujours possible, elle n'est plus l'unique solution.

Traitement chirurgical des mains non fonctionnelles chez le patient cérebro lésé: présentation d'une nouvelle technique combinée

Alain Barber, Ashraf Bilasy

En l'absence d'objectif fonctionnel la main déformée des patients cérebro lésés peut poser des problèmes douloureux, de nursing ou simplement cosmétiques. L' objectif de fixer la main dans une position aussi proche que possible de celle naturellement au repos requiert l'analyse et la correction de tous les mécanismes déformants. Cette correction doit être stable dans le temps et la moins traumatisante possible. Nous avons chercher à combiner plusieurs techniques de ténodèses, ténotomies et neurotomies en y ajoutant l'utilisation de matériel synthétique de stabilisation. Nous vous présentons ce programme technique en vidéo La pris en charge concerne exclusivement des patients adultes cérébro lésés. A partir des techniques conventionnelles nous avons progressivement élaboré la technique que nous vous présentons, appliquée dans le traitement de 18 mains en 2 ans. Nous avons utilisé l'échelle GAS (Goal Attainment Scaling) ne pré opératoire et à 3mois, mesuré les angles de fixation du poignet et des doigts à 3 mois jusqu'à 2 ans. Nous associons ténodèse dorsale du poignet en utilisant une bandelette synthétique (Fibertape arthrex), ténotomie à l'avant bras des fléchisseurs extrinsèques du carpe et des doigts,désinsertion des pronateurs, ténodèse des mêmes tendons au niveau du ligament annulaire antérieur du carpe , enfin en fonction de la part de rétraction des muscles intrinsèques, neurotomie des branches motrices du nerf médian et du nerf ulnaire et/ou ténotomies per cutanées distales des intrinsèques. Chacune des techniques associées sera adaptée à la déformation du patient. L'intervention a lieu sous anesthésie locale à chaque fois que possible et en ambulatoire. Seuls deux patients ont présentés un GAS négatif. La flexion moyenne du poignet a augmenté de 12 degrés. Nous n'avons eu aucune autre complication.Nous cherchions une technique sans geste osseux, qui permette d'évité les échecs partiels des techniques classiques ( récidive des rétractions, détente des ténodèses, déformations intrinsèques). Dans la mesure ou nous avons réservé cette technique a des mains non fonctionnelles le résultat nous parait très intéressant. Les cicatrices sont minimes et les suites courtes pour le patient. Notre série mérite d'être étoffée et le suivi prolongé, la ténodèse du poignet testée avec des antagonistes actifs.Notre technique parait simple et fiable pour un objectif strictement fonctionnel Les objectifs définis avec le patient ont été atteints dans la grande majorité des cas. La tenue du matériel utilisé doit être suivie sur un long terme.

Etude prospective de 80 plaies de la face palmaire de la main et du poignet : corrélations entre l'examen clinique et les constations per-opératoires

Thomas Baron-Trocellier, Michel Rongières

Les plaies palmaires de la main et du poignet représentent un motif fréquent de consultation en service d'urgences. Ces plaies sont explorées au bloc opératoire dans une majorité de centres.L'objectif principal de notre étude était d'évaluer prospectivement la corrélation entre l'examen clinique aux urgences par un interne de chirurgie et les lésions tendineuses, vasculaires et nerveuses retrouvées en per-opératoire dans les plaies palmaires de la main et du poignet. Nous avons cherché également à décrire les lésions en fonction du mécanisme, ainsi que leur topographie.Quatre-vingt patients de deux centres référents en chirurgie de la main ont été inclus. L'interrogatoire et l'examen physique du patient aux urgences étaient recueillis, ainsi que les lésions constatées en per-opératoire.Vingt-huit pour cent des plaies avec un examen clinique normal étaient associées à une lésion tendineuse ou vasculo-nerveuse. Un testing tendineux non déficitaire était associé à une lésion partielle d'un tendon ou une ouverture du canal digital dans 16% des cas et 12% des lésions nerveuses n'avaient pas été suspectées cliniquement.Nous recommandons que toute plaie palmaire de la main et du poignet soit explorée au bloc opératoire, l'examen clinique ne permettant pas d'affirmer l'absence de lésion tendineuse et vasculo-nerveuse.

Résection oblique basse de tête ulnaire selon Watson dans les arthropathies radio-ulnaires distales : analyse à moyen et à long terme de l'instabilité et de la convergence radio-ulnaires distales

Hugo Barret, Cyril Lazerges, Benjamin Degeorge, Bertrand Coulet, Emilien Michel, Michel Chammas

Dans la chirurgie palliative de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD) pour arthropathie +/- associée à un conflit ulno-carpien et à une instabilité, les principaux reproches faits aux résections de tête ulnaire sont le risque d'instabilité, de convergence radio-ulnaire et de glissement ulnaire du carpe. L'objectif est d'évaluer la résection oblique basse selon Watson avec reconstruction du plancher du 6ème compartiment et dorsalisation de l'extenseur ulnaire du carpe (ECU).Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective de 50 patients opérés d'une arthroplastie RUD selon Watson modifié. L'évaluation clinique a comporté une analyse de la douleur, des mobilités et des scores fonctionnels : DASH score, Mayo Wrist Score (MWS) et Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Radiographiquement ont été analysés la convergence ulnaire, les éventuels conflits ulno-carpiens, la luxation RUD et le glissement ulnaire (indices de Chamay et DiBenedetto).Cette série de patients comportait 3 groupes ayant eu une résection selon Watson modifié : 21 arthrodèses totales du poignet selon Millender (groupe AT) ; 17 arthrodèses radius-première rangée (groupe ARP) ; 12 résections partielles isolées selon Watson (groupe ARI). Avec un recul moyen de 8,2+/-5,4 ans, 62% des patients sont non douloureux. 90% des patients referaient l'intervention. Le taux de satisfaction global est de 77+/-20%. Les résultats cliniques sont comparables (p>0,05) entre les 3 groupes avec une pronation moyenne de 77°+/-17° et une supination moyenne de 79°+/-8°. Par rapport au côté controlatéral, le Grasp moyen est de 85+/-35%. Les scores fonctionnels ne montrent pas de différence statistiquement significative entre les groupes (P>0,05). Le DASH Score est de 29+/-10, le PRWE de 49+/-30 et le MWS de 61+/-14. Le taux de reprise chirurgicale est de 2%. Radiologiquement, aucun patient ne présente de subluxation RUD. Les clichés dynamiques retrouvent 4% de convergence ulnaire. Le glissement ulnaire du carpe (différentiel entre pré et postopératoire) n'est pas significatif dans le groupe ARI (DiBenedetto : 0,011+/-1,9 et Chamay 0,016+/-2 ; p >0,05).Les risques d'instabilité et de convergence radio-ulnaires sont considérablement réduits par la résection oblique basse selon Watson avec reconstruction du plancher du 6ème compartiment et dorsalisation de ECU. La résection oblique basse selon Watson montre son efficacité dans la chirurgie palliative de l'articulation RUD pour arthropathie +/- associée à un conflit ulno-carpien et à une instabilité.

Résultats des prothèses de tête radiale implantées lors d'un syndrome d'Essex Lopresti

Hugo Barret, Michel Chammas, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet

L'objectif est d'évaluer les résultats des prothèses de tête radiale (PTR) dans les syndromes d'Essex-Lopresti (ELI) et de comparer les résultats des PTR entre ELI aigus et chroniques.Nous avons inclus 31 prothèses de tête radiale pour ELI, issue d'une série rétrospective multicentrique de 310 arthroplasties de tête radiale, avec un suivi supérieur à 2 ans. Deux groupes ont été comparés : les ELI aigus (diagnostic < 4 semaines) et les ELI chroniques (diagnostic >à 4 semaines). Une évaluation clinico-radiologique a été effectuée en se basant sur : les révisions et réopérations, la douleur, le secteur de mobilité en flexion-extension et prono-supination ainsi que le score MEPS et le score DASH.Des prothèses monoblocs, modulaires monopolaires et bipolaires ont été mises en place. Elles pouvaient être associées lors d'un ELI aigu à des broches pour stabiliser l'articulation radio ulnaire distale ou lors d'un ELI chronique à un geste d'ostéotomie sur l'ulna ou un geste palliatif.Dix-neuf patients composaient le groupe ELI aigus avec un diagnostic effectué en moyenne à 5+/-9 jours. Douze patients formaient le groupe ELI chronique avec une moyenne au diagnostic de 8,4+/-7,1 mois. La survie globale dans le groupe ELI aigus était de 84% (recul moyen de 71+/-47 mois) et de 92% dans le groupe ELI chronique (recul moyen de 80+/-56 mois) sans différence statistiquement significative. Les mobilités en flexion-extension (117+/-18.7 versus 103+/-26.3, p = 0.046) et en prono-supination (144+/-23 versus 123+/-28, p=0.041) étaient meilleures dans le groupe aigu. Le DASH score était lui aussi meilleur dans le groupe aigue (15+/-9.1 versus 24+/-15.2, p=0.048). Toutes les PTR révisées étaient soit des prothèses modulaires bipolaires hormis une prothèse de Swanson. Au dernier recul, le stade d'arthrose huméro-radial est statistiquement plus augmenté dans le groupe chronique par rapport au groupe aigu (0.7+/-0.5 versus 1.4+/-0.6, p=0.041).Diagnostiquer les ELI précocement et faire cicatriser la membrane interosseuse sont des facteurs clés. Dans les ELI chroniques, les PTR permettent de traiter les symptômes condylo-radial sans remplacer le rôle de la membrane interosseuse ni traiter les conséquences de la désorganisation du cadre anté brachial.L'arthroplastie de tête radiale dans les ELI aigus donne de meilleurs résultats cliniques.

Apprentissage de la microchirurgie par immersion

Nicolas Bigorre, Dominique Fournier, Jérôme Jeudy, Alexandre Petit, Yann Saint Cast

En France, l'apprentissage de la microchirurgie est assuré dans les Diplômes Universitaire avec un volume horaire moyen de 100 heures étalé sur plusieurs mois. Cette formule qui s'étire au cours de l'année universitaire montre ses limites : difficultés à maintenir l'encadrement et la motivation de la part des enseignants et les acquis par les étudiants, lassitude et maitrise des coûts financier . Ainsi certain DU risque de disparaitre compte tenu de la difficulté de contenir les coûts de formation.Nous rapportons notre expérience à propos d'une formule, inspirée de la formation en aéronautique et pratiquée dans d'autres pays en Europe. Nous avons concentré l'apprentissage sur deux semaines (35 heures) avec un encadrement assuré par des seniors expérimentés en microchirurgie. Cet enseignement comporte 9 séances de travaux pratiques, le responsable du TP surveille en permanence chaque élève (10 étudiants) et réalise un accompagnement personnalisé en fonction de la progression A la fin de chaque TP un questionnaire d'évaluation et d'auto-évaluation étaient réalisés respectivement par l'enseignant et l'étudiant. Pour l'analyse des questionnaires d'évaluation, les étudiants ont été séparés en trois groupes selon leur niveau au début de l'enseignement.Il existait initialement une différence significative entre les 3 groupes, qui disparaissait entre le groupe 1 et 2 au début de la deuxième semaine, enfin les 3 groupes était comparable lors du dernier TP. Concernant la reproductibilité de l'évaluation, on retrouvait une différence significative entre les questionnaires remplis par les étudiants et enseignants à la fin de la première semaine (7/10) cette différence devenait non significative lors de la deuxième semaine (8/10). Enfin pour le bilan économique, l'enseignement est également auto-financé (fils de microchirurgie, rats, entretient des microscopes et du matériel) par les frais d'inscription des étudiants.L'efficacité de l'apprentissage concentré sur 35 heures est basée sur la répétitivité rapprochée des exercices pour se soustraire au maximum de la courbe de l'oublis décrite par Ebbinghaus, qui établit que les choses apprises lentement s'oublient plus rapidement. Les progrès permettent d'acquérir avec enthousiasme des bases techniques exploitables avec un maximum d'efficacité.Ainsi on retrouve une progression et une fiabilité des sutures microchirurgicales quelque-soit leur niveau initial. Les étudiants sont capables au terme de cet apprentissage de réaliser des sutures fiables et d'en évaluer la qualité de manière reproductible.

Repérage échographique de l'artère interosseuse postérieure. Réalisation technique, résultats sur le sujet sain et conséquences sur le choix du mode de prélèvement d'un lambeau interosseux postérieur à pédicule rétrograde

Ludovic Bincaz, Guillaume Mezzadri

Le but de cette étude est d'évaluer la faisabilité de l'examen échographique et doppler de l'artère interosseuse postérieure afin d'améliorer la fiabilité du lambeau interosseux postérieur en préopératoire en adaptant sa technique de prélèvement qui peut être fascial ou fascio-cutané.10 poignets droits ont été étudiés chez 10 patients (5 hommes et 5 femmes). Il s'agissait de sujets sains volontaires, d'âge moyen 46,4 ans (36 à 58 ans)Le repérage de l'artère interosseuse postérieure se faisait à la partie inférieure de l'avant-bras. Il était effectué une recherche de l'anastomose avec l'artère interosseuse antérieure. Puis l'artère interosseuse postérieure était suivie jusqu'à la jonction 1/3 moyen, 1/3 supérieur de l'avant-bras. Il était noté en cours d'examen la variation des flux, en fonction du niveau. Une recherche de l'artère jusqu'au réseau anastomotique dorsal du poignet était réalisée à la fin de chaque examen. Deux mesures de flux et de diamètre de l'artère étaient effectuées L'anastomose entre les 2 artères interosseuses a été visualisée dans 8 cas sur 10. Dans 1 cas, l'anastomose était douteuse mais il existait une augmentation du diamètre et du flux artériel. Dans 1 cas, le diamètre et le flux étaient diminués. L'artère interosseuse postérieure est aisée à identifier en échographie doppler. Même lorsqu'elle est de petit diamètre à la partie moyenne de l'avant-bras, cette artère reste facile à identifier et à suivre par la technique de l'ascenseur. Le plus souvent, la jonction avec l'artère interosseuse antérieure est visualisable dans sa partie initiale ; ceci permet de répondre à la question de la présence de cette anastomose. Par ailleurs, nous pensons que le renforcement de l'artère (en diamètre, et en flux) et de son excellente visualisation à la partie inférieure peut être considérée comme un signe indirect de la présence de l'anastomose entre artère interosseuse antérieure et artère interosseuse postérieure. Il est ainsi possible de proposer un arbre décisionnel pour la technique de prélèvement basé sur les données échographiques. L'échographie permet d'analyser facilement l'artère interosseuse postérieure et son anastomose avec l'artère interosseuse antérieure. Elle devrait permettre d'adapter ainsi le mode de prélèvement à l'aspect anatomique échographique. Ces résultats sur le sujet sain méritent confirmation clinique.

Fractures de Capitatum, aspects lésionnels. A propos de 23 cas.

Aurore Blancheton, Guillaume Bacle, Philippe Clément, Stéphane Perlinski, Jacky Laulan

Les fractures de capitatum sont des lésions intra-carpiennes rares et peu étudiées. Pourtant un retard diagnostic sera aussi lourd de conséquences que pour une fracture de scaphoïde. Notre hypothèse était que la localisation de la fracture était liée au mécanisme lésionnel et aux éventuelles lésions associées. Etude rétrospective sur dossier de 23 cas consécutifs de fractures ou de pseudarthroses du capitatum, associées ou non à des lésions ostéo-ligamentaires, inclus de 1992 à 2019. Il y avait 21 hommes et 2 femmes, d'un âge moyen de 31 ans (14 à 58 ans). Ont été précisés : la localisation de la fracture, la présence de lésions associées, ligamentaires et/ou osseuses ; le délai et le type de prise en charge : l'évolution et le résultat fonctionnel au dernier recul.Le recul moyen était de 11 mois. 15 cas avaient été diagnostiqués d'emblée. La fracture touchait 8 fois la tête ou le col, 8 fois le corps et 7 fois la base du capitatum. Les fractures du 1/3 proximal étaient associées à une fracture du scaphoïde et/ou des lésions ligamentaires triquétro-lunaires et scapho-lunaires ; elles résultaient d'une torsion intra-carpienne dans 7 cas sur 8. Celles du 1/3 moyen étaient : isolées dans 4 cas et résultaient d'un choc direct ; ou associées à des fractures carpo-métacarpiennes par mécanisme indirect d'impaction sur poignet fléchi dans 4 cas. Celles du 1/3 distal étaient associées à des fractures-luxations carpo-métacarpiennes à la suite d'un choc indirect par impaction dans 6 cas sur 7.Le mécanisme le plus décrit dans la littérature est la fracture-luxation péri-lunaire du carpe, le syndrome de Fenton résultant d'un mécanisme indirect par torsion intra-carpienne. Peu de cas ont été décrits sur les deux autres entités lésionnelles retrouvées dans notre étude. Les fractures isolées du 1/3 moyen sont rares et dues à des chocs dorsaux directs. Le choc par impaction est le plus fréquent dans notre série, et touche surtout la base du capitatum avec des lésions ostéo-ligamentaires carpo-métacarpiennes associées.Ces trois entités lésionnelles sont corrélées à trois mécanismes définis, permettant une optimisation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des fractures de capitatum et de leurs éventuelles lésions associées.

Faisabilité et apport de l'impression 3D dans l'exploration du carpe : méthodologie et résultats

François Bonnel, Olivier Mares

Les explorations multiples des structures ostéoarticulaires du carpe sont toujours difficiles à interpréter. Le comportement mécanique du carpe normal et pathologique étant multifactoriel son évaluation tridimensionnelle est mal reproductible. Notre objectif était de mettre au point un modèle en impression 3D qui servirait à des tests mécaniques répétitifs. Ils porteraient sur des carpes normaux et pathologiques.Notre étude portait sur 20 carpes de sujets explorés par tomodensitométrie de 20 sujets normaux explorés pour fractures du radius distal ou suite à un traumatisme du carpe avec fracture du scaphoïde et disjonction scapholunaire. La méthodologie consistait à traiter les données d'un scanner dans les trois plans. Les images dicom étaient transformées en une ROI sous forme de fichier stl. Ce fichier après nouveau traitement de surface était transféré sur les machines dédiées pour impression 3D selon le mode additif.La faisabilité était démontrée et le résultat en raison du calibre des os du carpe était considéré comme insuffisant. Pour améliorer le résultat il était indispensable de traiter manuellement le format STL. Cette procédure consistait à reconnaître les interlignes articulaires et supprimer les voxels n'appartenant pas au segment osseux réel. Le temps d'individualisation des pièces osseuses est de l'ordre de 20 à 30 minutes selon le volume du carpe à traiter. La qualité de l'impression 3D est dépendante de cette procédure.La procédure en impression 3D pour une structure ostéoarticulaire a un intérêt pour visualiser les pièces osseuses dans les trois plans. Elle complète les données du scanner avec reconstruction dont on a des difficultés de représentation spatiale. La texture homogène des éléments de l'impression 3d peuvent servir à des essais sur un banc mécanique. En traumatologie il est possible de simuler en préopératoire un geste technique sur plusieurs maquettes.La méthodologie en impression 3D mériterait son développement et son utilisation en pratique courante. Son coût n'étant pas actuellement pris en charge par les organismes de santé ce n'est qu'en démontrant à grande échelle son intérêt en pratique clinique, que cette méthodologie sera intégrée dans le parcours de soin.

Organisation des nerfs périphériques du membre thoracique chez le foetus et l'adulte : étude comparative, incidences cliniques

François Bonnel

Les résultats de la chirurgie des nerfs périphériques chez l'enfant par suture ou greffe avec des bons résultats sont rapportés par de nombreux auteurs (Tatsuga 1989, Legré 2013, Bertelli 2018) en comparaison de ceux observés chez le sujet adulte. Le facteur invoqué est biochimique avec le nerve growing factor (Purves). L'aspect morphologique portait principalement sur le nerf sural dans le cadre de biopsies chez l'enfant (Robert 1987). Notre objectif était d'évaluer les facteurs morphologiques histologiques chez le fœtus et chez l'adulte.Notre étude se basait sur l'analyse histologique des nerfs de deux fœtus de 4 mois comparativement à une série de coupes histologiques de références de 10 sujets adultes. Chez le fœtus les coupes sériées étaient réalisées tous les 2 millimètres avec coloration par trichrome de Masson. Sur chaque coupe on évaluait le nombre et le diamètre des fascicules ainsi que le pourcentage de tissu conjonctif perifasciculaire. La même procédure était conduite sur les nerfs de sujets adultes. Les nerfs analysés étaient au bras et l'avant-bras le nerf radial, ulnaire et médian. Le nombre et la topographie des fascicules était en tout point à tous les niveaux comparables à celle des nerfs de sujet adulte. La différence significative portait sur la répartition du tissu conjonctif perifasciculaire qui était moindre entre 30 et 40 %. Il n'y avait aucune différence selon le niveau.D'autres facteurs ont été observés sur le nerf sural chez l'enfant avec mise en évidence des modifications sur la surface en coupe transversale des fascicules de 0.25 mm2 les premières semaines de la vie et environ 0.82 mm2 à l'âge de 9ans (Robert 1987). Le nombre de fibres myélinisées par nerf variait d'environ 4 000 à 12 300, soit la valeur la plus faible dans le nerf du nouveau-né (Dyck 1970). La distribution des diamètres des fibres myélinisées est unimodale au cours des quatre premiers mois de la vie, et la distribution bimodale est établie à 2 ans (McLeod 1987). Ces travaux confirment les difficultés d'analyse d'interprétation des résultats dans le cadre de la chirurgie.Notre travail anatomique confirme ses limites. Les progrès a attendre dans les années à venir seront basés sur des études fondamentales et la mise au point de facteurs biochimiques pour accélérer la repousse nerveuse.

Lambeaux fascio-adipeux centrés sur les perforantes distales des pédicules vasculaires de l'avant-bras : étude anatomique.

Francois Borrel, Aurore Debet Mejean, Laurent Bourcheix

Les lambeaux fascio-adipeux de l'avant-bras à flux inversés, basés sur les branches perforantes distales des artères ulnaire, radiale ou inter-osseuse permettent de couvrir les pertes de substances à la main et au poignet sans sacrifice des axes artériels. Ils présentent aussi d'autres avantages : une faible épaisseur ; malléable ; des surfaces lisses offrant un espace de glissement. Cette étude consiste en l'étude des perforantes distales des axes artériels à l'avant-bras et des limites de couverture des ces lambeaux en fonction de leur point de pivot.Quatre sujets anatomiques frais décongelés, ont permis d'étudier huit avant-bras et mains. Tous les sujets ont été injectés au préalable, artères et veines par du Silicone RTV coloré. 3 types de lambeau pédiculé ont été levés, antebrachial-radial (LABR), antebrachial-ulnaire (LABU) et inter-osseux postérieur (LIOP) avec étude précise des perforantes, point de pivot et limites distales de couverture à la main. L'ensemble des mesures ont été rapporté à la longueur du radius et la distance bi-styloïdienne afin d'établir une topographie vasculaire précise.24 lambeaux au total ont été levés, 3 par avant-bras et main pour lesquels un point de pivot a été retrouvé à chaque fois comportant une artère de calibre satisfaisant. Pour le LABR : une moyenne de 7,6 mm [7-9] branches perforantes ont été mis en évidence avec un point de pivot à 37,1 mm de l'interligne radio-carpien. Longueur du lambeau était de 161 mm. Pour le LABU : une moyenne de 5,5 mm [5-6] branches perforantes révélées avec un pivot à 41,6 de l'interligne. Longueur du lambeau de 166,5 mm. Pour le LIOP : une moyenne de 6,8 mm [6-8] branches perforantes révélées avec un pivot à 19 mm de l'interligne. Longueur du lambeau était de 145,3 mm. Pour chaque lambeau, les limites distales ont été mesurées pour la main, les quatre commissures et chaque doigt. Les indications pour ces lambeaux sont vastes : séquelles de brulure à la main, perte de substance cutanée et allodynie en regard de cicatrice scléreuse. Ils apportent un tissu richement vascularisé, en artériel et un bon drainage veineux comme nous le démontrons.Ces trois lambeaux permettent de combler une vaste surface de perte cutanée du poignet, de la main ainsi que des doigts sans sacrifice des axes artériels majeurs.

Les lésions ligamentaires de l'inter phalangienne proximale - Etude rétrospective de 108 cas.

Célia Boukari, Jean-Claude Rouzaud

Les entorses et les luxations des IPP mal traitées ou négligées, peuvent exposer à de sévères raideurs de l'IPP. L'abstention thérapeutique ou l'absence d'une prise en charge adaptée peuvent conduire à des complications majeures notamment l'apparition d'un flessum de l'IPP plus ou moins irréductible. Pour répondre à cette problématique il avait été établi au sein de l'Institut Montpelliérain de la Main, un protocole de prise en charge adapté à la gravité de la lésion. L'ensemble des patients éligibles à l'étude avaient été traités selon le protocole de l'Institut. L'échantillon était constitué de 108 lésions ligamentaires de l'IPP, 37 entorses sans arrachement osseux (AO), 29 entorses avec AO, 23 luxations sans AO et 19 luxations avec AO. 94 des lésions ligamentaires de l'échantillon avaient été traitées de façon précoce et 14 de façon tardive. Six critères avaient été retenus pour l'évaluation des résultats. L'objectif de cette étude était de mesurer l'efficacité fonctionnelle du protocole. L'ensemble des patients avait été contrôlé en moyenne à six mois de la date de mise en place du traitement. L'étude démontrait, dans le cas des entorses comme dans le cas des luxations, que le traitement établi n'entraînait aucune lésion iatrogène et conservait les caractéristiques anatomiques de l'IPP. La précocité de la prise en charge était un élément déterminant quel que soit la gravité de la lésion. Les caractéristiques anatomiques et biomécaniques de l'IPP autorisaient une immobilisation en extension. Les luxations, considérées comme le stade ultime des lésions ostéo-ligamentaires, devaient faire l'objet d'une mobilisation immédiate, précoce et protégée, confiée à un Kinésithérapeute entraîné à la rééducation de la main. L'étude démontrait que la mise en place d'un traitement adapté à la gravité de la lésion, diminuait de façon significative le risque de flessum et n'était pas pourvoyeur d'hyperextension résiduelle ni d'instabilité latérale. La précocité de la prise en charge était un élément déterminant, qu'il s'agissait d'une entorse avec ou sans arrachement osseux (AO) ou d'une luxation pure, avec ou sans AO. Les fractures luxations étaient exclues de l'étude.

Analyse biomécanique de la reconstruction du pole proximal du scaphoide par greffe d'hamatum

Marion Burnier, Joseph Gil, Bassem Elhassan, Sanjeev Kakar

Le but de cette étude était de déterminer l'effet biomécanique d'une reconstruction du pole proximal du scaphoide par greffe d'hamatum proximal. Huit poignets de cadavres fraîchement congelés ont été testés radiocarpien et médio-carpien à l'état intact, après fracture du pôle proximal du scaphoïde et après reconstruction du proximal avec une greffe de l'hamatum proximal. Un stimulateur de poignet a été utilisé pour appliquer une tension cyclique sur le fléchisseur ulnaire du carpe, le fléchisseur carpe radial, l'extenseur du carpe ulnaire, le court et long extenseur du carpe radial. Le mouvement cinématique a été capturé à l'aide de capteurs tridimensionnels de suivi du mouvement Moiré Phase Tracking afin d'évaluer les angles radiolunaire, radio-scaphoidien scapho-lunaire et capito-lunaire pour chaque condition.Au cours de la flexion-extension du poignet, la reconstruction par greffe d'hamatum proximal a permis de corriger de manière significative la déviation radio-ulnaire du couple scapho-lunaire(p <0,05). Au cours de la déviation radio-ulnaire du poignet, la reconstruction par greffe d'hamatum a significativement mieux corrigé la flexion-extension et la déviation radio-ulnaire du couple scapho-lunaire (p <0,05). Le but de cette étude était de déterminer si la reconstruction du pôle proximal du scaphoïde par une greffe d'hamatum proximal restaurait la cinématique carpienne native. Notre hypothèse était que la reconstruction du pôle proximal du scaphoïde avec une greffe d'hamate proximal rétablirait la cinématique carpienne native. Nous avons démontré que l'état de fracture entraînait un changement statistiquement significatif de la cinématique scapholunate sur tout le mouvement de déviation radial-ulnaire du poignet par rapport à l'état intact. Reconstruction of the proximal pole of the scaphoid with the proximal hamate effectively restored carpal kinematics to the intact state. La greffe proximale d'hamatum pour reconstruire le pole proximal du scaphoide a permis une correction satisfaisante de la cinématique du couple scapho-lunaire à la fois en flexion-extension du poignet et en déviation radio-ulnaire.

Trapézectomie partielle avec préservation du carrefour ostéo-ligamentaire médial versus trapézectomie totale : étude biomécanique du collapsus trapézien.

Pierre-Emmanuel Chammas, Geert Alexander Buijze, Louis Dagneaux, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

La trapézectomie associée ou non à une ligamentoplastie et à une interposition reste une des interventions de référence dans le traitement de la rhizarthrose. Les conséquences du collapsus de la loge trapézienne sont controversées mais expliquent certains résultats fonctionnels insuffisants. Cette étude vise à déterminer si le collapsus de la loge trapézienne est moindre après Trapézectomie Partielle avec Conservation du carrefour Ostéoligamentaire Médial (TPCOM) par rapport à la Trapézectomie Totale (TT).10 membres supérieurs cadavériques sans signe radiographique d'arthrose trapézométacarpienne ont été disséqués avec individualisation des muscles d'intérêts (adductor pollicis, flexor pollicis brevis et longus, abductor pollicis brevis et longus, opponens pollicis) et placés sur un banc de biomécanique pour traction tendineuse calibrée permettant la standardisation de 2 positions : en charge par traction tendineuse plaçant le pouce en opposition contre résistance et en position de repos en adduction du pouce dans le plan de la main.Des radiographies de face ont été réalisées pour chaque main pendant chacune des 5 étapes : 1) préopératoire, 2) après TPCOM en charge puis 3) en position de repos, 4) après TT en charge puis 5) en position de repos. La distance calibrée scapho-métacarpienne était mesurée sur chaque radiographie par 2 observateurs indépendants.La distance moyenne scapho-métacarpienne post-opératoire était significativement plus importante après TPCOM versus TT en charge (19,4 [DS= 3,5] vs. 18,2 [DS= 3,7] mm, p = 0,041) ainsi qu'en position de repos (25,1 [DS= 5,0] vs 22,2 [DS= 4,2] mm, p = 0,017). Le raccourcissement scapho-métacarpien par rapport à la distance préopératoire était significativement moindre après TPCOM versus TT en charge (8,5mm [DS= 3,5mm] versus 9,7mm [DS= 2,9mm], 30,1% versus 34,6%, p = 0,038) ainsi qu'en position de repos (2,8mm [DS= 3,0mm] versus 5,7mm [DS= 2,9 mm], 10,3% versus 20,2%, p = 0,018).La hauteur de la loge de trapézectomie semble mieux préservée en cas de conservation du tubercule médial du trapèze et de ses insertions ligamentaires (ligaments intermétacarpien, collatéral ulnaire, dorsal trapézo-1ermétacarpien, trapézo-trapézoïdiens, trapézo-2ndmétacarpien et 3èmemétacarpien).Cette étude biomécanique montre une meilleure stabilité de la colonne du pouce après TPCOM versus TT. La pertinence clinique de cette technique est en cours d'étude.

Arthroplastie trapézo-metacarpienne par prothèse MOOVIS : résultats cliniques et radiologiques à 5 ans de recul

Sébastien Charbonnel, Antoine Martins, Frédérique Lecomte, Lionel Athlani

La prothèse MOOVIS a été introduite en 2012 pour le traitement de l'arthrose trapézo-métacarpienne (TMC). Nous rapportons les résultats cliniques et radiologiques de cet implant avec un recul moyen de 5 ans. De janvier 2012 à janvier 2017, 46 implants chez 46 patients (40 femmes, 6 hommes) avec un age moyen de 68 ans (56-82) ont été posés au sein d'un même centre par le même chirurgien. Tous les patients présentaient une arthrose TMC symptomatique (Dell 2 à 4) avec échec d'un traitement médical bien conduit. Les patients inclus dans l'étude avaient au moins deux ans de suivi et ont été revus en consultation par un examinateur indépendant pour évaluation clinique (Echelle Visuelle Analogique, force, amplitude artucilaire), fonctionnelle (score de QuickDash) et radiologique. Cliniquement, on notait une amélioration significative (p<0.05) de la douleur (EVA 0.7 contre 6.6) et du score fonctionnel de QuickDASH (68.18 contre 22.73). Le score moyen de rétropulsion du pouce était de 2,6 / 4 et le score d'opposition de Kapandji de 9,1 / 10. Les forces moyennes du key-pinch (pince pollici-latérale) et du grasp (poigne) en comparaison au côté controlatéral semblent s'améliorer (108% et 119%). Aucun implant n'a nécessité une révision. Aucune luxation n'était à déplorer au dernier recul. 97% des patients étaient très satisfaits et 100% choisiraient à nouveau cette opération. Le retour aux activités de la vie quotidienne était en moyenne de 6 semaines.Dans notre série, la prothèse MOOVIS semble donner de bons résultats pour l'amélioration de la douleur, la mobilité, la force et la restauration de la longueur du pouce avec correction de la déformation en z. La récupération est également spectaculaire. La prothèse MOOVIS s'est révélée être un implant fiable et efficace avec de bons résultats à moyen terme.

Le lambeau perforant en îlot pour la couverture des pertes de substance cutanée des doigts.

Thomas Chevalier, Fabien Wallach, Thibault Gerosa, Romain Chassat, David Zbili, Michel Vercoutère, Xavier Delpit, Nicolas Robert

Les pertes de substance au niveau des doigts sont fréquentes en chirurgie de la main. Le moyen de couverture doit être choisi en fonction de nombreux critères. L'objectif de cette étude est de décrire l'utilisation d'un lambeau perforant en îlot pour couvrir les pertes de substance de l'ensemble de la main exceptée de la pulpe.Il s'agit d'une étude prospective monocentrique. 30 malades présentants une perte de substance traumatique au niveau des doigts sans suture directe possible et ne nécessitant pas d'immobilisation ont été inclus. 30 lambeaux perforants digitaux ont été analysés. Il y avait 11 pertes de substances dorsales, 8 palmaires, 7 latérales et 4 commissurales de taille moyenne de 140 mm2.Un lambeau fascio-cutané triangulaire était prélevé, pédiculé sur les perforantes cutanées sous-jacentes. Après avancement, la zone donneuse était suturée en V-Y. Le critère de jugement principal était la survie du lambeau à 15 jours et à 3 mois. Les critères secondaires étaient l'avancement du lambeau, le délai de cicatrisation, la récupération de la mobilité des doigts, la sensibilité du lambeau et la satisfaction du malade. Un test Quick DASH était réalisé.Le recul moyen était de 3 mois. Tous les lambeaux ont survécu. On retrouve un cas de défaut de cicatrisation localisé ayant nécessité une reprise chirurgicale. L'avancement moyen du lambeau est de 8 mm. La cicatrisation est survenue en moyenne à 17 jours. Le résultat esthétique est jugé satisfaisant à très satisfaisant dans 9 cas sur 10. La mobilité était symétrique dans tous les cas. La sensibilité est également préservée avec seulement 2 cas d'intolérance au froid. Le quick DASH moyen était de 9,84.La richesse du réseau des artères perforantes des doigts permet une utilisation large du lambeau perforant en îlot pour les pertes de substance cutanée de taille moyenne sur toutes les faces du doigt, notamment dans les commissures. Son taux de survie est excellent et son avantage principal est sa réalisation ubiquitaire avec fermeture de la zone donneuse pour une cicatrisation plus rapide qu'un lambeau où celle-ci est laissée en cicatrisation dirigée.Le lambeau perforant en îlot au niveau des doigts est fiable et reproductible avec des bons résultats sur les plans esthétique et fonctionnel.

Courbes de survie à plus de 10 ans des prothèses trapézo-métacarpiennes : à propos de 294 cas.

Léo Chiche, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

Thumb carpometacarpal osteoarthritis affects many post-menopausal women. If medical treatment fails, the most common options are trapeziectomy and trapezio-metacarpal arthroplasty. The purpose of this study was to evaluate the survival rate of trapezio-metacarpal prostheses in surgical treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis, and to highlight potential risk factors of unfavorable outcome. We performed a retrospective study involving 294 trapezio-metacarpal prostheses in 245 patients, who underwent surgery between 2001 and 2016. Clinical assessment was performed by self-questionnaire including pain, satisfaction, recovery time, Quick-DASH Score, and opposition according to Kapandji score. Thumb X-rays were used to evaluate implant loosening sign, periprosthetic remodeling, and arthrosis of over and underlying joints.Implants survival rate at the final follow-up of 17.3 years was 90,8% (95%CI [85.8-96.1]). Median pain was 1 on 10 on VAS scale (0-8). Median Quick-DASH Score was 20 (0-82), median opposition according to Kapandji was 9 on 10 (3-10). Median return to work time was 2 months (1-12). We identified 7.8% of major complications, including 3.4% of dislocations, 3.1% of implants loosening, and 1% of fractures. All dislocations involved surgical revision.Only few publications show results with more than 100 trapezio-metacarpal prostheses. Our results are consistent with existing studies. Trapeziectomy represents currently the gold standard in surgical treatment of thumb carpo-metacarpal osteoarthritis. Long-term superiority has not been proven in recent meta-analysis. Two recent studies found superiority of arthroplasty at short term concerning pain, strength, mobility, satisfaction, and recovery time, with similar complication rates. Trapezio-metacarpal arthroplasty is a long-term reliable solution for surgical treatment of thumb carpometacarpal osteoarthritis, with a limited complication rate.

Etude anatomique de la vascularisation du lambeau ostéo-chondro-costal

Sacha Chrosciany, Jeremy Hardy, Pierre Sylvain Marcheix

Les pertes de substances cartilagineuses sont un véritable enjeu thérapeutique. Certaines techniques font appel à un resurfaçage par greffons chondro-costaux. Le but de cette étude est d'analyser la vascularisation d'un lambeau chondro-costal pour une utilisation en tant que lambeau libre vascularisé.Nous avons utilisé dans cette étude 6 greffons chondro-costaux prélevés sur 4 sujets anatomiques frais au niveau de la cinquième jonction chondrocostale, pédiculés sur l'artère thoracique interne.Nous les avons ensuite préparés par injection de traceur radio-opaque. Nous avons ensuite réalisé une analyse macroscopique, radiographique et scannographique avec reconstructions afin d'évaluer les caractéristiques du greffon et de son pédicule.Sur les six greffons, cinq ont permis d'apporter des informations sur la vascularisation (échec d'une injection). Les dimensions moyennes étaient de 45mm de longueur , 24mm de largeur et 12mm d'épaisseur, avec une longueur moyenne de portion cartilagineuse de 16mm. La longueur moyenne du pédicule vasculaire était de 37mm, avec une distance moyenne entre le pédicule et la jonction ostéo-chondrale de 8mm. Les greffons comprenaient tous une artère et une veine, avec un diamètre moyen de 1,6mm pour l'artère. Pour tous les greffons, nous avons observé une vascularisation du périchondre costal par l'artère thoracique interne. Cette vascularisation était, dans tous les cas, distribuée directement via les artères intercostales supérieures et inférieures. Nous avons également pu observer un riche réseau anastomotique intercostal aux faces antérieures et postérieures, avec visualisation de communicantes artérielles. Dans tous les cas, une vascularisation du périchondre antérieur était retrouvée. La vascularisation du périchondre postérieur a été observée dans quatre cas sur cinq. Dans un cas, la vascularisation périchondrale postérieure provenait directement de l'artère thoracique interne. Le lambeau chondro costal est un lambeau richement vascularisé dont l'utilisation en tant que lambeau libre pédiculé pourrait être intéressante pour le resurfaçage de pertes de substances cartilagineuses avec une modularité anatomique basée sur les anastomoses vasculaires qui semble intéressante pour une adaptation aux différents types de surfaces articulaires, d'autant plus qu'il apporte une quantité de cartilage pouvant pallier à des défects cartilagineux relativement étendus, notamment au membre supérieur. Cette vascularisation pourrait être un atout pour apporter des solutions durables en évitant les modifications histologiques à type de métaplasies osseuses des portions cartilagineuses de ces greffons et ainsi de pérenniser l'efficience de ce type de greffes à long terme.

Indications de l'auriculothérapie en périopératoire pour les pathologies dégénératives de la main

Christian Couturier

Technique de stimulation de points réflexes au niveau de l'oreille externe, elle a été validée scientifiquement et évaluée par des études contrôlées randomisées en I.R.M. cérébrale fonctionnelle (Alimi et coll 2002).L'auriculothérapie est utilisée couramment pour la gestion du stress et le traitement de la douleur, mais aussi dans la maîtrise des phénomènes inflammatoires par action sur le système sympathique et parasympathique. En pathologie dégénérative de la main et du poignet, elle peut servir à soulager la douleur des maladies ostéo-articulaires ou tendineuses. Elle participe également au traitement des douleurs neuropathiques qu'il s'agisse d'algodystrophie ou des séquelles de blessures nerveuses. Elle peut être proposée en péri opératoire, pour contrôler l'anxiété avant chirurgie et gérer la douleur postopératoire précoce. En 2018, une étude randomisée en double aveugle a montré son efficacité de manière significative dans la gestion de la douleur postopératoire après chirurgie du syndrome du canal carpien. D'autres applications sont à l'évaluation en péri-opératoire (arthroplastie trapézo-métacarpienne et digitale, arthroplasties du poignet, reprise du sport après chirurgie). Son usage en pratique chirurgicale courantea pour objectif de permettre une diminution de la consommation d'opioïdes, véritable fléau de santé publique aux États-Unis et en Europe.

Kystes synoviaux de la face dorsale du poignet : une nouvelle procédure d'exérèse échoguidée

Pierre Croutzet, Iskander Djerbi, Regis Guinand

Dorsal wrist ganglions are a common pathology, aspiration has been reported as a cost-effective procedure despite a high risk of recurrence. Surgical excision demonstrated less recurrence but is less accessible and more expensive.
We developed an ultrasound procedure for percutaneous excision. In this series, we report our results of the first 23 cases.This is a retrospective study, we reviewed 23 dorsal wrist ganglions operated on over a period of 18 months, Clinical and ultrasound examination was performed after 1 and 3 month and telephone interviews at follow-upThe WALANT technique was used for local anesthesia. All procedures were performed percutaneously under ultrasound guidance (In-plane control with Out-plane assessment ). Surgical blades were proscribed, only a 18 gauge needle was used for skin incision. A single 2mm portal using a 2mm shaver blade was used. Bandages were removed by the patient the day after surgery and patients return to activities as usual.The mean follow up was 8 months (3-18). Procedures were 8 minutes long (3-18). All ganglions were fully excised. The pre-op clinical examination reported a ROM of 110°in F/E° and a mean QuickDASH score of 18 ( 8-24); the post-op examination reported a ROM of 130° (at 3 months) and a phone interview QuickDASH score (at follow-up) of 7 (0-11). After one month, a full finger motion and full wrist extension were observed with tenderness at the point of excision, local swelling between the capsule and extensors was observed on ultrasound. 1 recurrence occurred on ultrasound assessment at one month, it was a second recurrence in this case, the patient was previously operated on 4 years ago. All patients were cured at follow-up with one recurrence.This short retrospective work had limitations and additional studies are needed to confirm these good outcomes and the excellent cost efficiency.The ultrasound-guided excision of dorsal wrist ganglion, using a 2mm portal, under local anaesthesia was reliable and efficient, with a classic rate of recurrence for this pathology.

Pollicisation dans la prise en charge des hypoplasies et aplasies congénitales du pouce, résultat fonctionnel, à propos de 12 cas.

Pierre Curings, Hadrien Tilliet Le Dentu, Audrey Leduc, Perrine Ridel, Pierre Perrot, Antoine Hamel, Franck Duteille

Le traitement chirurgical de l'aplasie / hypoplasie congénitale du pouce reste une intervention exigeante sur le plan technique. Elle est généralement bien acceptée dans les aplasies, plus difficilement dans les hypoplasies sévères en raison de la persistance d'un pouce même non fonctionnel. C'est pourtant souvent la seule solution afin de redonner à l'enfant les possibilités d'une prise pollici-digitale, garant d'une excellente fonction de la main. Nous avons décidé d'évaluer à distance les résultats de cette intervention.Nous avons revu tous les enfants opérés d'une pollicisation de l'index dans le cadre d'une aplasie congénitale du pouce entre 2006 et 2018. La consultation et l'évaluation était réalisée en présence d'un rééducateur spécialisé. Les caractéristiques analytiques et fonctionnelles des néo-pouces étaient évaluées, ainsi que le retentissement sur la vie quotidienne de l'enfant.Douze pollicisations ont été réalisées, sur 10 patients. L'âge moyen lors de l'intervention était de 20 mois (10 ; 43). Il s'agissait d'un stade Blauth IIIB dans 3 cas, d'un stade IV dans 3 cas, et d'un stage V dans 6 cas. Sept enfants, et 8 mains pollicisées, ont pu être réévalués. Le recul post opératoire moyen était de 6,5 ans. L'âge moyen à l'examen était de 7,7 ans (3,3 ; 12,1). Ils présentaient un score de Percival moyen de 18 sur 22. Le « video assisted scoring system » adapté retrouvait un score moyen de 11 sur 14. Les enfants décrivaient pour 5 d'entre eux une gêne psychosociale momentanée, et chez 3 d'entre eux une gêne toujours présente.La pollicisation de l'index dans l'aplasie/ hypoplasie congénitale du pouce reste pour nous le seul moyen de redonner une fonction normale à la main. Les résultats rapportés (validés par une évaluation reproductible et chiffrée) sont bons à très bons chez la majorité des patients. Cette intervention permet d'améliorer la qualité de vie des patients ayant bénéficié de cette intervention.La pollicisation reste pour nous la seule intervention capable de recréer un néo-pouce et une prise pollici-digiatle en cas d'aplasie ou d'hypoplasie sévère du pouce (stade IIIB) . L'évaluation des résultats de notre série sont bons et montrent le gain apportée par cette intervention.

Arthrodèse des 4 os médiaux du carpe : comparaison clinique de 2 moyens d'union entre vis canulées compressives et plaque dorsale verrouillée avec un recul de minimum 5 ans

Marc-Antoine D'Almeida, Nadine Sturbois-Nachef, Thomas Amouyel, Christophe Chantelot, Marc Saab

Parmi les chirurgies des lésions dégénératives du carpe, l'arthrodèse des quatre os permet une diminution des douleurs en préservant mobilité et force. Il existe différents moyens de synthèse. L'objectif de cette étude était de comparer celui par vissage canulé compressif et plaque verrouillée dorsale avec un recul minimum de 5 ans.Une étude monocentrique rétrospective comparait 18 arthrodèses des 4 os d'au moins 5 ans, 8 par plaque et 10 par vis. L'arthrodèse était réalisée par voie postérieure avec greffon spongieux à partir du scaphoïde excisé. Les critères d'études étaient : douleur, mobilités du poignet, force de préhension, scores Quick DASH et PRWE, durée d'immobilisation et reprise du travail. Une analyse radiographique et des complications a été réalisée également.La douleur était diminuée à 1/10 dans les deux groupes. L'arc de flexion-extension était de 56° pour le groupe vis et 55° pour celui par plaque. Le score Quick DASH était de 20,45/100 et 4,55/100 pour le groupe vis et celui par plaque respectivement, et de 11/100 et 9/100 pour le PRWE. La force était de 16 kgs dans les 2 groupes. L'immobilisation était de 8 semaines dans le groupe plaque contre 6 semaines pour celui par vis. Le taux d'absence de fusion était de 50% dans le groupe plaque contre 89% dans celui avec vis.Il n'y avait pas de différence en termes de mobilité, de douleur, et de scores fonctionnels dans les deux groupes comme l'ont aussi récemment constaté Erne et al. Les scores fonctionnels étaient meilleurs que la plupart des études notamment pour les plaques malgré un taux de fusion relativement faible comparé à la littérature même avec une durée d'immobilisation paradoxalement plus longue.On montre une amélioration clinique dans les deux groupes sans différence significative malgré quelques différences radiographiques. Notre étude n'a pas montré de résultats meilleurs sur le plan fonctionnel dans un des deux groupes à plus de 5 ans.

Nouvelles modes en manucure, gel et prothèses unguéales : incidences en chirurgie de la main

Tatiana Danalachi-Tuni, Marie Bensa, Juan José Hidalgo Diaz, Etienne Rapp, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux, Sybille Facca

L'utilisation d'ongles artificiels de type gels, acryliques ou prothèses unguéales sont de plus en plus à la mode ces dernières années. De plus en plus de patientes se présentent en consultation ou aux urgences main avec ces"faux-ongles", mais quel incidence cela peut-il avoir sur la pratique de la chirurgie de la main ? Notamment dans le cadre de la préparation d'un champ opératoire et en terme d'infections ? Les différentes techniques de manucure ont été étudiées ainsi que l'ablation des gels ou prothèses unguéales. La flore microbienne sur ongle natif ou sur "faux-ongle" a été comparée. Sur 2 centres sos main, l'incidence d'infections dues à ces soins de manucures a été étudiées.Dans le cadre de Revue de Mordi-Mortalité, des cas de patientes recusées ont été retrouvées et analysées. Dans le cadre des infections, des cas d'infections des parties molles ou osseuses incriminant les soins de nouvelles techniques de manucure ont été collectés sur 2 sites sos main.Concernant la préparation du champ opératoire, 2 patientes ont été recusées pour port de "faux-ongles" malgré les consignes données en préopératoire et ont été reprogrammées à distance après ablation du gel unguéal. Une patiente a dû par contre être opérée en urgence avec le gel laissé en place. Concernant les infections dues au gel unguéal, nous avons retrouvé 1 cas d'ostéo-arthrite de l'IPD et un cas de panaris péri-unguéal de stade 1, tous 2 traités classiquement.Concernant la préparation du champ opératoire, à la vue de la flore poly microbienne présente sur les prothèses unguéales, il semble nécessaire de bien informer les patientes de la nécessité de retrait des gel ou prothèses avant toute chirurgie de la main surtout si un implant doit être mis en place. Concernant les infections dues au gel unguéal, nous n'avons pas retrouvé une augmentation significative des infections dues à cette nouvelle mode unguéale. Bien sûr une étude multi-centrique semble nécessaire pour confirmer ces 2 principes. Gel, résine et prothèses unguéales doivent pour l'instant être retirées avant toute chirurgie de la main réglée. Par contre, il ne semble pas que cette mode en manucure augmente l'incidence des infections de la main.

Résultats à court et moyen terme des hémiarthroplasties du radius distal dans la prise en charge des fractures du sujet agé

Florence Dauzere, Cindy Bouvet, Ergys Gjika, Jean-Yves Beaulieu

L'hémi-arthroplastie du radius distal est une alternative chirurgicale encore peu répandue dans le cadre de la prise en charge des fractures comminutive du radius distal du sujet agé. Dans ce contexte, l'ostéosynthèse est à risque de complications et de déplacement secondaire notamment de par la mauvaise qualité osseuse. Le but de cette étude était de rapporter les résultats à court et moyen terme des hémi-arthroplasties du radius distal dans le traitement des fractures type C3 selon l'AO du sujet agé.De juillet 2016 à novembre 2018, 12 patients âgés en moyenne de 79 ans (68-89) ont bénéficié de la mise en place d'une hémiarthroplastie radiale cimentée. Tous les patients ont été évalués sur le plan clinique, fonctionnel et radiographique. Les complications per et post-opératoires ont été recherchées.Dans 11 cas, il s'agissait de la prothèse REMOTION (SBI) et dans un cas de la prothèse SOPHIATM (Biotech). Une résection de la tête ulnaire de type DARRACH a été réalisée conjointement chez 9 patients.Le recul moyen était de 8 mois (3-24).Les mobilités moyennes étaient de 33° (20-60) en flexion et 48° (30-70) en extension. L'arc de mobilité en prono-supination était en moyenne de 160° (140-180). La force de serrage moyenne était de 11 kgf (5-20) au Jamar. 8 patients étaient strictement indolores au dernier recul. 3 reprises chirurgicales ont eu lieu durant le suivi. Un cas d'infection précoce (2 semaines) a nécessité un lavage avec conservation de l'implant et antibiothérapie durant 3 mois. Un patient a été repris pour une arthropathie radio-ulnaire distale avec réalisation d'un DARRACH. Enfin, une instabilité radio-carpienne est survenue à 6 semaines post-opératoire avec luxation radio-carpienne antérieure pour laquelle une reprise chirurgicale a été réalisée. Les radiographies au dernier recul n'ont pas mis en évidence de descellement de l'implant ni de translation ulnaire du carpe.L'hémi arthroplastie du radius distal permet de restaurer rapidement une mobilité et une autonomie satisfaisante chez les sujets âgés. Malgré un taux de reprise à 25%, cette option thérapeutique nous parait préférable à une ostéosynthèse chez les sujets âgés, autonomes, présentant des fractures type C3 selon l'AO du radius distal. Un suivi à long terme voire une étude comparative apparaît indispensable afin de pouvoir valider de façon consensuelle cette prise en charge.

Technique des "trois lambeaux" après aponévrectomie dans la maladie de Dupuytren : une étude rétrospective à propos de 36 doigts

Yoan Kim de Almeida, Hélène Le Gall, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La maladie de Dupuytren est une maladie fréquente affectant principalement les hommes après 50 ans. La rétraction progressive des doigts peut altérer la fonction de la main et la qualité de vie des patients. La restauration d'une extension complète après aponévrectomie est responsable d'un défect cutané que le chirurgien doit résoudre. Nous présentons les résultats d'une nouvelle technique associant trois lambeaux cutanés : un lambeau de rotation-avancement de Hueston, un lambeau latéro digital de Colson et un lambeau commissural. Il s'agissait d'une étude mono centrique, mono opérateur. Nous avons revu rétrospectivement 30 patients (27 hommes et 3 femmes) à un recul minimal de 6 mois et avec un recul moyen de 14,4 mois (6-36). Trente-six doigts étaient concernés. L'âge moyen était de 68,5 ans. La qualité de la cicatrice était évaluée par un observateur indépendant et le patient grâce au score subjectif POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale /120, 12 étant le meilleur score et 120 étant le pire score) et au score d'évaluation global (/10, 1 étant la meilleure note et 10 étant la pire note). Le déficit d'extension total du doigt était recueilli au dernier recul ainsi que les éventuelles complications (infection, nécrose de lambeau, hypoesthésie).La technique opératoire consistait en la réalisation de 3 lambeaux: un lambeau de rotation-avancement de Hueston, un lambeau latéro digital de Colson et un lambeau commissural. Le déficit moyen total d'extension avant l'intervention, après l'intervention et au dernier recul était respectivement de 102 degrés, de 13 degrés et de 22 degrés. Une greffe cutanée complémentaire a été nécessaire dans 4 cas. Le score d'évaluation POSAS était de 31,45/120 au dernier recul. L'évaluation globale de la cicatrice était de 2,6/10. Aucune nécrose de lambeau n'a été rapportée. Six patients présentaient une hypoesthésie pulpaire mais dont l'imputabilité liée à la technique des 3 lambeaux était peu probable. Une infection a nécessité une antibiothérapie probabiliste sans reprise chirurgicale d'évolution favorable. Un patient a développé un syndrome douloureux régional complexe.La technique des trois lambeaux est une technique fiable permettant de couvrir un défect cutané important occasionné par la mise en extension du doigt après aponévrectomie. La technique des trois lambeaux utilise l'excès relatif de peau dans l'axe sagittal induit par la corde de la maladie de Dupuytren.

Evaluation de la déformation antérieure résiduelle dans la prise en charge arthroscopique des pseudarthroses du scaphoïde

Anaïs de Bie, Pascal Louis, Jean-Michel Cognet

Les cal vicieux antérieurs consécutifs à une pseudarthrose du scaphoïde peuvent entrainer des troubles de la dynamique du carpe, des douleurs, une perte de mobilité et de force, ainsi que la survenue d'une arthrose. Le traitement arthroscopique montre de bons résultats sur la consolidation, mais nous avons peu de données sur la persistance d'un cal vicieux antérieur après consolidation. La plicature antérieure du scaphoïde, quand elle existe, est-elle corrigée par la prise en charge arthroscopique des pseudarthroses du scaphoïde en l'absence de manœuvre de réduction spécifique ? Ont été étudiés les patients opérés d'une pseudarthrose du scaphoïde par technique arthroscopique entre 2012 et 2018. Ont été exclus les patients n'ayant pas bénéficié d'une greffe osseuse, ceux ayant été précédemment opérés avec matériel en place et les patients n'ayant pas consolidé. L'évaluation radiologique reprenait les radiographies et le scanner pré et post-opératoire. Les angles radio lunaire (aRL), scapholunaire (aSL) et l'index de YOUM ont été mesurés. Les mesures pré et post opératoire ont été comparées pour rechercher une correction de la déformation.Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique. Quarante-sept dossiers ont été retenus. En pré-opératoire, l'aSL était de 62,4° +/- 9,4° (40° ;74°), l'aRL de 13°+/- 7,7° (3° ;37°), et l'index de Youm 0,500 +/- 0,02 (0,47 ;0,54) En post-opératoire, l'aSL était 54,2° +/- 8° (36° - 80°), l'aRL de 10,7° +/- 6,8° (2° ; 45°), et l'index de Youm 0,50 +/- 0,03 (0,44 ; 0,56) La différence entre les aSL mesurés en préopératoire et au dernier recul est statistiquement significative (p=0,005), contrairement à l'aRL (p=0,06) et à l'index de YOUM (p=0,24). On peut expliquer la non significativité de l'aRL par un biais de mesure lié à l'incidence radiologique et au positionnement de l'articulation radio-carpienne lors de sa réalisation. Il peut aussi être expliqué par un manque de puissance de l'étude. L'angle RL n'est d'ailleurs pas utilisé dans la littérature, avec préférence pour l'angle intrascaphoïdien. Du fait du design de l'étude, les examens radiologiques n'étaient pas suffisant pour mesurer l'angle intrascaphoidien. Pour ce qui est de l'aSL on retrouve des résultats post opératoires concordants dans la littérature (aSL post-opératoire 60.9 (49–76)).Notre étude montre que la prise en charge des pseudarthroses du scaphoïde sous arthroscopie sans manœuvre de réduction complémentaire, permet la correction du cal vicieux antérieure.

Facteurs influançant la consolidation dans 425 greffes pour pseudarthrose du scaphoide : comment choisir le bon greffon ?

Colin de Cheveigne

Quels facteurs déterminent la consolidation des pseudarthroses du scaphoïde ? Cette série homogène de greffes, vascularisées ou non, permet une analyse statistique des paramètres significatifs qui doivent orienter les choix techniques et la prise en charge. La série comporte 425 greffes réalisées (1991-2019) par le même opérateur sur 393 poignets chez 388 patients (5 bilatéraux, 32 reprises). Les patients ont été greffés en moyenne à l'âge de 28,4 ans, 59 mois après la fracture, 54 scaphoïdes ayant déjà été opérés ailleurs. La douleur moyenne pré-opératoire était de 4,4/10, la mobilité de 75%, la force de 65% de celles du côté controlatéral. Le tabagisme a été noté systématiquement. Topographiquement, on retrouvait la distribution habituelle des types de Schernberg. L'analyse des stades selon Alnot montrait un nombre élevé de stades 3 et 4. La vitalité du pôle proximal a été notée en fonction des radiographies et/ou du scanner et de l'IRM. Les 425 greffes, presque toutes antérieures, étaient iliaques 304 fois, radiales spongieuses 25 fois, radiales vascularisées 79 fois, fémorales vascularisées libres 17 fois. La fixation était assurée par une vis axiale en compression, avec parfois une fixation complémentaire. La vitalité osseuse per-opératoire était estimée ainsi que la position de la vis, et sa tenue au serrage. Les poignets ont été revus entre 3 mois et 28 ans après la greffe ou sa reprise. La consolidation a été obtenue dans 88% des gestes, mais finalement chez 92% des patients après une, parfois 2 reprises. Après consolidation, la douleur moyenne chutait à 1,2/10 et la force augmentait à 78%. La mobilité moyenne, de 77%, était significativement meilleure dans les greffes non vascularisées. La consolidation était confirmée radiographiquement avec scanner si nécessaire. La compliance post-opératoire a été mesurée subjectivement, mais de façon homogène. L'analyse statistique démontre une influence très significative, du tabagisme, de la solidité du montage et de la compliance sur la consolidation, de même que la vitalité appréciée en per-opératoire. Quand celle-ci est précaire, les greffons vascularisés permettent d'obtenir un plus fort taux de consolidation que les greffons conventionnels. Le choix entre greffe classique ou vascularisée, libre si nécessaire, doit pouvoir être fait en per-opératoire en sachant que les greffes vascularisées sont plus enraidissantes. Un montage solide, l'arrêt du tabac et la compliance du patient doivent être obtenus à tout prix.

Twist Two Toe, la Remarquable Techninique de Guy Foucher Pour la Reconstruction du Pouce

Colin de Cheveigne

Cette vidéo résume la technique du Twist Two Toe permettant de reconstruire un pouce à partir d'un prélèvement composite comportant l'appareil unguéal et les deux tiers de la peau et de la pulpe de l'hallux recouvrant le squelette du deuxième orteil. La patiente de 16 ans s'est amputé le pouce à la base de P1 avec avulsion du FPL et la réimplantation a échoué dans le centre où elle a été prise en charge au départ.Anesthésie générale, préparation du moignon avec le squelette, l'extensor pollicis longus, le flexor superficialis du 4 transféré, les nerfs collatéraux et l'artère radiale exposée. Au pied, prélèvement sur la pédieuse et le réseau vasculaire du premier espace, de P1 et P2 du 2ème rayon dont le métatarsien est amputé à sa base. Ce squelette avec l'IPP est recouvert par deux tiers environ de la peau et de la pulpe de l'hallux avec son appareil unguéal et une baguette osseuse de P2 qui prolongera P2 du 2ème orteil. En fin de prélèvement, la peau et l'ongle du 2ème orteil permettent de recouvrir l'hallux en donnant un pied à 4 orteils. Le transfert composite est transféré avec brochages P1/P1 et P2/P2, sutures tendineuses et nerveuses et branchement sur l'artère radiale et une veine de la tabatière. Durée d'intervention : 7 heures.Cette technique permet d'obtenir un pouce fonctionnel et très semblable au volume d'un pouce normal tout en laissant peu de séquelles au pied qui conserve le confort de la préservation du squelette du premier rayon et l'illusion d'un pied d'aspect presque normal. Elle montre, de façon très condensée, le déroulement de l'intervention et son résultat au bout de 10 mois.Le format réduit de 6 minutes de vidéo pour une intervention aussi longue et complexe laissera certainement les spectateurs "sur leur faim" pour les détails du prélèvement, le réglage de la longueur du squelette et l'adéquation des tissus mous. Une version plus longue et plus "tutorielle" sera disponible.Guy Foucher, un précurseur en microchirurgie a mis au point une technique difficile mais dont les résultats fonctionnels et esthétiques sont remarquables tant au pied qu'à la main. Elle mérite d'être rappelée et illustrée.

La TMR (Targeted Muscle Reinnervation) en France : la chirurgie au service des prothèses bioniques. Technique chirurgicale et résultats préliminaires à 1 an de la chirurgie.

Edward de Keating, Jérome Pierrart

La TMR (targeted muscle reinnervation) est une technique chirurgicale de réinnervation musculaire ciblée. Développée aux Etats-Unis par le Pr. Tolkien, cette intervention se pratique également en Europe (à Vienne et à Göttingen). Cette solution thérapeutique s'adresse aux patients amputés en trans-humérale et en gléno-humérale. Le but de l'intervention est de permettre au patient un contrôle plus intuitif donc plus naturel de sa prothèse myoélectrique ou bionique. La prothèse sera donc dirigée par la pensée. Nous avons réalisé en Novembre 2018, la 1 ère TMR française chez un patiente française amputée en trans-humérale. Nous vous présentons les résultats préliminaires à un an de la chirurgie et à 10 mois de sa rééducation spécialisée. Le principe chirurgical est une neurotisation de nouveaux territoires musculaires ciblés, à l'aide des nerfs médian, ulnaire et de la branche profonde du nerf radial. Ces nerfs vont être réactivés pour remplir à nouveau leur ancienne fonction motrice. La multiplication de ces nouveaux territoires musculaires contractiles va permettre d'augmenter le nombre d'électrodes de la prothèse et donc de faciliter le fonctionnement et la fluidité de celle-ci. Grâce à cette chirurgie, la prothèse pourra être utilisée par la pensée et donc plus naturellement pour le patient. La rééducation et l'appareillage bionique se réaliseront en service spécialisé de médecine physique et de réadaptation , au sein d'une équipe pluridisciplinaire formée à ce projet thérapeutique exigeant, pour une durée moyenne de 2 ans. A un an de la chirurgie, la patiente a récupéré 5 signaux musculaires indépendants et contractiles (au lieu de 2 initialement). La dissociation des mouvements est totale avec récupération d'une flexion/extension et d'une prono-supination naturelle de sa prothèse. L'utilisation de la prothèse est devenue intuitive. Les différents tests cliniques spécifiques (test box and blocks...) montrent une amélioration significative de l'utilisation de la prothèse. La TMR s'adresse donc à un patient amputé et au préalable déjà appareillé, désirant une amélioration significative de la fonctionnalité de sa prothèse. L'adhésion totale du patient à l'ensemble du processus thérapeutique est indispensable. Le seul frein actuel de cette technique TMR reste le coût de la prothèse. Cette première française est une réussite à un an de la chirurgie mais nécessite encore un an de travaille de rééducation pour la patiente.

Traitement des duplications du pouce Wassel IV : intérêt de l'abord dorso-palmaire et du recentrage tendineux, étude comparative à recul moyen de 5 ans

Marine de Tienda, Stéphanie Pannier, Stéphane Guero, Arielle Salon

Les duplications du pouce de forme métacarpo-phalangienne (MP), ou type 4 selon Wassel présentent des enjeux difficiles : mobilité, stabilité MP, et prévention des déviations. Les techniques classiques règlent de façon extemporanée les désaxations MP et interphalangienne (IP) par des ostéotomies étagées par abord dorsal ou latéral et brochage. Si les résultats immédiats sont bons, les interlignes dévient avec la croissance. Nous avons défini de nouveaux tracés permettant un abord dorso-palmaire. Cette étude compare les techniques classiques à l'abord dorso palmaire et montre l'intérêt d'une meilleure compréhension des anomalies tendineuses.Cette étude rétrospective comparative menée entre 2003 et 2016 portait sur un premier groupe d'enfants opérés entre 9 et 36 mois par voie dorsolatérale avec ostéotomie du métacarpien et/ou de la première phalange synthésée par broche axiale. Un deuxième groupe de duplications était abordé par une incision hélicoïdale. Les résultats fonctionnels, radiographiques et esthétiques étaient évalués par un examinateur indépendant.L'abord proximal de la voie hélicoïdale débutait dans les plis cutanés dorsal et radial de la MP permettant la chondrotomie de P1 et la recoupe des condyles. L'incision se poursuivait obliquement en Bruner palmaire à la pulpe permettant un abord du canal digital pour recentrer le fléchisseur, lever les adhérences et reconstruire les poulies. Une clinodactylie jusqu'à 20° était tolérée chez les enfants de moins de 3 ans.39 patients ont été revus avec un recul moyen de 5 ans. Le taux de reprise était significativement supérieur dans le premier groupe, 44% vs 32%, p<0,05. Les mobilités IP étaient significativement meilleures dans le deuxième groupe, [-10/30] vs [-5/45], p<0.05, avec moins d'hyperlaxité. Les reprises étaient des ostéotomies ou recentrages par un contre abord palmaire dans le premier groupe et plasties cutanées ou greffes dans le second.L'amélioration des résultats fonctionnels nécessite un recentrage tendineux et la limitation des ostéotomies. L'abord hélicoïdal permet de ne pas encourir les risques vasculaires et trophiques d'un double abord et les reprises, cutanées, sont plus faciles à gérer.Le traitement des Wassel 4 est difficile et le taux de reprise est important. L'abord hélicoïdal dorsopalmaire permet une meilleure compréhension des anomalies tendineuses et le recentrage du fléchisseur limite les désaxations secondaires. Cette voie comporte un faible risque vasculaire et laisse peu de séquelle esthétique à la face sociale de la main.

Arthrodèses radio-scapho-lunaires post-traumatiques: résultats cliniques et radiographiques à long terme

Benjamin Degeorge, David Montoya-Faivre, Gilles Dautel, Francois Dap, Bertrand Coulet, Cyril Lazerges, Michel Chammas

L'objectif de ce travail était d'évaluer et de comparer les résultats cliniques et radiographiques des arthrodèses radio-scapho-lunaires (RSL) post-traumatiques à long terme.Lors d'une étude rétrospective et bicentrique, 85 patients ont été inclus. Dix patients ont été perdu de vue et 11 ont nécessité une conversion en arthrodèse totale de poignet. Au final, 64 patients ont été évalués et séparés en 3 groupes : arthrodèses RSL seules, celles avec excision du pôle distal du scaphoïde (EPDS) et celles avec EPS et excision du triquétrum (ET).Nous avons réalisé une évaluation clinique (douleur, mobilités du poignet et force palmo-digitale), fonctionnelle (score de QuickDASH, PRWE et MWS) et radiographique (arthrose STT et médio-carpienne, consolidation osseuse).Le recul moyen était de 9,1 années (1-21,4). Au dernier recul, il n'existait pas de différences statistiques entre les groupes concernant la douleur ou les mobilités du poignet (p>0,05). Quarante-sept patients (73%) étaient satisfaits ou très satisfaits de la chirurgie, sans diffénrences entre les groupes (p>0,05). La force palmo-digitale était significativement plus faible dans le groupe ARL seule (p=0,005). Radiographiquement, l'EPDS améliorait singnificativement la survenue d'une arthrose STT (p<0,001) et d'une pseudarthrodèse (p=0,037). L'arthrose médio-carpienne était moins fréquente dans le groupe arthrodèse RSL et EPDS que dans les autres groupes mais de manière non statistiquement significatif (p=0,469).La prise en charge des arthroses radio-carpiennes post-traumatiques reste un difficile challenge. Nous rapportons la plus grande série d'arthrodèses RSL post-traumatiques avec un recul conséquent (9,1 années en moyenne). Contrairement à sa description, l'EPDS ne permet pas d'augmenter les mobilités du poignet mais apparait essentielle pour éviter l'arthrose STT et accroitre le taux de consolidation. L'ET n'améliore pas les mobilités articulaires et apparait délétaire sur la survenue d'une arthrose médio-carpienne.Les arthrodèses RSL avec EPDS représentent une option chirurgicale fiable permettant le maintien d'une mobilité du poignet en cas d'arthrose radiocarpienne post-traumatique.

La rééducation des plaies des tendons fléchisseurs en zone 2 selon le protocole de Manchester est-elle une affaire de spécialiste ?

Frédéric Degez, François Ferchaud, Simon Chauchard, Nicolas Bigorre

La prise en charge des lésions des tendons fléchisseurs en zone 2 reste controversée et il n'existe pas de réel consensus sur la prise en charge chirurgicale et sur la rééducation de ces lésions. L'objectif de cette étude était d'évaluer dans une étude prospective une série de patients pris en charge avec une suture à 4 brins avec une rééducation active précoce selon le protocole de Manchester et protégée sur une attelle courte. Nous avons suivi de manière prospective une série mono-opérateur de 39 patients (44 tendons) d'âge moyen 32 ans (18 -59) pris en charge entre juin 2017 et juin 2018. La rééducation active précoce était débutée en moyenne à J+8 (4-15) selon le protocole de Manchester détaillé sur l'ordonnance et protégée par une attelle courte. Le choix du rééducateur était laissé à l'appréciation du patient. Des exercices d'auto-rééducation étaient également expliqués au patient par le chirurgien lors du contrôle chirurgical et par le rééducateur-orthésiste lors de la confection de l'orthèse avant le début de la rééducation. Le rééducateur-orthésiste restait disponible au téléphone pour le patient et pour son kiné de proximité.Sur les 39 patients, seuls 4 d'entre eux ont été suivis par un rééducateur spécialisé, les 35 patients restants ont été pris en charge par un kinésithérapeute de proximité, en raison de la distance moyenne par rapport au centre de référence de 61,6 km (1,8 - 411) correspondant à 48 minutes de trajet (4 mn - 4h17). 34 patients (36 doigts) ont été revus au recul moyen de 4,2 mois (1,5-18). Nous déplorons une re-rupture dans cette série. 5 patients (8 doigts) ont été perdus de vus. Le TAM (Total Active Motion IPP + IPD) moyen était de 80% (de 71 à 100%). Selon les critères de Strickland, le résultat final était excellent dans 17 cas (47%), bon dans 10 (28%), moyen dans 8 (22%) et mauvais dans 1 cas (3%).La rééducation active précoce selon le protocole de Manchester associée à une auto-rééducation guidée et expliquée au patient permet d'obtenir un bon résultat fonctionnel et peut être réalisée par des rééducateurs non spécialisés en chirurgie de la main sans grever le résultat fonctionnel.

Traitement arthroscopique de l'épicondylite latérale par désinsertion réinsertion

Tiphanie Delcourt, Pierre Desmoineaux, Charles Grob, Nicolas Pujol

Introduction Le traitement arthroscopique de l'épicondylite latérale résistante au traitement médical est une technique validée qui donne de bons résultats cliniques. Cependant les études retrouvent jusqu'à 30% de douleurs persistantes après ténotomie simple de l'ECRB (Extensor Carpi Radialis Brevis). Nous décrivons une technique arthroscopique de désinsertion et réinsertion du tendon ECRB sous arthroscopie. L'intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale. Le patient est installé en décubitus latéral bras pendant sur un appui arthrodèse. Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du membre. Après distension capsulaire l'arthroscope est mis en place par une voie antéro-médiale permettant une exploration intra-articulaire. Les lésions sont définies selon la classification de Baker. A l'aide d'une sonde de radiofréquence mise en place par une voie antéro-latérale, un debridement de la capsule est réalisé permettant d'exposer le tendon des muscles épicondyliens. Le tendon est désinséré au raz de l'humérus jusqu'au ligament collatéral latéral. Un point en haubanage est réalisé au FiberTape (Arthrex). Le tendon est réinséré sur l'humérus par une ancre PushLock (Arthrex). En post-opératoire le coude est mobilisé immédiatement. L'épicondylite latérale résistante au traitement médical bien conduit pendant 6 mois est une indication à un traitement chirurgical. Il n'y a pas de supériorité entre la ténotomie à ciel ouvert, arthroscopique ou percutanée. Le taux de satisfaction est de 80 à 90% selon les études. Nous décrivons une technique de désinsertion et réinsertion de L'ECRB sous arthroscopie. L'objectif de la réparation tendineuse est d'améliorer la cicatrisation du tendon et de diminuer les douleurs post-opératoires liées à la ténotomie. L'objectif clinique est d'améliorer le résultat post-opératoire à court et long terme et de raccourcir l'arrêt de travail.

Les panaris compliqués d'emblée: plus fréquents qu'attendus et souvent iatrogènes

Alexandre Dorfmann, Sylvie Carmes, Olivier Kadji, Max Uzel, Christian Dumontier

Les infections de la main peuvent évoluer défavorablement. Il est estimé que 5% des patients sont vus d'emblée au stade compliqué d'un phlegmon des gaines, d'une nécrose extensive, d'une ostéite ou d'une ostéo-arthrite. Notre expérience est différente. Notre hypothèse était qu'une mauvaise prise en charge initiale de ces patients était une cause fréquente de l'apparition de ces complications.Nous avons repris, de façon rétrospective, les dossiers des patients opérés d'une infection de la main. Nous avons recherché l'existence d'une complication et quelle a été la prise en charge initiale de ces patients, le délai avant chirurgie ainsi que le germe retrouvé lors des prélèvements opératoires.Sur 16 mois, nous avons opérés 125 patients pour une infection de la main. Il s'agissait de 77 hommes, et de 48 femmes. le côté droit était atteint dans 81 cas (dont 50 chez des droitiers). Les plaies (23 cas), les piqures végétales (21 cas) et l'absence de cause connue (25 cas) étaient les trois causes les plus fréquentes. Sur 125, 41 (33%) étaient au stade de complications. Il y avait 16 ostéites, 6 ostéo-arthrites, 15 phlegmons des gaines, 6 extension de l'infection et 5 évolution nécrosante (certains patients présentaient plusieurs complications). Le délai de prise en charge était de 18 jours, il était de 12 jours (1-64) pour les cas non compliqués contre 30 (2-181) pour les cas compliqués. 56 patients ont eu des antibiotiques prescrits par un médecin en préopératoire et 10 ont été incisés préalablement. Il y a eu 18 complications dans le groupe sans antibiotique préalable (26%) versus 32 dans le groupe avec antibiotiques (48%) (p<0,001). Le germe un staphylocoque doré (43 cas), un Gram - (38 cas), une culture poly-microbienne (14 cas). Il n'y avait pas de différence selon le type de germe que le patient fut au stade compliqué ou non. Après traitement chirurgical l'évolution a été simple chez 103 patients (83%) qui n'ont pas reçu d'antibiotiques en postopératoire. 94% des cas simples n'ont pas eu d'antibiotique en postopératoire contre 59% des cas compliqués. 5 patients ont été ré-opérés devant une évolution défavorable. Cette étude, encore en cours, avec un suivi prospectif, montre qu'une prise en charge inadaptée en pré-opératoire est source de complications graves pour les patients. Les antibiotiques masquent les signes et augmentent le délai de prise en charge. Une information des médecins généralistes et des urgentistes semble nécessaire.

Arthroplastie de la métacarpo-phalangienne des doigts longs par l'implant HAPY® : résultats avec un recul minimum de 44 mois.

Francois Ducournau, Philippe Bellemère, Hélène Lagneray, Ludovic Ardouin, Etienne Gaisne

Évaluation des résultats fonctionnels de l'implant en pyrocarbone HAPY dans les indications d'arthroplastie de la métacarpo-phalangienne des doigts longs.La prothèse HAPY® (Wright Medical) est un implant d'interposition sphérique en pyrocarbone mis en place après résection de la tête du métacarpien. Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique multiopérateur sur une série continue de 51 implants chez 27 patients. 1 patient est décédé et 2 patients ont été perdus de vue (partis à l'étranger).24 patients ont pu être revus ou contactés téléphoniquement, avec un recul moyen de 6,16±1,6 ans (3,7-9,1). L'indication était pour 36 implants une pathologie rhumatismale (PR), pour 8 une arthrose idiopathique et pour 4 une arthrose post traumatique. Les critères d'évaluation ont été la douleur par Echelle Visuelle Analogique (EVA), les scores du QuickDASH et le Patient-Rated Hand Evaluation (PRHE), les mobilités articulaires de la chaine digitale, le Grip et Pinch test, la satisfaction ainsi que le résultat radiographique. Un seul implant a été repris à J1 pour luxation post-opératoire et remis en place. Au dernier recul, tous les implants étaient toujours en place. L'EVA moyen était de 0.38 en arthrose et 2.53 en PR. Le Quick Dash était à 12 en arthrose et 40 en PR, et le PRHE était de 8.3 en arthrose et 58 en PR. En Arthrose, 9 patients étaient très satisfaits et 1 satisfait. En PR, 5 patients étaient très satisfaits du résultat, 6 satisfaits, 2 peu satisfaits et 1 insatisfait. D'un point de vue radiologique, les implants sur arthrose n'avaient pas migré, et pour certains en PR, un discret enfoncement non péjoratif sur le résultat pouvait être constaté. L'arthroplastie par l'implant d'interposition en pyrocarbone HAPY apparait comme une solution peu invasive dans la prise en charge des destructions articulaires de la métacarpo-phalangienne des doigts longs. Les résultats à moyen terme sont encourageants et montrent que ce type d'arthroplastie peut être une alternative valable aux arthroplasties conventionnelles plus invasives. Une étude à plus long terme séparant les étiologies rhumatismales des étiologies arthrosiques sur de plus gros effectifs serait néanmoins nécessaire.

Libération circonférentielle des sillons de constrictions des membres en un temps dans la maladie amniotique et fermeture cutanée directe circulaire.

Benjamin Dufournier, Stéphane Guero, Marine de Tienda, Caroline Dana, Christophe Glorion, Arielle Salon, Stéphanie Pannier

La maladie des brides amniotiques est une maladie rare caractérisée par des sillons de constrictions en particulier au niveau des membres. La technique classique associe l'excision du sillon et la réalisation d'une plastie en Z ou en W-Y en un ou deux temps. L'objectif de cette étude est de rapporter les résultats esthétiques et fonctionnels d'une suture directe circonférentielle après résection circulaire en un temps des sillons de constrictions. Cette étude rétrospective et multicentrique a porté sur la faisabilité et les résultats d'une chirurgie de résection directe en un temps d'un ou des sillon(s) d'un membre. Tous les enfants atteints de maladie des brides amniotiques et opérés entre 2000 et 2018 ont été inclus. Les critères d'exclusion étaient l'absence de maladie amniotique et l'utilisation d'une plastie en Z ou WY. L'évaluation clinique rétrospective était basée sur la fonction du membre et l'aspect clinique de la cicatrice au cours du suivi, l'existence de complications post-opératoires et la nécessité ou non d'une reprise chirurgicale. Les échelles POSAS et de Vancouver ont permis d'évaluer la qualité de la cicatrice et d'établir un score global de satisfaction. 18 patients présentant une maladie amniotique et opérés d'une résection d'au moins un sillon par résection circulaire ont été inclus. L'âge moyen de la chirurgie était de 11 mois [0-32]. Le recul moyen était de 4 ans [0-19].Un seul patient a été réopéré pour persistance d'un lymphœdème et résection insuffisante. Pour les autres, aucune complication cicatricielle, vasculaire, neurologique ni lymphatique n'a été relevée en post-opératoire ni au dernier recul. Les résultats esthétiques objectivés par les médecins et par les parents étaient satisfaisants. Concernant l'échelle POSAS, le score de l'observateur était de 11,3 [7-16] et celui des parents de 11,5 [8-19], l'opinion générale de l'observateur était de 2,1 [2-3] et celui des parents de 2,1 [1-4]. Concernant l'échelle de Vancouver, le résultat moyen était satisfaisant de 2,5 [1-4].La résection circulaire et la fermeture directe en un temps par suture simple a apporté des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants. Il s'agit d'une technique simple nécessitant néanmoins l'excision totale de tous les tissus pathologiques constricteurs.

Prise en charge des ténosynovites infectieuses des fléchisseurs de la main: revue de 127 cas et proposition d'un protocole de service

Clément Dujeux, Mélanie Malherbe, Jocelyn Michon, Anna Fournier, Francois Guerin, Christophe Hulet, Daniel Canoville

Les ténosynovites infectieuses (TSI) des fléchisseurs de la main sont des affections fréquentes aux lourdes conséquences en l'absence de traitement adéquat, pour lesquelles il n'y a pas de consensus sur l'utilisation des antibiotiques. Plusieurs modalités chirurgicales mini-invasive ou à ciel ouvert sont possibles pour traiter respectivement les TSI de stades 1 et 2 (selon les pratiques usuelles) mais l'antibiothérapie n'est pas codifiée. A partir d'une cohorte rétrospective, nous tenterons d'identifier les facteurs de risque d'échec afin de proposer un protocole de prise en charge (chirurgie et antibiothérapie) des TSI.Nous avons rétrospectivement revu les TSI des fléchisseurs de la main prises en charge au CHU de Caen entre le 01/01/2013 et le 01/01/2018. Les critères d'inclusion étaient la confirmation du diagnostic clinique en per-opératoire et un recul post-antibiothérapie minimal de 6 mois. Etaient évalués le terrain, la prise en charge chirurgicale, l'antibiothérapie (molécule, mode d'administration et durée) et le résultat thérapeutique à 6 mois ou plus. Durant la période d'inclusion, 127 patients ont été inclus. Parmi eux, 46,46% présentaient des comorbidités associées, le germe le plus souvent identifié était un staphylocoque (54,23%), 32,3% étaient opérés à ciel ouvert et 58,3% en mini-invasif, tous bénéficiaient d'une antibiothérapie post-opératoire. L'antibiothérapie par AUGMENTIN couvrait 94,52% des germes identifiés. L'administration de l'antibiothérapie par voie IV ou IV et PO n'apportait aucun bénéfice par rapport à un traitement exclusivement oral (p= 0,65). La durée de l'antibiothérapie post-opératoire inférieure à 7 jours, entre 7 et 14 jours ou supérieure à 14 jours n'entrainait pas de différence significative sur la guérison (p= 0,14). Cependant traiter pour une durée inférieure à 7 jours contre traiter pour une durée de 7 à 14 jours, semblait être associé à un risque 4,5 fois plus important d'échec, bien que non significatif (p=0,07). On n'observait pas de différence entre le traitement chirurgical à ciel ouvert et le mini-invasif (p=0,96) pour les TSI de stades 1 et 2 avec des taux de guérison respectifs de 90,2% et 90,5%.Une antibiothérapie post-opératoire par AUGMENTIN PO exclusif d'une durée comprise entre 7 et 14 jours semble efficace, permettant ainsi une prise en charge en ambulatoire. La chirurgie sera réalisée à ciel ouvert ou en mini-invasif selon les préférences de l'opérateur pour les phlegmons de stade 1 et 2.

Evaluation radio-clinique comparative des fractures du radius distal ostéosynthésées par plaque verrouillée antérieure sous WALANT

Ruben Dukan, Elie Krief, Remy Nizard

La technique d'anesthésie par WALANT(wide awake local anesthesia no tourniquet) est déjà utilisée pour de nombreux gestes en chirurgie de la main. L'ostéosynthèse sous WALANT des fractures du radius distal est un challenge récent. Cette procédure permet de tester la stabilité du montage sous mobilisation active en per-opératoire. Nous avons évalué la faisabilité et les résultats cliniques de cette technique.Trente patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse du radius distale par plaque verrouillée antérieure ont été inclus prospectivement. Les critères d'éligibilité étaient: âge entre 18 et 65 ans, pas d'anticoagulants et fracture fermée du radius distal. 2 groupes comparables (Groupe A: WALANT n=10; Groupe B: Anesthésie loco-régionale n=20) ont été formés. En post-opératoire, les patients ont été évaluées cliniquement (EVA; mobilités; QuickDash ; reprise du travail) et radiologiquement à 6 semaines et 3 mois.L'âge moyen était de 54,5ans (+/-6.5). 23 patients avaient une profession manuelle. Les fractures étaient toutes à déplacement postérieur avec un refend articulaire dans 9 cas du groupe A vs 14 du groupe B. L'EVA moyen durant le geste anesthésique était similaire dans les deux groupes(0,2(+/-0,1) vs 0,3(+/-0,1),p=0,32). Un pic de douleur (EVA=2) a été observé chez 3 patients dans le groupe A lors de manœuvres de reduction peropératoire. L'EVA était à 0 dans les deux groupes durant le geste chirurgical sans nécessite d'adjonction d'antidouleur. Le temps chirurgical était similaire entre les deux groupes (38,5 vs 32,7min,p=0,12). En post-opératoire, les patients du groupe WALANT n'étaient pas immobilisés et l'auto-rééducation etait debutée. Les patients du groupe ALR étaient immobilisés dans une attelle antérieure et l'auto-rééducation était débutée à 3 semaines. L'amélioration des mobilites était significativement plus importante dans le groupe A à 6sem et 3 mois et l'EVA similaire dans les deux groupes. Le score QuickDash était significativement plus faible dans le groupe WALANT aux deux évaluations. La reprise du travail était significativement plus précoce dans le groupe A (7,8j vs 34,6jours, p=8E-5). Le suivi radiologique était sans anomalie.L'ostéosynthèse du radius distale peut être réaliser en sécurité sous WALANT. Cette procédure des résultats cliniques satisfaisants plus précoce que par ALR. Elle constitue une alternative majeure pour cette population active jeune.

Intérêt des lambeaux locaux dans la prise en charge des brûlures profondes des doigts : à propos de 62 cas

Franck Duteille, Pierre Perrot, Perrine Ridel, Eva Gachie, Audrey Leduc

Les brûlures profondes des doigts ( 3°degré) sont potentiellement graves car elles nécessitent une excision des tissus nécrosés mettant à nu les structures nobles . Beaucoup de lambeaux locaux ont été décrits au niveau de la main et leur utilisation dans ce contexte peut être particulièrement utile. Nous proposons une série de 50 cas Notre étude repose sur 61 lambeaux réalisés dans le suites du brûlure de 3° degré des doigts. Il Y avait 41 patients ( 27 hommes pour 14 femmes) qui ont été traités entre 2003 et 2019. dans tous les cas , il s'agissait de brûlure de 3° degré. Sur les 62 lambeaux réalisés il s'agissait majoritairement de lambeaux pédiculés homodactyles (72 %), puis venaient les lambeaux hétérodactyles (22,5%) et enfin les lambeaux intermétacarpiens ( 5,5%). .La prise en charge était réalisé dans la 1° semaine qui suivait l'accident initial. L'intervention consistait en une excision des tissus nécrosés et une couverture immédiate en cas d'exposition de tissus nobles ( tendons, os) . Le taux de succés des lambeaux était de 84 % . 34 patients ont été revus par un chirurgien indépendant. le recul moyen était de 5, 8 ans . L'évaluation sensitive montrait une capacité de discrimination moyenne à 2, 8 mm (Weber ) . Le test de Semmes et Weinstein montrait une sensibilité normale ou diminuée dans 94% des cas. Seul 2 patients ne possédaient qu'une sensibilité de protection. Les mobilités articulaires étaient toujours évaluées comme normale au niveau de chaines digitales. L'évaluation cosmétique ( échelle croissante de 0 à 5, 0 étant le meilleur score) était en moyenne de à,85 pour le patient et 0,55 pour le chirurgien L'interaction entre brûlure et chirurgie de la main est peu développé. Pourtant la brûlure, même si elle conserve des particularités, aura pour conséquence potentielle une perte de substance. Au niveau des doigts, en raison du pronostic fonctionnel et social engagé, l'exigence doit être maximale. Les lambeaux permettent d'apporter un tissu épais, vascularisé parfois sensible source d'excellents résultats . Les brûlures profondes des doigts peuvent être source de séquelles fonctionnelles et esthétique. La connaissance des possibilités de couverture de ces brûlures permet d'obtenir de très bons résultats à court et long terme. De plus , malgré la mauvaise presse , le taux d'échec de ces lambeaux apparait acceptables puisque comparables à ceux retrouvés en traumatologie .

Évaluation clinique préopératoire couplée à l'IRM pour le diagnostic de racines greffables dans les paralysies complètes du plexus brachial.

Camille Echalier, Frédéric Teboul, Elodie Dubois, Bénédicte Chevrier, Thibaud Soumagne, Jean-Noël Goubier

L'objectif de notre étude était d'évaluer la fiabilité de l'examen clinique couplé à l'IRM pour déterminer si une ou deux des racines supérieures C5 et C6 sont greffables, dans les paralysies complètes du plexus brachial.Nous avons mené une étude rétrospective avec un recueil de données de 2013 à 2018. Vingt-sept patients ont été inclus. Les critères d'inclusion étaient : une paralysie complète du plexus brachial et un patient de plus de 18 ans. Un signe de Claude-Bernard-Horner(CBH), un signe de Tinel cervical, une paralysie du muscle serratus anterior à l'examen clinique et une paralysie phrénique à la radiographie de thorax étaient cherchés. Une IRM en séquence STIR 3D était pratiquée pour chaque patient. L'exploration chirurgicale des racines C5 et C6 objectivait leur avulsion ou non et, en cas de rupture, la possibilité de les greffer.Le testing du serratus anterior avait une spécificité de 100% et une efficacité diagnostique de 78%. La présence d'un signe de Tinel avait une sensibilité de 100% et son efficacité diagnostique était de 93%. L'IRM avait une sensibilité, une spécificité, et une efficacité diagnostique de 89%. Un arbre décisionnel permettant de valider la possibilité de greffer C5 et/ou C6 a été élaboré avec une sensibilité et une valeur prédictive négative respectives de 100% et une efficacité diagnostique de 96%.Il s'agit de la première étude proposant une méthode diagnostique préopératoire fiable non invasive et non irradiante. L'effectif faible de notre série est comparable à ceux retrouvés dans la littérature. Il peut expliquer l'absence de signe de CBH ou de paralysie phrénique. Nous nous sommes ici limités à l'analyse des racines C5 et C6 puisque les racines C7, C8 et T1 ne font généralement pas l'objet de greffes nerveuses chez l'adulte.Cette étude valide l'intérêt de cette méthode pour le diagnostic de la présence d'une racine greffable C5 et/ou C6. Dans les cas de lésions complètes du plexus brachial, elle pourrait aussi permettre d'éviter la morbidité d'une exploration cervicale et d'autres études sont à mener en ce sens. D'autres études complémentaires sur de plus grands effectifs seront nécessaires afin de confirmer ces résultats.

Immobilisation post-opératoire de la trapézectomie pour rhizarthrose du pouce : 4 semaines versus 2 semaines

Lilya Efremova, Yuka Igeta, Juan José Hidalgo Diaz, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux, Sybille Facca

La rhizarthrose est l'une des arthropathies chroniques les plus fréquentes. Parmi les différents modes de traitement chirurgical, variés en geste et en efficacité, la trapézectomie a démontré un rapport bénéfice/risque supérieur par rapport aux autres techniques. Cependant, la période post-opératoire reste longue avec une immobilisation pendant plusieurs semaines. Ce travail est dédié aux suites de la trapézectomie, notamment à la durée de l'immobilisation. L'hypothèse principale est que la fonction post-opératoire est inférieure si l'immobilisation dure quatre semaines en comparaison avec une durée de deux semaines. La deuxième hypothèse est que la douleur et la mobilisation active sont meilleures après une immobilisation plus courte. Les méthodes et matériels de cette étude monocentrique et rétrospective consistent en des analyses statistiques des évaluations cliniques de deux groupes de vingt patients chacun. Au niveau de la fonction, le score Quick D.A.S.H. a été choisi comme mode d'évaluation principal. Pour la douleur – une échelle numérique de 0 à 10; pour la mobilisation active du pouce – la grande course d'opposition de Kapandji et pour la force – le pitch test pollicidigital terminolatéral. Les résultats ont été notés en pré- et en post-opératoire (entre 10 et 20 semaines). A la fin de cette recherche, l'hypothèse principale et les hypothèses secondaires ont été vérifiées : une amélioration a été notée non pas seulement au niveau de la fonction post-opératoire chez les patients immobilisés pendant deux semaines versus ceux immobilisés pendant quatre semaines, mais aussi au niveau de la douleur, de la mobilisation active et de la force. Même si la migration de la base du premier métacarpien vers le pole distal du scaphoïde pourrait en théorie diminuer l'efficacité biomécanique de la colonne du pouce et la force de la pince pollicidigitale, nos résultats cliniques démontrent qu'il est inutile d'immobiliser une trapézectomie plus de 2 semaines. L'immobilisation post-opératoire après trapézectomie n'a pas besoin de dépasser 15 jours

Rétablissement de l'extension du pouce par transfert d'extenseur propre de l'index chez les enfants atteints de pouce flexus adductus : à propos de neuf cas

Monia El Kinani, Franck Duteille

Le pouce flexus adductus est une affection congénitale rare caractérisée par une flexion permanente de l'articulation métacarpo-phalangienne donnant l'aspect de « pouce dans la paume ». Le traitement chirurgical intervient généralement en cas d'échec d'un traitement orthopédique. Nous présentons une série de 6 enfants atteints de pouce flexus adductus ayant bénéficié d'une réanimation par transfert de l'extenseur propre de l'index dans notre centre.Nous avons réalisé un recueil rétrospectif de données à partir de notre logiciel informatique. La période étudiée s'étend de 2001 à 2018. Les dossiers des enfants vus en consultation pour pouce flexus adductus ont été analysés. Les enfants ayant bénéficié d'une chirurgie ont été recontactés voire vus en consultation à distance. L'évaluation portait sur l'amplitude d'extension métacarpophalangiene et les éventuelles séquelles au site donneur.Sur plus de dix enfants vus en consultation, six ont été opérés (neuf mains). Cinq enfants (83%) présentaient d'autres malformations associées. L'âge moyen lors de l'intervention chirurgicale était de 19 mois (12 à 20 mois). Pour chaque cas (100%) le transfert tendineux a été réalisé à partir de l'extenseur propre de l'index. Lors de la consultation post opératoire à 6 semaines, tous les enfants présentaient une extension physiologique du pouce. Une seconde intervention pour allongement du transfert a été nécessaire dans un cas (11%). Un déficit d'extension de l'index a été retrouvé dans un cas (11%). A 6 mois, tous les enfants ont pu être revus et tous présentaient une extension active complète. La chirurgie dans le traitement du pouce flexus adductus doit intervenir lorsque le traitement orthopédique est insuffisant. Nos résultats sont concordants avec ceux retrouvés dans la littérature. Nous n'avons toutefois pas de données concernant le traitement des malformations complexes, comme l'arthrogrypose (pourtant cause fréquente de pouce flexus adductus) et dont la prise en charge doit intégrer l'ensemble des éléments pathologiques.La réalisation d'un transfert tendineux à partir de l'extenseur propre de l'index pour rétablir l'extension du pouce, après échec du traitement orthopédique, nous paraît être la technique de choix chez les enfants présentant un pouce flexus adductus.

Lambeau circonférentiel en rotation pour la stabilisation longitudinale du radius

Maged El Shennawy

Surgical management of radial longitudinal deficiency (RLD) aimed to correct the wrist radial deviation by centralizing the carpus upon the ulnar distal end, conjointly with soft tissue structures balancing around the wrist, whilst preserving the distal ulnar physis growth potential. Although, several skin incisions were used for centralization procedure, but few of them dealt with the issue of substantial skin tension radially with available redundant skin ulnarly, and the difficulty for full access of the radio-volar aspect for fully release the tethering structures.Nineteen wrists in 13 patients with RLD of Bayne and Klug type IV, were operated on by centralization using circumferential rotational flap between 2008 and 2017. The average age at the time of centralization was 18.5 months. Follow-up evaluation was done at 3 months intervals, average follow-up was 42 months. Patients were evaluated at postoperative follow-up according to the clinical appearance of scar, wrist stability, and radiological parameters on preoperative and postoperative radiographs.Encouraging primary wound healing, and on the latest follow-up; a smooth satisfactory wrist contour was restored, significant improvement of the hand forearm angle (HFA) and hand forearm position (HFP) compared with the preoperative measures, and a significant ulna growth continued postoperatively signifying no distal ulnar physis injury occurred. Parents were satisfied with the resulted esthetics and function of the hand, which would be attributed to the improved stability of the carpo-ulnar pseudo-articulation.This flap allowed excellent access to the radio-volar aspect of the wrist, and facilitates rotation of the ulnar redundant skin in a radio-volar direction, whilst rotating the distal hand and carpus into ulnar-sided direction, provided additional skin to the radial aspect. It was safely used for centralization procedure in this study preserving the growth potential of the distal ulna without memorable complications attributed to the flap, leaving a smooth satisfactory contoured wrist.A circumferential rotational flap was safely used for centralization procedure in this study, provided additional skin on the radial aspect and take up the slack on the ulnar aspect and gave excellent access to the wrist and surrounding soft tissue structures without recorded complications attributed to the flap.

La Ligamentoplastie selon F. Brunelli comme traitement pour la rhizoarthrose : résultats cliniques et suivi à neuf ans

Camillo Fulchignoni, Lorenzo Rocchi, Gianfranco Merendi, Alessandro Morini, Francesco Brunelli

Le traitement de la rhizoarthrose par des techniques d'arthroplasties biologiques est une pratique très courante dans les centres de chirurgie de la main. Les nombreuses techniques décrites se basent sur l'utilisation combinée de plusieurs tendons du poignet, et de façon particulière nous retrouvons fréquemment la ténoplastie autour du tendon fléchisseur radial du carpe (FCR) et la réalisation de tunnels interosseux qui permettent de stabiliser la nouvelle articulation. Les auteurs ont utilisé au cours du temps de nombreuses techniques parmi lesquelles celle mise au point par F. Brunelli basée sur l'ancrage de la bandelette palmaire du tendon abducteur long du pouce au premier ligament intermétacarpien dorsal.Plus de 200 patients ont été traités par cette technique, parmi ceux-là, 67 ont été suivis dans le temps pour obtenir un follow-up à neuf ans. Chaque patient a exprimé un jugement subjectif relatif à : la douleur, la fonctionnalité, la force, l'aspect esthétique et à la satisfaction générale. Les données objectives qui ont été prises en considération sont : l'angle de la première commissure interdigitale, l'abduction et l'opposition du pouce, la force de préhension et la pince pouce-index. Les patients ont aussi effectué des radiographies pour vérifier la distance entre le scaphoïde et le premier métacarpien.Dans 84% des cas nous avons obtenu une amélioration considérable des paramètres pris en compte. Les contrôles radiographiques ont mis en évidence le maintien de l'espace articulaire dans 76% des cas. Le taux de complications (toutes mineures) a été de 27%.La technique mise en place par F. Brunelli présente de nombreux avantages parmi lesquels une exécution simple et reproductible, une courte durée chirurgicale et un court post-opératoire simple pour le patient. D'un point de vu mécanique la technique permet d'ancrer le néo-ligament à un élément anatomique constant sans avoir besoin d'effectuer une ténoplastie autour du FCR, ni un tunnel interosseux. Cette technique respecte l'anatomie et la physiologie du premier rayon, mais dans les cas de grave subluxation du premier métacarpien (généralement identifiable comme stade 3 selon Eaton-Littler) cette technique est contre-indiquée à cause de la dégénération du ligament intermétacarpien. La connaissance de cette technique peut être utile pour amplifier la palette de possibilités pour traiter la rhizoarthrose tout en étant plus simple que les techniques de ligamentoplastie traditionnelles.

L'Utilisation de Matriderm comme traitement dans les pertes de substance cutanée post-traumatique des doigts de la main

Camillo Fulchignoni, Gianfranco Merendi, Lorenzo Rocchi

En Italie environ 20% des patients qui arrivent aux urgences présentent une problématique liée aux membres supérieurs, et parmi celles-ci les lésions aux doigts de la main sont les plus fréquentes. Notamment, le traitement des pertes de substance cutanée, qui nécessite souvent de techniques reconstructives avancées comme les greffes et les lambeaux et qui présente des résultats esthétiques et fonctionnels souvent décevants, et nécessitant de longs délais de guérison, est particulièrement stimulant. Au cours des dernières années, avec le développement de l'ingénierie tissulaire à des fins thérapeutiques, nous avons assisté à la production et à la commercialisation de différents types de substituts dermiques, très utiles dans le traitement des petites pertes de substance des doigts. Dans notre service d'Orthopédie et chirurgie de la main nous utilisons Matriderm pour le traitement de ce type de lésion. Ce dernier, selon la fiche technique, doit être recouvert (en une ou deux étapes) par une greffe de peau. Dans notre expérience nous avons remarqué qu'une grande partie des patients arrivaient au contrôle Clinique à 20 jours de l'opération dans un état de guérison avancé de la perte de substance et ne nécessitaient donc pas la couverture avec greffe de peau initialement prévue. Nous avons évalué rétrospectivement les patients traités pour ce type de lésions.Entre Octobre 2017 et Octobre 2018 nous avons traité 27 patients. Ces derniers ont été divisés en 2 groupes : les patients traités exclusivement avec Matriderm (15 patients) et les patients qui ont nécessité de la greffe cutanée à 20 jours (12 patients). Tous les patients ont été réévalués à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Au cours de ces visites, nous avons évalué le résultat esthétique en utilisant la Vancouver Scar Scale, le résultat fonctionnel en utilisant le DASH score et enfin la sensibilité au moyen de la capacité à discriminer 2 points.Aussi bien d'un point de vue esthétique et fonctionnel, que du point de vue des temps de guérison, toujours étonnamment rapide, les résultats se sont révélés superposables pour les deux groupes d'étude.Les résultats obtenus permettent de prendre en considération Matriderm, utilisé seul sans greffe de peau, comme solution définitive pour le traitement des petites pertes de substance cutanée des doigts de la main.

Effet de l'attelle sur la douleur, la fonction et la qualité de vie chez les patients atteints d'arthrose trapézo-métacarpienne

Charlotte Gabriel, Xavier Libouton, Christine Detrembleur, David Mathieu, Julie Manon, Olivier Barbier

Trapeziometacarpal (TM) Osteoarthritis is one of the most common osteoarthritis. It causes pain, loss of mobility and strength and affects function in patients' daily lives. Splint is one of the conservative treatments proposed to patient.The purpose of this study is to assess the effects of this conservative treatment on pain, function and quality of life in the long term. observational study193 questionnaires were sent to patients who received a CMC splint for their TM osteoarthritis. The CMC splint immobilizes only the TM joint and leaves free the interphalangeal joint of the thumb and the wrist. First, we computed how many patients had finally undergone surgical treatment. On the non-operated patients, we analyzed the pain (VAS), the function (QuickDASH score) and the quality of life (SF-12). We compared the results to literature and norms. Finally, 186 people could be included in the study ,115 answered and 28 were operated on (24%). After 4 years (3.8±1.7 yrs) of conservative treatment, The VAS and QuickDASH scores were significantly worse comparatively to a cohort of healthy patients, and trapeziectomy and arthrodesis patients. The SF-12 scores were reduced from 20% compared to the norm.Few patients had surgery after splinting as a conservative treatment. However, these non-operated patients do not provide good results.

Luxations et fractures luxations périlunaires du carpe : évaluation et facteurs pronostiques à long terme

Charline Garcon, Michel Chammas, Bertrand Coulet, Cyril Lazerges

Les luxations et fractures luxations périlunaires du carpe sont des traumatismes graves avec des séquelles fonctionnelles fréquentes et sévères. Le but de cette étude était d'évaluer le devenir radio-clinique à long terme de ces patients et de mettre en évidence les facteurs pronostiques.Il s'agissait d'une étude rétrospective incluant 32 patients pris en charge au sein de notre centre hospitalier entre 1994 et 2017 pour une luxation (7) ou fracture luxation (25) périlunaire du carpe. Les critères d'évaluation étaient les scores de Mayo, PRWE et QuickDASH, les mobilités articulaires et la force. L'évaluation radiologique au dernier recul recherchait des signes d'arthrose et d'instabilité du carpe comprenant la mesure des angles radio et scapho-lunaire, la hauteur et la translation ulnaire du carpe.Le recul moyen était de 9,9 ans. Le score Mayo moyen était de 65/100. L'arc moyen en flexion-extension était de 86° (66% côté controlatéral) et la force de serrage moyenne de 35kg (71% côté controlatéral). Soixante-dix-neuf pourcents des patients présentaient des signes d'arthrose au dernier recul. Trois patients ont fait l'objet d'un traitement palliatif. Cinq cas d'instabilité du carpe résiduelle étaient observés. Quatre-vingt-onze pourcents des patients ont repris une activité professionnelle.L'existence d'une souffrance nerveuse aigüe dans le territoire du nerf médian avec ouverture du canal carpien ainsi que l'importance du déplacement du lunatum étaient des facteurs pronostiques fonctionnels à long terme (p<0,05). Un âge élevé au moment du traumatisme ainsi qu'au dernier recul constituait un facteur prédictif d'arthrose. Aucune influence des lésions chondrales de passage ainsi que de la perte de réduction dans le temps sur la survenue d'arthrose à long terme n'a été mise en évidence. L'ouverture du canal carpien ne doit pas être systématique, même en présence de signes de souffrance du nerf médian. L'importance du déplacement du lunatum et un âge élevé au moment du traumatisme sont des facteurs pronostiques du résultat fonctionnel et de la survenue d'arthrose.

Une symptomatologie non classique traitée par neurolyse décompressive : à propos de 119 libérations du nerf fibulaire commun au col de la fibula majoritairement associé à la neurolyse du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien

Nicolas Gaujac, Pascal Cottias, David Biau, Philippe Anract

La compression du nerf fibulaire commun (NFC) au col de la fibula et la compression du nerf tibial postérieur (NTP) au tunnel tarsien sont les syndromes canalaires les plus fréquents au membre inférieur.Il s'agit d'une étude rétrospective bicentrique en centre hospitalo-universitaire et en centre libéral, mono-opérateur de 119 neurolyses entre 2015 et 2018.Il y avait 68 femmes et 38 hommes avec un âge moyen de 55 ans. Les patients présentaient des douleurs diffuses du membre inférieur dans 88% des cas dont 37% au pied et 30% au genou. Il existait des paresthésies dans 42% associées aux douleurs ou isolées. La douleur moyenne pré opératoire, mesurée par une échelle numérique analogique (ENA), était à 6/10 (0 à 9). Ces douleurs étaient anciennes (34 mois en moyenne) et résistaient au traitement médical. Dans 36% des cas, elles étaient apparues dans les suites d'une intervention chirurgicale (arthroscopie genou 14%, prothèse totale de hanche 9%, prothèse totale de genou 5%, chirurgie de la cheville 4%) ou après un traumatisme dans 13% des cas. Le diagnostic a été retenu sur la symptomatologie, le syndrome irritatif nerveux (81 % des cas), le résultat du test thérapeutique (37 patients infiltrés) et le résultat de l'électroneuromyogramme (90% anormaux). Parmi les 106 patients, 93 ont été opérés d'une neurolyse simple associée du NFC au col de la fibula et du NTP dans son trajet au tunnel tarsien avec ouverture de l'abducteur de l'hallux et 13 de manière bilatérale. Dans 4 cas, la neurolyse était faite sur un site (1 NFC et 3 NTP isolés). Huit patients (7%) ont présenté une désunion de cicatrice à la cheville avec évolution favorable par traitement local. Nous avons eu une récidive sur une neurolyse du NFC reprise par une neurolyse du NFC et NTP. Un patient a eu un équin de cheville post opératoire pendant 2 mois. La neurolyse a eu un effet « magique » constant (disparition des douleurs au réveil). A la première consultation post-opératoire (Journée 21), 26 neurolyses présentaient encore des douleurs différentes (ENA moyenne 3/10). Certains ont été infiltrés par du Diprostène®. Au dernier recul de 20 mois, l'ENA moyenne était à 2/10 (de 0 à 8), les douleurs persistantes étant attribuées à une « régénération nerveuse ». La neurolyse associée du NFC et du NTP semble efficace sur le traitement des douleurs du membre inférieur.

Anastomoses micro-vasculaires sans microscope : loupes versus smartphone

Ammar Ghabi, Sarah Amar, Josette Legagneux, Jean-Luc Vignes, Georges Pfister, Laurent Mathieu

Des revascularisations digitales ont été effectuées en situation sanitaire dégradée sans microscope. L'objectif de cette étude expérimentale était d'évaluer les possibilités et la qualité de réparations micro-vasculaires effectuées sous loupes grossissantes ou smartphone sur des artères de rat ayant un diamètre comparable à celui des artères digitales humaines.Après avoir reçu l'approbation du comité d'éthique local sur l'expérimentation animale, 30 rats ont été répartis en trois groupes de 10 individus selon le moyen grossissant utilisé : microscope (groupe contrôle M), loupes (groupe L) et smartphone (groupe S). L'aorte abdominale sous-rénale a été disséquée sous microscope, puis anastomosée par des points séparés de nylon 9/0 selon la technique de la bi-angulation symétrique en utilisant l'instrument grossissant spécifique à chaque groupe. Toutes les procédures ont été effectuées par le même opérateur ayant une pratique régulière de la microchirurgie. Les principaux critères d'analyse étaient : le diamètre des vaisseaux, la durée de l'anastomose, la perméabilité immédiate (T1) et après une heure (T2), ainsi que la qualité de l'anastomose. La durée de l'anastomose était comparable entre les groupes M et L, mais elle était doublée dans le groupe S (p < 0.001). Le nombre de fuites au retrait du clamp était plus important dans le groupe S. Les taux de perméabilité aux T1 et T2 étaient de 100% dans les groupes M et L, mais étaient très inférieurs dans le groupe S (p < 0.001). La qualité de l'anastomose était diminuée dans le groupe L et mauvaise dans le groupe S.La réalisation d'anastomoses d'artères digitales sous loupes grossissantes est possible mais avec une qualité inférieure à celle du microscope, et donc avec un risque de thrombose secondaire plus élevé. En revanche, à l'heure actuelle, l'utilisation de smartphones ne permet pas la réalisation de réparations micro-vasculaires chez le modèle vivant.Les loupes grossissantes sont alternative valable au microscope en contexte sanitaire dégradé. Le smartphone n'est qu'un outil de simulation intéressant au début de l'apprentissage de la microchirurgie.

Greffon vascularisé de Zaidemberg dans la prise en charge des pseudarthroses de scaphoïde. A propos de 8 cas.

Mathieu Girard, Pierre Mansat, Stéphanie Delclaux, Michel Rongières, Tristan Pollon, Marie Martel

Les pseudarthroses du scaphoïde dont le défaut de prise en charge conduit inéluctablement vers un collapsus arthrosique rapide du carpe sont de prise en charge complexes aux enjeux importants chez le patient jeune et actif. Bien que les greffons osseux vascularisés aient donné de bons résultats face au greffon iliaque leur utilisation reste débattue. L'objectif de notre étude était d'analyser les résultats de notre série de greffons vascularisés selon la technique de Zaidemberg et de la comparer aux données de la littérature.Nous avons réalisé une revue de tous les patients ayant bénéficié dans notre centre entre 2015 et 2018 d'une cure de pseudarthrose de scaphoïde par greffon osseux radial vascularisé par l'artère supra rétinaculaire intercompartimentale 1,2.Les patients bénéficiaient d'un suivi radio-clinique régulier. La confirmation formelle de consolidation lors du dernier contrôle radiologique était un scanner osseux pour tous les patients.: 8 patients ont pu être revu. L'âge moyen était de 26 ans. Il s'agissait d'une reprise de greffon iliaque (2 cas), d'un échec d'ostéosynthèse (1 cas), d'une condensation du pôle proximal (5 cas). La consolidation a été obtenue pour 100% des patients avec un délai moyen de 6 mois. Le Mayo Wrist score était globalement satisfaisant avec un résultat moyen de 73% (60-75%). 2 patients présentant une SNAC 1 en préopératoire ont développé une arthrose évolutive dans l'année qui a suivi la chirurgie.Nous ne réalisons pas de bilan IRM systématique afin d'évaluer la nécrose du pôle proximal. Les pseudarthroses anciennes du pôle proximal nécessitent à notre sens l'apport de greffons osseux vascularisés. Avec 5.9 mois en moyenne, la durée de consolidation était globalement plus longue chez nos patients ce qui n'enlève pas à notre sens le bénéfice de l'obtention d'une consolidation d'une pseudarthrose difficile chez tous nos patients. La progression arthrosique chez 2 de nos patients nous incite à ne plus utiliser le greffon de Zaidemberg au-delà du stade 2A de Alnot.L'utilisation du greffon vascularisé de Zaidemberg est à notre sens une alternative fiable des traitements des pseudarthroses de scaphoïde. Il est particulièrement indiqué en cas de pseudarthrose du pôle proximal ou de reprise chirurgicale. La présence d'une arthropathie stylo-scaphoidienne évolutive type SNAC est, pour nous, une contre-indication stricte.

Revue d'une série de pseudarthroses de scaphoide par voie radiale

Justine Goursat, Philippe Bellemère

La voie d'abord radiale au poignet est une voie possible pour la réalisation des greffes de pseudarthrose de scaphoide et styloidectomie. Le but de cette étude est de rapporter les résultats de cette voie d'abord précédemment étudiée dans les cures de pseudarthroses de scaphoide. La voie radiale est simple et peu invasive. Elle permet une bonne exposition de la styloide radiale, de l'interligne radio-scaphoidien et du pôle proximal du scaphoide en plus de préserver les ligaments antérieurs et postérieurs du poignet. 56 patients ont été opérés d'une pseudarthrose de scaphoïde par voie radiale. Cette série rétrospective, monocentrique pluri opérateur inclut 13 patients avec un recul moyen de 23 mois. La greffe utilisée était d'origine radiale ou iliaque. Un geste de styloidectomie radiale pouvait être associée. L'analyse des résultats a porté sur la douleur (EVA), la mobilité, la force de serrage (Jamar, pinch), la fonction (PWRE, Quick-Dash et mayo Wrist score), le suivi radiologique et les complications éventuelles.Sur la douleur, on retrouve une amélioration post-opératoire avec une EVA moyenne à 2,1 (0-7) dont 8 patients avec une EVA inférieure ou égale à 2 au dernier recul. Sur le plan de la mobilité, on note une raideur post opératoire avec une perte de l'arc de mobilité dans le secteur de la flexion/extension. Sur le plan de la force, on note une perte de force. La moyenne du grip est de 24,5kg (5-62) du coté opéré contre une moyenne a 34,1kg du coté controlatéral. La moyenne du pinch est de 15,75kg du coté opéré contre 20,08kg de l'autre. La moyenne post opératoire du QuickDash est de 12,6 (0-72). La moyenne post opératoire du PWRE pour la composante douleur est de 18 (8-44) et de 13,41 (4-81) pour la fonction. Sur le plan radiographique, au dernier recul seul un patient n'est pas consolidé avec une évolution arthrosique du poignet. On peut noter une série trop faible pour permettre des résultats significatifs.La chirurgie des pseudarthroses de scaphoïde par voie radiale est une solution, peu invasive et simple, elle permet une bonne exposition avec un geste possible de styloidectomie radiale associée avec de bons résultats sur la consolidation osseuse.

Evaluation radiographique sur étude cadaverique d'une nouvelle technique de ligamnetoplastie de pouce

Jonathan Granero, Lionel Athlani, Gilles Dautel

Diverses techniques récentes ont été décrites pour restaurer la stabilité métacarpienne du pouce. Les ligamentoplasties qui positionnent les tunnels dans une configuration triangulaire, avec le sommet proximal, sont optimales pour stabiliser l'articulation métacarpophalangienne, tout en préservant l'amplitude de mouvement et l'utilisation d'une vis d'interférence peut être aussi puissante qu'un ligament natif. Notre objectif était d'évaluer une nouvelle technique conçue pour traiter les cas d'instabilité chronique du pouce sans arthrose.Nous avons créé une instabilité métacarpienne dans 10 avant-bras de cadavres adultes frais en sectionnant le ligament collatéral ulnaire. Nous avons pratiqué la nouvelle ligamentoplastie ulnaire au niveau de la métacarpophalangienne du pouce (UTMP) dans cinq cas et la ligamentoplastie de Littler dans cinq autres. Une évaluation radiographique a été conduite avant et après section du ligament et puis après ligamentoplastie afin de comparer l'angle métacarpophalangien de face et de profil, la congruence articulaire métacarpophalangienne et le parallélisme du sésamoïde. L'évaluation s'est faite avec l'application d'une charge de 450g. Après section du ligament collatéral ulnaire, une instabilité MCP avec incongruence articulaire et perte du parallélisme sésamoïde étaient observées dans tous les spécimens, ainsi qu'une augmentation significative de la valeur l'angle MCP de Face (AMCPF) dans les 2 groupes: Littler (p = 0,005) et UTMP (p = 0,001). Après chaque ligamentoplastie toutes les articulations ont retrouvé leur congruence et le parallélisme des os sésamoïdes. Auncune différence significative de AMCPF était observé par rapport à avant la section quelque soit la ligamentoplastie : Littler (p = 0,664) ou UTMP (p = 0,308). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux techniques de ligamentoplastie.Les ligamentoplasties ont pour objectif de corriger les anomalies radiographiques et l'instabilité fonctionnelle, évitant ainsi une perte importante de la fonction de la pince pollicidigitale ainsi qu'un risque d'arthrose à long terme.Une configuration de forme triangulaire avec apex proximal est recommandée pour stabiliser l'articulation et maintenir la mobilité. Une fixation par interférence est plus solide que les autres types de fixation. En outre, un tunnel unicortical présente un risque moins élevé de fracture iatrogène. Notre étude a montré la faisabilité technique de la ligamentoplastie UTMP. Elle semble aussi efficace que la ligamentoplastie de Littler.

Evaluation pré-clinique d'une technique de guidage holographique utilisant des lunettes de réalité mixte pour le vissage percutané du scaphoïde

Thomas Gregory, Aymane Moslemi

Le vissage percutané rétrograde du scaphoïde est une intervention fréquente. Le trajet idéal de la vis dépend de l'axe du scaphoïde et de l'orientation du trait de fracture. L'objectif de notre étude pré-clinique est de comparer une technique de guidage holographique utilisant des lunettes de réalité Mixte (HoloLens ; Microsoft) à la technique conventionnelle de vissage du scaphoïde sous scopie.Au laboratoire d'anatomie, 5 brochages ont été effectués au niveau de scaphoïde du poignet gauche pour la technique holographique (groupe LH) et comparés à 5 brochages du poignet droit par guidage scopique (groupe SS) sur les 2 mêmes sujets cadavériques. Les critères d'évaluation étaient : précision du brochage (angle alpha et beta), nombre de scopies, irradiation totale (microGy), nombre de tentatives au bon placement de la broche, la durée du brochage (mn) . Pour la technique holographique, la position idéale de la broche guide est planifiée sur le logiciel Osirix à partir du TDM. Les lunettes Hololens permettent la projection d'un hologramme d'agrandissement 100% comportant la reconstruction 3D de la peau, de l'os, et du fantôme du trajet optimal de la broche-guide. Le recalage de l'hologramme est effectué manuellement en faisant correspondre les contours de la peau du sujet à la partie correspondante de l'hologramme. Puis grâce à une plateforme radiologique holographique, le chirurgien passe du mode peau au mode os de l'hologramme. Il positionne la broche guide en la faisant correspondre à son fantôme holographiqueRespectivement angle alpha : 2,01° pour le groupe LH vs 7,1° pour le groupe SS; angle beta : -12,1° vs -14,8°; nombre moyen de scopies : 22 vs 28,4 ; irradiation totale : 143,2 vs 193,1 microGy ; nombre moyen de tentatives : 2,2 vs 3,2, durée moyenne : 2,77mn vs 3,43 mnIl s'agit à notre connaissance de la première tentative d'application chirurgicale de la réalité mixte en chirurgie de la main. Les résultats obtenus pour le vissage percutané du scaphoïde sont encourageants. L'amélioration de la plateforme de planification et l'utilisation d'un recalage automatique nous paraissent nécessaire avant l'utilisation en pratique clinique. L'utilisation de la réalité mixte trouve une première application en chirurgie de la main avec le vissage percutané du scaphoide

Introduction de la technique de Walant auprès d'une équipe de 13 médecins anesthésistes : Comment et Pourquoi elle est devenu leur technique préférée ?

Xavier Gueffier

La prise en charge des pathologies de la main a bénéficié des dernières innovations techniques avec notamment l'introduction de l'anesthésie local tumescente sous épinephrine bien connu sous le nom de Walant. Elle soulève de nombreux problèmes notamment dans son acceptation, dans son organisation mais aussi dans sa réalisation au sein de nos différents établissements. Nous rapportons l'expérience de l'introduction de cette technique au sein de notre structureDepuis septembre 2018, la technique a été introduite par le seul chirurgien de la main travaillant dans cette établissement pluri chirurgical constitué par ailleurs de 7 autres chirurgiens orthopédiques entouré d'une équipe de 13 médecins anesthésistes. Un questionnaire a été remis au médecin anesthésiste évaluant l'utilisation de gants stériles, de champs stériles, le type d'asepsie utilisé, le type d'aiguilles, l'utilisation d'échographie, l'estimation de la douleur ressenti par le patient lors de l'anesthesie, la préférence du type d'anesthésie utilisé pour les pathologies de la main et le choix de l'anesthésie s'il avait besoin lui même d'une intervention sur sa main Les modalités de travail en collaboration entre médecin et chirurgien sont détaillés. Les résultats de cette étude nous encourage à poursuivre cette technique de façon consensuelle et en étroite collaboration avec nos confrères médecins anesthésistes, qui ont adapté cette nouvelle prise en charge. Le changement de technique d'anesthésie coordonnée par le chirurgien de la main aurait pu représenter une source de conflit et faire abandonner cette technique. L'incitation a de nouvelles techniques permettant une réhabilitation précoce reste d'actualité. La qualité d'écoute et l'entente préalable a certainement été un facteur primordial dans l'acceptation de cette nouvelle prise en charge.Malgré les différences de réalisation de la technique par les médecins anesthésistes au sein du même établissement, la simplicité de cette technique a permis de renforcer la collaboration entre médecin anesthésiste et chirurgien de la main et imposer la technique de walant comme la technique de choix au sein de notre établissement.

Prise en charge percutanée du col de cygne sous walant

Xavier Gueffier

le traitement du col de cygne reste un challenge chirurgical tant pas sa diversité étiologique que par les différents traitement proposés. Nous rapportons la prise en charge chirurgicale d'un col de cygne traité par plastie d'allongement percutanée des bandelettes latérales avec section du ligament triangulaire sous anesthésie localeUn patient présentant une déformation digital en col de cygne a bénéficié d'un bilan complet avec échographie et IRM pour préciser l'étiologie. Devant l'absence de réponse au traitement medical, une prise en charge chirurgicale a été envisagé sous anesthésie sélective digitale.L'analyse des facteurs étiologiques à cette déformation nous ont conduit à envisager une prise en charge percutanée sous anesthésie locale sans bloc moteur.Nous détaillons les différents temps opératoires ainsi que les suites post-opératoiresDe nombreuses techniques sont validés pour la prise en charge chirurgicale de cette pathologie . Les résultats sont inconstants. L'intérêt d'une prise en charge sans anesthésie motrice permet une analyse adapté de l'équilibre des forces pour trouver une solution au déséquilibre entre les éléments fléchisseurs et extenseurs présent dans la déformation en col de cygne.La technique d'anesthésie localisé sans bloc moteur semble un facteur significatif pour restituer l'equilibre sagittale dans les déformations en col de cygne. La technique reste à valider sur une plus grande série, multicentrique.

Analyse de la masso-kinésithérapie chez les patients atteints du syndrome du canal carpien léger ou modéré

Julien Gueneau

Le syndrome du canal carpien est une neuropathie présentant différents symptômes tels que : fourmillements, engourdissements, faiblesse musculaire. Pour les traiter, il existe plusieurs traitements : la kinésithérapie, l'attelle, la chirurgie ou les injections de corticostéroïdes. Le but de notre étude était de comparer l'efficacité de la kinésithérapie utilisant plusieurs techniques manuelles par rapport aux autres traitements.Le logiciel SAS 9.4 a été utilisé pour l'exploitation de ces données, représentant les 14 mains traitées.L'essai a été mené dans la région dijonnaise de septembre à décembre 2018. Dans cet essai clinique, trois groupes étaient présents : attelles, attelles avec kinésithérapie et chirurgie. Les neurologues ont attribué les patients aux différents groupes en fonction des critères suivants : l'âge, l'opinion et la profession du patient. Les résultats étaient basés sur la pression des doigts, un questionnaire fonctionnel, la douleur et la sensibilité. Ils ont été évalués au départ, à 1 et 3 mois après l'intervention.L'ensemble des variables ont été améliorées au bout de 3 mois pour les mains traitées par la kinésithérapie et la chirurgie. Par exemple, la force de la pince a été augmentée de 11% avec la kinésithérapie et de 17% avec la chirurgie. Pour le groupe ayant juste l'attelle, les résultats sont différents avec un gain au 1er mois, mais une régression au 3ème mois. Les résultats peuvent s'expliquer par l'impact des différentes techniques. L'acte chirurgical permet de diminuer la compression du nerf en sectionnant le ligament transverse du carpe. Quant à la kinésithérapie, les mobilisations successives réduisent les contraintes, redonnant les caractéristiques mécaniques et physiologiques du nerf. A contrario de l'attelle seule, qui soulage dans un premier temps par un maintien passif. Mais, dès ablation de celle-ci, le patient retrouve ces symptômes. Au vu des résultats et en accord avec d'autres études, il serait intéressant de mettre la kinésithérapie en première intention. Elle pourrait compléter l'action de l'attelle en évitant aux personnes à un stade léger, voire modéré, d'avoir une rechute prématurée, ou d'avoir recours à un arrêt de travail suite à la chirurgie. De plus, si ce traitement n'est pas assez efficace pour la personne, elle pourra toujours avoir recours à la chirurgie.

Les duplications vraies du pouce sont des fentes radiales

Stéphane Guero

Le pouce est le dernier doigt à se former. Pour certains auteurs, cela explique sa plus grande sensibilité aux dysembryoplasiesMatériel: Revue de la littérature récente de l'embryologie humaine et de la Biologie du Développement du membre supérieur, illustrée par de nombreux exemples cliniques tirés de notre expérience dans le traitement des duplications du pouces et des polydactylies pré-axiales complexesAu regard des dernières avancées de la Biologie du Developpement, il est possible de faire la différence entre les polydactylies préaxiales associées à des triphalangies et les duplications vraies. Dans le premier cas, il s'agit de mutation sur la zone de controle (ZRS) du gène de Sonic Hedgehog responsable de l'expression de la zone de polarisation (ZPA). . Dans le second cas, il semble s'agir d'une anomalie de l'interaction entre l'ectoderme de la crête apicale et du mésoderme sous-jacent lors de l'induction de la plaque pré-cartilagineuse du premier rayon. Ce phénomène est connu dans les fentes centrales et peut probablement se produire sur le premier rayon, sensible aux dérèglements embryologiquesLa compréhension de l'origine des duplications vraies a de nombreuses implications en pratique. Elle permet de comprendre les confusions des différentes classifications y compris celle de Wassel. Elle est un modèle très commode pour expliquer aux parents les anomalies anatomiques des pouces "dupliqués" car il s'agit d'un pouce qui s'est séparé en deux. Aucun pouce n'est totalement normal et cela explique les difficultés du traitement chirurgical: il ne s'agit pas seulement d'enlever un pouce surnuméraire mais de reconstruire un pouce esthétique, fonctionnel et ce, pendant toute la durée de la croissance.

Compression du nerf médian au coude par le lacertus fibrosus, à propos de 34 cas

Abdelkrim Hamouya, Gero Meyer Zu Reckendorf, Jean-Luc Roux

La compression du nerf médian au coude est réputée comme étant rare et de diagnostic difficile. La compression par le lacertus fibrosus est caractérisée par une expression clinique principalement motrice. Nous rapportons les résultats de notre expérience dans le diagnostic et le traitement de cette pathologie.32 patients (21 femmes, 11 hommes), d'un âge moyen de 43.5 ans (24-59), ont été pris en charge pour un syndrome de compression du nerf médian au coude. 34 nerfs (22 à droite, 12 à gauche) ont bénéficié d'une neurolyse. Le diagnostic a été posé devant la présence de la triade clinique : 1) douleur au coude (30 cas) 2) faiblesse musculaire (tous les patients) : Flexor Pollicis Longus FPL, Flexor Digitis Profundus du 2ème doigt FDP II, Flexor Carpi Radialis FCR 3) scratch collapse test (SCT) au coude positif (31 cas). L'électromyogramme (EMG) a mis en évidence une compression du nerf médian au coude que dans un seul cas.La neurolyse du nerf médian a été réalisée sous WALANT surgery dans 13 cas et sous bloc axillaire dans 19 cas. Elle consistait en une section isolée du lacertus fibrosus par voie mini-invasive antérieure transversale au coude. Dans 19 cas une neurolyse du nerf médian au canal carpien sous endoscopie a été réalisée. Un testing musculaire était réalisé en peropératoire ou le lendemain de l'intervention. Tous les patients ont récupéré de la force musculaire au niveau de la pince pouce-index. Cette récupération était immédiate chez les patients opérés sous WALANT surgery. Nous déplorons une seule complication post-opératoire, à type d'hyperesthésie de la face antéromédiale de l'avant-bras, chez une patiente suivie pour fibromyalgie.La compression du nerf médian au coude est une pathologie souvent méconnue. Une perte de la force musculaire dans le territoire du nerf médian doit faire évoquer le diagnostic. L'examen clinique doit rechercher la triade : douleur au coude, diminution de la force musculaire et un SCT positif. L'EMG permet surtout le diagnostic d'un syndrome du canal carpien associé. Le double crush syndrome n'est pas rare. La position anatomique des fibres nerveuses motrices dans le nerf médian lors de son passage sous le lacertus fibrosus expliquerait la symptomatologie. La section isolée du lacertus fibrosus permet de récupérer une force musculaire immédiate. La WALANT surgery permet la réalisation d'un testing musculaire en per-opératoire en plus des suites simples.

Recherche des supports cliniques et histologiques de la sensibilité du lambeau de pulpe d'orteil pour la reconstruction digitale distale

Donatien Heuzé, Pierre-Yves Milliez, Isabelle Auquit-Auckbur

La reconstruction d'une pulpe sensible et de bonne trophicité est nécessaire pour la réhabilitation fonctionnelle d'un doigt traumatisé. L'objectif de ce travail était d'évaluer cliniquement la discrimination pulpaire aux doigts et aux orteils, ainsi que d'évaluer histologiquement la densité des pulpes de doigts et d'orteils en mécanorécepteurs sensitifs afin de trouver une explication à la qualité discriminative de ces lambeaux afin d'affiner les indications de ce type de reconstructions.Nous avons réalisé chez 40 volontaire sains, les tests de Weber et de Dellon au niveau des deux premières pulpes de chaque main et de chaque pied. Nous avons effectué notre étude histologique sur des pulpes prélevées sur quatre corps de sujet décédés. Les prélèvements intéressés la pulpe du pouce et de l'index de chaque main ainsi que l'hémipulpe externe du premier orteil et la pulpe complète du deuxième orteil. Après coloration par H.E.S et PS100, nous avons analysé la densité en mécanorécepteur.La moyenne globale pour le test de Weber était de 3,86 mm pour les pulpes digitale et 9,23 mm pour les pulpes d'orteil. Concernant le test de Dellon, la moyenne globale était de 2,86 mm pour les pulpes digitales et de 8,20 mm pour les pulpes d'orteil. Il a été mis en évidence une différence significative entre la sensibilité discriminative des pulpes digitales et celle des orteils. Pour l'étude histologique, le nombre moyen de corpuscule de Meissner par centimètre linéaire de pulpe était de 4,79 pour les doigts et de 1,06 pour les orteils. Concernant les corpuscules de Pacini, la moyenne était de 4,01 pour les pulpes digitale et 1,49 pour celles des orteils. Il a été mis en évidence une différence significative en mécanorécepteur au niveau des pulpes de doigts et celle des orteils.Le transfert de pulpe d'orteil permet de reconstruire les pulpes digitales fondamentales mais la dotation des pulpes d'orteil en mécanorécepteurs sensitifs est significativement plus faible qu'aux doigts, expliquant en partie la discrimination médiocre. Les caractéristiques de ce lambeau ne semblent donc pas satisfaire autant que l'on pourrait le penser au cahier des charges d'une réhabilitation pulpaire digitale. Son utilisation devrait donc être limitée aux contre indications des lambeaux locaux qui amènent au site receveur une peau présentant les même caractéristiques histologiques que la pulpe traumatisée.

Etude de 213 dossiers d'un assureur concernant des litiges liés à des défauts d'exploration de plaies de main aux urgences

Hadrien Houdre, Jordane Mouton, Mélanie Autran, Isabelle Auquit-Auckbur

Les traumatismes de mains sont, en terme de fréquence, l'un des premiers motif de consultation aux urgences. Les défauts d'exploration initiale de ces plaies engendrent des retards de prises en charge sources de séquelles, d'arrêts de travail prolongés et ont un cout pour la société. L'objectif de ce travail était d'analyser rétrospectivement les dossiers de SHAM (premier assureur de responsabilité médicale d'établissements publics et privés en France) pour les patients qui ont relevé d'une prise en charge d'une plaie de main dans des services d'urgence (SU), et ayant donné lieu à un recours.Pour cela nous avons analysé sur une période s'étalant de 2007 à 2012 213 dossiers anonymisés de contentieux indemnisés par SHAM. Les contentieux relatifs à la chirurgie furent exclus. Les critères d'inclusion étaient : un contentieux recueilli par SHAM, provenant d'un litige secondaire à une plaie non ou mal explorée au SU, avec un dossier conclu au moment de l'analyse. Pour chaque dossier, le motif de plainte, le centre de prise en charge, le mécanisme de l'accident, la localisation de la lésion et son type, la demande d'avis spécialisé ou non , les conséquences socio économiques, le délai de retour à emploi ont été analysés en strate selon la méthode de J. Reason. L'analyse statistique fut réalisée par test binomial exact.Nous avons retrouvés que deux tiers des dossiers concernaient des travailleurs manuels (60%) et il s'agissait d'accidents du travail dans 26% des cas. Dans ¾ des cas, un chirurgien orthopédiste ou plasticien présent dans l'établissement n'a pas été sollicité pour un avis. L'atteinte concernait le plus souvent le pouce (28%). La plupart des lésions passées inaperçues concernaient des lésions tendineuses (74%). Les motifs de plainte, souvent multiples, concernaient une raideur séquellaire (57%) avec 1/3 des patients n'ayant pu reprendre leur activité professionnelle (30%). La durée moyenne d'arrêt de travail était de 158 jours. La plupart des dossiers ont été résolus par une procédure amiable (65%). Le montant de la réparation financière était en moyenne de 6224 euros.Nous espérons, grâce à l'information délivrée par cette étude nationale, de contribuer à la réflexion sur les mesures correctrices nécessaires à une meilleure prise en charge des plaies de mains aux urgences.

Sécurité de l'injection à travers la peau dorsale dans le traitement du doigt et du pouce à ressaut : étude anatomique

Isidro Jiménez, Jonathan Caballero-Martel, Alberto Marcos-García, Gerardo Garcés-Martín, José Medina

Corticosteroid injection is an effective treatment for trigger digits but the pain during the injection is an always-present side effect. Our purpose was to assess if a dorsal technique through the web space is safe for extra-sheath injection of trigger fingers and thumb.Twelve fresh-frozen cadaveric upper extremities were used in this study consisting in six white males and six white females. The mean age was 83 years (range, 70–96). Specimens had no history of trauma, surgery or regional pathology that could affect the results obtained in the study.An injection through the dorsal web was performed on each digit. After a careful resection of the palmar skin, the distance between the needle and the main anatomical structures was measured. The risk of major injury was considered high when the mean distance from the needle to the neurovascular bundle was below one millimeter.The mean distance from the needle to the neurovascular bundle was 1.63 millimeters and it was over one millimeter in all digits. Two major injuries in 84 injections were observed, one nerve and one artery. The safest digit was the thumb while the most dangerous was the index finger. At the middle and fourth fingers, the technique was safer when it was carried out from the dorso-ulnar side.The palmar midline injection into the synovial sheath is the most widely used technique but, according to several authors, the palmar skin has a high density of sensitive receptors than the dorsal skin so it tends to create more patient discomfort. An intra-sheath technique through the dorsal skin has been previously published in one paper (Buch-Jaeger and Foucher, 1992) reporting similar results to those described for other techniques. Some studies have demonstrated that injecting into the flexor tendon sheath is not necessary, since similar outcomes have been achieved with a palmar subcutaneous injection. Therefore, a technique through the dorsal skin could be an effective and less painful alternative in the treatment of trigger digits. To the best of our knowledge, no studies have been published reporting a dorsal extra-sheath technique.A subcutaneous injection near the flexor tendon sheath can be carried out through the dorsal web with an acceptable risk of neurovascular injury and it could be useful for injection in the treatment of trigger fingers and trigger thumb but it should be assessed in a clinical study

Effectivité et sécurité de l'injection à travers la peau dorsale dans le traitement du doigt et du pouce à ressaut : étude clinique prospective

Isidro Jiménez, Alberto Marcos-García, Beatriz Romero-Pérez, Gerardo Garcés-Martín, José Medina

Stenosing tenosynovitis of the fingers and thumb is one of the most common causes of hand pain and disability. Corticosteroid injection is the mainstay in initial management but the pain during the injection is an always-present side effect. The purpose of this study was to assess the effectiveness, safety and perceived pain during a subcutaneous corticosteroid injection for trigger finger and thumb performed through the dorsal skin.A total of 63 consecutive patients diagnosed of trigger finger or thumb were included in this study. They were 43 women and 20 men with a mean age of 61 years.A subcutaneous corticosteroid injection was performed through the dorsal web. In cases where triggering was not completely solved, a second injection was offered. Demographic data, DASH questionnaire, VAS for pain during the injection, success rate and complications were collected and analyzed.The mean DASH questionnaire was 48 points at diagnosis and 8.6 points at final follow-up. The mean VAS for pain during the injection was 3.84 and it was considered mild by most patients. Six patients were lost to follow-up. The success rate after a single injection was 31/57 (54.4%). The overall success rate was 39/57 (68.4%). The best result was achieved on the middle finger (19/22; 86%), followed by the ring finger (10/12; 83%). No complications were noted. No differences in the success rate between the diabetic and non-diabetic sample were found. The overall success rate of trigger fingers injections through the palmar skin has been reported between 47% and 92%. In our series, injecting subcutaneously through the dorsal skin, the overall success rate at final follow-up was 39/57 (68.4%) what is consistent with the published data. The mean reported VAS for pain during a palmar injection has been reported to be 5.32 points. In our series, the perceived pain during the injection was 3.84 points. A prospective randomized study would be necessary to assess these differences.The subcutaneous corticosteroid injection through the dorsal web for trigger finger and thumb is safe and effective. It seems to be less painful than the reported scores for the palmar midline technique although it should be assessed in a prospective randomized study.

Apprentissage des lambeaux sur sujet anatomique et nouveau modèle de simulation ultra-réaliste. Retour d'expérience d'un apprenant sur modèle humanoide Simlife

Antoine Julienne, Franck Leclere

Le sujet anatomique reste un support pédagogique essentiel pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Nous présentons ici notre expérience universitaire à propos du modèle SIMLIFE. De Février 2019 à Avril 2019, 10 interventions ont été réalisées sur un modèle SIMLIFE, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains issus de don du corps associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation.Un lambeau antébrachial radial à palette distale sans garrot a été prélevé. Les conditions de réalisation étaient les plus proches possibles du bloc opératoire : asepsie et champage, aide-opératoire et instrumentation dont électrocoagulation. La technique chirurgicale était décomposée en 13 étapes distinctes. Le temps chirurgical total fut de 89±13 minutes. On ne dénotait aucune complication intraopératoire, et il n'y eut aucune lésion du pédicule vasculaire. Le saignement intraopératoire mesuré par la perte de liquide opératoire était de 122±17 ml. Nous revenons sur les avantages de cette technologie particulièrement adaptée à la chirurgie du membre supérieur.Le modèle SIMLIFE est déjà utilisé pour la formation de jeunes chirurgiens dans le cadre de la chirurgie de guerre et de catastrophe, le prélèvement multi-organe, ainsi que la chirurgie cardiothoracique. De l'application intra-abdominale et intra-thoracique nous l'avons appliqué à la chirurgie sur un membre et le degré de réalisme s'est avéré très supérieur au sujet anatomique, la revascularisation s'effectuant au delà des perforantes de l'artère radiale et jusqu'aux plexus dermiques. La quantification du saignement permettait de rajouter une difficulté et un souci de soin à la dissection bien supérieur au sujet anatomique classique.Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, le paradigme classique d'apprentissage selon Halsted semble actuellement se transformer radicalement. Cette technologie révolutionnaire pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.

Une simple fixation externe à bas prix pour les fracture luxations de la main

Reza Shahryar Kamrani

Fracture dislocation is one of the most common and challenging problems in hand surgery. Pin fixation is the most common fixation device in the hand but some times we need to use external fixators in hand fractures and diseases. Commercial hand external fixators are expensive and sometimes they are not available. Since it has been presented some alternative solutions for this technique to overcome these problems, like Suzuki technique, Pin stabilizing with syringe or orthopaedic cement and so on. We introduce a new alternative for this treatment which is simple, available and with low price. Pi frame can be used as static or dynamic external fixator.From June 2016 to February 2018 twenty four patients with hand and finger problems and trauma underwent external fixation stabilizing with Pi frame, including 8 phalangeal fracture, 6 PIP fracture dislocations, 7 metacarpal fracture and 3 congenital diseases. 18 cases as static and 6 cases as dynamic fixator.Technique: For static external fixator we inserted the 1-1.5 mm pins at proper sites for example perpendicular to fracture lines and bent them to be caught with electric strip terminal block (Venus industrial group, Iran). For dynamic type the proximal pin inserted parallel to articular surface and in the center of rotation of the adjacent joint. The pin bent 90 degrees and attached to the distal pins with a strip terminal block. We had one patient with delayed union, 6 patients with different degrees of limitation of joint motion. We had not seen any cases with pin tract infection, hyper sensibility to the frame pin loosening or complaint of the appearances of the device.Fracture dislocation in hand is difficult to manage. Ilizarov and other external fixators has been evolved to overcome this problem but they are expensive and they are not available in some centers. Strip terminal block is a low-price device available in all electrical stores. As a temporary external fixator it needs no bio-compatible studies. It is suitable every where but specially in area with lower outcomes and economic sanction.Pi mini external fixator is an available, simple with low price device with almost satisfactory results in difficult hand problems.

Réinsertionfovéale du complexe triangulaire fibrocartilagineux purement arthroscopique. Description technique et résultats préliminaires

Gwénolé Kermarrec, Gilles Cohen, Didier Fontes

Foveal attachment of the triangular fibrocartilaginous complex (TFCC) is essential for distal radioulnar joint stability. Controversy still exists as to which is the best treatment in case of foveal lesions. Actual arthroscopic techniques either require mini open steps or are complex and expensive. We present a simple all inside knotless repair providing a strong bony fixation in the fovea. Between 2013 and 2016, a cohort of 5 patients presenting with isolated Palmer 1B, EWAS 2 lesions of the TFCC were operated on with this technique. Clinical evaluations were based on a compared measurement of the grip strength, pain on a visual analogic scale, of the different ranges of motion and distal radioulnar joint (DRUJ) stability. We also used functional scores : Mayo Modified Wrist Score (MMWS), Quick DASH (Disability Arm, shoulder and Hand) and PRWE. The average follow up was 29,4 months (range 9 to 42 months). Through 3-4 and 6R portals, the ulnar fovea is debrided and a wire is passed percutaneously through the TFCC to place a mattress suture on its free end. It is then reattached to the fovea with an impacted anchor. On postoperative evaluation, pain was reduced of 5 points (range 1 to 9), grip strength averaged 94% of the unaffected side. Range of motion averaged 92% of the unaffected side. DRUJ instability was slight in 4 patients and mild in 1 patient. MMWS was excellent for 1, good for 1 and satisfactory for 3 patients. Quick Dash averaged 17,68 (range 0 to 38,6) compared to preoperative average of 59,48 (range 45 to 77) with an amelioration of 43 (range 34 to 57). PRWE averaged 20 (range 1 to 41,5) compared to preoperative average of 60,3 (range 33,5 to 76,5) with an amelioration of 41 (range 32 to 58). We reported no complications and particularly no lesions of the dorsal sensory branch of the ulnar nerve. Repairs performed with this technique are simple and results achieved seems to be similar to those obtained with conventional open or arthroscopic techniques, although further investigation with an increased number of patients and follow up are required.We present a simple arthroscopic technique using a single suture anchor placed in the ulnar fovea which became our first choice of treatment in EWAS 2 lesions of the TFCC.

Prise en charge chirurgicale aigue des brûlures électriques sévères du membre supérieur : revue de la littérature, algorithme de prise en charge, série de 4 cas au chru de Lille

Line Khaddaj, Elvire Guerre, Véronique Duquennoy Martinot, Christophe Chantelot, Mathieu Jeanne, Louise Pasquesoone

Les brûlures électriques entrainent des lésions pluri tissulaires sévères. Leur retentissement fonctionnel au membre supérieur peut être majeur. Devant leur rareté, la revue de la littérature ne retrouve que peu d'écrits pouvant guider de manière consensuelle la prise en charge chirurgicale aiguë des brûlures électriques sévères du membre supérieur. L'étude de la physiopathologie explique la discordance entre les lésions cutanées apparentes et les dégâts réels sous jacents. Notre objectif était de comparer la prise en charge initiale, le nombre moyen de parages, ainsi que le délai de la couverture de la perte de substance de notre série de cas avec les données de la littérature afin de proposer un algorithme de prise en charge. L'analyse de notre série de cas au CTB de LILLE retrouvait un délai moyen de premier parage de 5 jours, un nombre moyen de parages de 3,25, et un délai moyen de couverture de 24 jours.Ces résultats sont comparables avec la littérature. Après revue de la littérature et d'après notre expérience, nous pensons que leur prise en charge chirurgicale aigüe doit s'articuler autour de trois temps : le premier doit s'attacher à guetter les syndromes de loges et compressions nerveuses et en effectuer la chirurgie prophylactique voire curative; le deuxième laisse place à la période de délimitation lésionnelle avec parages chirurgicaux itératifs tout en prévenant la surinfection et l'enraidissement; le troisième consiste à faire le bilan de la perte de substance et procéder à sa couverture.

Intérêt pédagogique de la «Micro-Montre » pour l'évaluation de l'acquisition et du maintien des compétences en Microchirurgie

Naji Kharouf, Hélène Cebula, Sait Cifti, Isabelle Talon, François Séverac, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

Un outil pédagogique : la «Micro-Montre» inspirée du test «Round-the-clock» a été utilisée pour cette étude. La « Micro-Montre » a permis de mesurer la progression des apprenants en microchirurgie par l'évaluation de scores et de durées de tests, mais aussi les compétences des chirurgiens déjà diplômés en microchirurgie.Quinze moniteurs (divisés en 3 sous-groupes) ont réalisé une fois le test «Micro-Montre». Neuf étudiants d'un Diplôme Universitaire de techniques microchirurgicales ont effectué 9 fois le test «Micro-Montre» durant leur entraînement. Dans les 2 groupes, la stabilité et la manipulation des instruments ont été évaluées à l'aide un score de 1 à 3. La durée d'exécution du test a été mesurée en secondes. Tous les résultats ont été traités par des études statistiques.Concernant les moniteurs, on ne constatait pas de différence significative entre les 3 sous-groupes (internes, assistants et seniors) quant à l'évaluation de la stabilité, la manipulation des instruments ou la durée d'exécution du test. Concernant les étudiants, on observait : une amélioration significative de la proportion de mouvements fluides dans le temps pour la stabilité et la manipulation des instruments, et une amélioration du temps entre le premier et le dernier test. On ne constatait pas de différence significative au-delà du 4ème test quant à l'évaluation la durée d'exécution.Cet outil «Micro-Montre» s'avère utile et validant à la fois pour l'enseignement de la microchirurgie et à la fois pour tester le maintien des compétences par les microchirurgiens diplômés.La "Micro-Montre" peut être un outil pédagogique très intéressant pour les DU de microchirurgie et pour la formation continue.

Résultats du traitement endoscopique des syndromes des loges chroniques : comparaison entre membre superieur et inferieur

Alexandre Laborde, Olivier Mares, Elyes Hsayri, Remy Coulomb, Pascal Kouyoumdjian

L'objectif de ce travail était d'évaluer l'efficacité de la prise en charge de cette pathologie et de définir s'il existait des suites différentes et des facteurs influençant le résultat de manière spécifique aux membres supérieurs et inférieurs.Il s'agissait d'une série monocentrique, rétrospective de 25 patients opérés sous endoscopie par 3 chirurgiens séniors, pour un syndrome chronique des loges, partagés en 2 groupes : 13 membre supérieur et 12 membre inférieur. Les patients ont été opérés entre Avril 2014 et Janvier 2018 L'âge moyen dans la série globale était de 28,4 ans avec des extrêmes de 16 à 55 ans Dans le groupe membres supérieurs, le motocross était le sport en cause dans 7 cas sur 13 (53.8%). Dans le groupe membres inférieurs, la course à pied était le sport enle plus fréquemment (80%). Dans la série globale la douleur était présente dans 92% des cas L'EVA moyenne à l'effort était de 4.6 [0-8] dans la série globale (4.9 aux membres supérieurs et 4.3 aux membres inférieurs). Tous les membres inférieurs ont eu une aponevrotomie endoscopique de la loge antéro-latérale de la jambe et ceux des membres supérieurs une aponevrotomie de la loge antérieure et de la loge postérieure de l'avant-bras, en chirurgie ambulatoire.Nous avons noté dans la série 1 cas d'hématome postopératoire, 1 cas de paresthésie sur le territoire du fibulaire superficiel. Le recul moyen dans notre série était de 25.5 mois. Au dernier recul nous avons observé une nette baisse de l'EVA à l'effort avec une moyenne globale de 1.43 (1 aux membres supérieurs et 1.87 aux membres inférieurs). Seuls 3 patients n'ont pas repris le sport dont 2 au membre inférieur. Le délai moyen de la reprise définitive du sport était de 7.4 mois pour les membres inférieurs et de 3.4 mois pour les membres supérieurs. Une nette baisse de l'EVA à l'effort est notée avec une moyenne globale de 1.43 (1 aux membres supérieurs et 1.87 aux membres inférieurs).• Les SCC aux membres inférieurs sotn rarement isolés et nécessite un bilan plus complet qu'un seul test de pression afin d'obtenir les meilleurs résultats.• Dans les SCC aux membres supérieurs les résultats sont meilleurs, la reprise des activités est plus précoce.

Évaluation fonctionnelle de la prise en charge chirurgicale de l'arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne isolée : série rétrospective monocentrique de 24 patients

Gregory Lafaye, Michel Rongières, Pierre Mansat, Jean-Louis Grolleau, Samuel Riot

Isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis results in a functional impact of the wrist. The main objective of our study was to evaluate the functional results of patients managed surgically at our University Hospital, regardless of the surgical technique used, during the last twelve years, for isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis.We performed a monocentric retrospective observational study, using the CCAM database.The inclusion criteria were: surgically treated patient for isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis resistant to medical treatment, with clinical and radiological follow-up of more than 6 months.Twenty-four patients were cared for between 2006 and 2018. Partial arthroplasty of the distal pole of the scaphoid with or without interposition techniques and total trapeziectomy techniques were found. The mean follow-up was 79 ± 46.8 months. The joint mobilities of the wrist and the Kapandji score were not significantly reduced post-operatively. The mean postoperative Quick DASH score was 29.15 ± 8.46. The mean VAS was 6.6 ± 1.17 preoperatively versus 1.25 ± 1.51 postoperative (p = 0.003). A statistical subgroup analysis did not reveal any predictive factors for a better postoperative Quick DASH score, nor the superiority of a surgical technique on the evolution of intra-carpal misalignment and postoperative mobilities. Our results are similar to those found in the literature. There was a statistically significant improvement in pain after surgical management, with an improvement of 5.35 points of average on the EVA scale (p = 0.003). This represents a significant improvement in the patient's quality of life. Moreover, concerning the global mobilities of the wrist, we didn't demonstrate a significant decrease postoperatively. Indeed, we observed a non-significant mean decrease in flexion (-1.09 °) and extension (-4.38 °) postoperatively. In addition, the Kapandji score for the mobility of the thumb column is unchanged (loss of 0.17 point not significant). Finally, the surgical management doesn't result in statistically significant radiological carpal bones offsets with an average postoperative capito-lunar angle of 14.34 ° ± 6.1 (p = 0.131) which remains below 15 °. However, a mean postoperative Quick DASH score of 29.15 out of 100 still means that patients remain functionally impaired in daily life despite surgical management. The surgical treatment of isolated scaphotrapeziotrapezoidal osteoarthritis resistant to medical treatment, provides a significant functional improvement, particularly in terms of pain without altering the overall mobility of the wrist.

Systématisation et innovation en transplantation de la main

Laurent Lantieri, Scott Levin, Benjamin Chang, Steve Kovach

Après l'échec de la première greffe de main en 1964 en Equateur l'apport de nouvelles thérapeutiques immunosuppressives ont ouvert une nouvelle ère à la fin des années 90. Des innovations techniques et immunologiques récentes permettent d'améliorer les résultatsNous montrons ici deux cas de transplantations bilatérales de main/avant bras avec 3ans et 5 mois de recul. Notre étude porte sur la préparation en technique chirurgicale pour diminuer les aléas thérapeutiques ainsi que l'organisation du suiviUne reconstruction 3D des os de l'avant bras des patients des patients en attente de greffe ont été effectué afin de préparer les dissections au laboratoire d'anatomie. Une modélisation virtuelle était ensuite effectué de préparer des guides de coupe et des stratégies d'ostéosynthèse. Une fois obtenus de nouvelles dissections on permis de valider les ostéotomies de l'avant bras et les ostéosynthèses. Lors de ses dissections une check list était rédigé reprenant chaque temps opératoire. Cette check list a permis d'atablir deux profils de greffe. Les greffes au dela du 1/3 distal de l'avant bras ou greffe de main et les greffes des deux tirs proximaux ou greffe d'avant bras. La check list était ensuite reprise lors de la greffe avec utilisation des modèles et guides de coupes stérilisés. Une mise en route d'un trithérapie ( tacrolimus MMF corticoïdes) avec relai par sirolimus à deux mois en fonction de la consolidation a été effectué avec un suivi clinique et par biopsies cutanées.Le temps d'ischémie pour les quatre membres a été de moy 6h15 +- 30 mn. Une reprise à 3 jours pour un hématome ( 1/4 membres) est a déplorée. Aucun autre événement indésirable n'est à noter. Pour les greffes d'avant bras on constate une ré innervation à 3 mois avec apparition de la motricité des doigts longs. La progression de la sensibilité est 1,5mm par jour avec récupération d'une discrimination deux points de 4mm. La consolidation était obtenu à 3 mois. Les biopsies n'ont révélé aucun signe de rejet au dela d'un grade 1 de BanffLes greffes de membres supérieurs restent exceptionnelles. Une systématisation possible diminue les aléas thérapeutiques, réduisant le temps opératoire et permettant d'optimiser les résultats à long terme. L'utilisation des guides de coupe avec impression 3D et modélisation permet de créer une checklist et d'optimiser le résultat

Organisation de l'accueil des urgences de la main

Stephane Larroque, Guillaume Berteloot, Jean-Luc Roux

Le nombre de blessés de la main est en augmentation constante depuis 1998. Il est estimé à plus de 2,1 millions par an en France en 2018, soit + 32 % en 20 ans. Si le nombre de centres agréés par la FESUM a augmenté, certains centres ont dû s'organiser pour gérer cet afflux de patients.La prise en charge des urgences de la main par les chirurgiens de la main ou par les urgentistes généraux se révélaient dans notre structure souvent insuffisante. Soit par manque de disponibilité des chirurgiens de la main, soit par un défaut d'expérience et de formation des urgentistes. Depuis 2010, nous avons réorganisé notre centre dans le but d'améliorer la prise en charge de ces urgences. L'accueil des urgences de la main a été confié à des médecins dédiés Cette nouvelle organisation, basée sur une unité de lieu et une pluridisciplinarité (chirurgiens, médecins, kinésithérapeutes, infirmières) procure une plus grande fluidité du parcours, un délai d'attente raccourci (estimé à 30 mn). De nombreux traumatismes ne nécessitent pas de chirurgie mais des explications claires et un suivi rapproché. La disponibilité de ces médecins dédiés autorise une meilleure éducation du patient, le suivi du traitement est renforcé. Nous avons constaté une diminution de la durée moyenne d'arrêt de travail pour de nombreux traumatismes considérés comme bénins, une diminution des séquelles fonctionnelles. Progressivement, au contact des chirurgiens, les médecins ont acquis une expérience et développé une prise en charge médicale de meilleure qualité. Le travail en équipe avec des chirurgiens disponibles autorise une répartition des tâches, un partage des connaissances par compagnonnage. Cette nouvelle organisation nous amène maintenant à envisager l'avenir de cette activité. Pour structurer au mieux un SOS main et assurer une meilleure prise en charge des urgences, nous souhaitons réfléchir ensemble aux actions à mener. Nous sommes à l'aube d'une nouvelle discipline : « la médecine de la main ». Il faudra avec les chirurgiens de la main, définir la place exacte de ces médecins, définir leur compétence et mettre en place la formation nécessaire. Une nouvelle spécialité est probablement en train de naître.

Utilisation d'ancillaires personnalisés pour la réalisation d'ostéotomies des deux os de l'avant-bras chez l'enfant : résultats préliminaires.

Romain Laurent, Manon Bachy, Malo Le Hanneur, Franck Noël Fitoussi

Les déformations post-traumatiques ou malformatives des deux os de l'avant-bras sont souvent responsables d'une gêne fonctionnelle, douloureuses et/ou esthétique. Lorsqu'une correction chirurgicale est indiquée, l'analyse des déformations et la planification des ostéotomies est parfois complexe. Elle est néanmoins facilitée par la reconstruction tridimensionnelle du segment antébrachial. Grâce à l'impression tridimensionnelle, cette reconstruction permet aussi la fabrication d'ancillaires chirurgicaux personnalisés. Les objectifs de cette étude sont l'évaluation de la fiabilité de ces ancillaires et leur bénéfice sur la réalisation et la durée de l'acte chirurgical.Six avant-bras de six patients d'âge médian 13,9 ans (10,6-17,3) et tous opérés en 2018 ont été inclus. Il s'agissait de trois cals vicieux post traumatiques, d'une épiphysiodèse du radius distal et deux déformations de Madelung. Les ostéotomies des deux os de l'avant-bras ont été réalisées grâce à des ancillaires sur mesure. Ils étaient conçus par impression tridimensionnelle au cours d'une planification préopératoire avec des ingénieurs sur des scanners des 2 avant-bras. Ils étaient composés d'un guide d'ostéotomie et d'un guide de préforage des vis de la plaque d'ostéosynthèse. La réduction après ostéotomie s'effectue sur des plaques d'ostéosynthèse conformées en préopératoire. La durée opératoire a été quantifiée. Les complications per et postopératoires ont été rapportées. Des mesures radiologiques postopératoires ont été comparées aux données de la planification.La correction de la déformation était conforme à la planification dans tous les cas. La durée médiane de garrot était de 120 min (90-120). Une paralysie radiale régressive a été constatée en post opératoire.Les ancillaires personnalisés ont permis des corrections précises et conformes à la planification. La durée opératoire a été réduite et devrait encore diminuer avec l'expérience. Le bon positionnement des guides doit prendre en compte les parties molles, non représentées sur les reconstructions osseuses lors de la planification, ainsi que leur encombrement, ce qui oblige à anticiper le type d'abord chirurgical. La fabrication de ces ancillaires représente néanmoins un coût non négligeable. Leur conception nécessite à ce jour la réalisation d'une tomodensitométrie source d'une irradiation supplémentaire pour ces jeunes patients. Une alternative pourrait être l'utilisation de coupes d'IRM.L'utilisation d'ancillaires personnalisés pour la correction des déformations de l'avant-bras permet la réalisation précise de la planification pré opératoire. Leur bénéfice semble supérieur aux contraintes liées au temps passé à la planification pré opératoire.

Etude rétrospective des reprises d'échec de prothèse trapézo-métacarpienne par implant en pyrocarbone CMI : 30 cas avec un suivi moyen de 7,5 ans

Pierre Lavignac, Jean-Louis Bovet

Peu de publications détaillent les solutions après échec d'arthroplastie trapézométacarpienne. La préservation du trapèze et la mise en place d'une prothèse en pyrocarbone pourrait être une alternative à la trapézectomie généralement proposée. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats clinique et radiographique de 30 cas de reprises d'arthroplastie trapézométacarpienne par implant en pyrocarbone CMI. Il s'agit d'une étude rétrospective d'une série continue de 30 patients de 63,5 ans d'âge moyen ayant bénéficié de la même chirurgie de reprise. La population comportait 28 femmes et 2 hommes. Le délai moyen après l'arthroplastie était de 6,1 ans. La chirurgie comprenait l'ablation de la prothèse en préservant le capital osseux, un comblement des espaces de curetage et la mise en place d'un implant CMI. Le suivi consistait en une évaluation fonctionnelle (douleur, score Quick DASH, satisfaction), physique (Kapandji, Grip, Key pinch et Tip pinch) et radiologique (complication, mesure du liseré radiotransparent et hauteur scapho métacarpienne, évaluation du centrage de l'implant et du remodelage du trapèze).A 7,5 ans de recul moyen, 89% des patients étaient satisfait à très satisfait de la chirurgie. Il n'y a eu aucune reprise chirurgicale. Le taux de survie était de 93%. Le score douleur était de 1/10. L'indice de Kapandji était significativement amélioré de 7,5 à 9,4. Le Grip test était significativement amélioré de 16,6 à 21,5 kg. Le Key pinch était par rapport au côté opposé de 93%. Le Tip pinch était par rapport au côté opposé de 88%. Le score QuickDASH était significativement réduit de 15,8 à 13. Radiologiquement, un remodelage du trapèze était observé dans 68%. 5 cas de subluxation de l'implant et 1 cas d'ostéolyse péri prothétique ont été mis en évidence. La conservation du stock osseux, notamment trapézien, et la mise en place de cette hémiarthroplastie semble permettre de préserver la projection, la longueur et la stabilité du pouce. La tolérance clinique et radiologique de ces implants en pyrocarbone est démontré à moyen terme. L'amélioration fonctionnelle apportée au patient par cette solution en fait une perspective thérapeutique intéressante. Dans les cas de reprise de prothèse totale trapézo-métacarpienne, la mise en place d'un implant en pyrocarbone CMI associée à une reconstruction du trapèze semble être une bonne option thérapeutique.

Libération des syndactylies congénitales simples sans greffe de peau par utilisation du lambeau Oméga dorsal modifié : à propos de 37 cas.

Charlotte Leblanc, Franck Accadbled, Abdelaziz Abid

La syndactylie embryonnaire est l'anomalie congénitale la plus fréquente de la main. Plusieurs techniques de libérations ont été décrites. Elles sont souvent associées à des greffes de peau. Ces dernières sont souvent responsables de séquelles esthétiques et fonctionnelles. Afin d'éviter les inconvénients des greffes de peau, nous utilisons une technique de libération des syndactylies simples par lambeau Oméga dorsal modifiée. L'objectif de cette étude est de décrire cette technique et d'évaluer ses résultats à moyen terme. Etaient exclus de cette étude les syndactylies complexes, acquises, les maladies des brides amniotiques et les syndromes polymalformatifs. Une évaluation monocentrique rétrospective était réalisée chez 28 patients présentant 37 syndactylies. Le lambeau Omega dorsal est modifié au niveau de sa taille (plus court et plus étroit) mais également au niveau de son positionnement (plus distal). La base du lambeau est décalée d'un centimètre en distal par rapport aux têtes métacarpiennes. La pointe est arrêtée à hauteur des 2/3 proximaux de la première phalange. Les incisions de libération en zigzag se situent dans la fusion interdigitale. Aucune greffe de peau n'y était associée.L'âge moyen lors de la chirurgie était de 16,2 mois (5,5-110,5). Le recul moyen était de 29 mois (12-110,5). Au dernier recul, un seul enfant présentait deux rétractions commissurales de grade 2 de Withey nécessitant chacune une reprise chirurgicale. Un épaississement de la cicatrice sans rétraction commissurale a été constaté dans un cas (grade 1 de Withey). Aucune autre complication cicatricielle ou fonctionnelle n'est survenue au dernier recul. Aucun cas de nécrose ni infection n'a été noté. Le taux de complication est jugé très faible (5,9%). Il est significativement à la présence d'une syndactylie complexe adjacente (p<0,01). Notre population est représentative de celle retrouvée dans la littérature. La modification du lambeau Omega dorsal a permis d'éviter l'utilisation des greffes de peau avec un faible taux de complication. Les lambeaux Omega dorsal modifiés permettent de respecter la pente et la profondeur de la commissure tout en évitant des cicatrices dorsales sur la face sociale de la main. Cette nouvelle technique de libération des syndactylies congénitales simples est tout à fait séduisante. Les résultats fonctionnels et esthétiques à moyen terme sont très encourageants.

Amandys versus arthrodèse 4 os chez les patients de plus de 60 ans : étude rétrospective à moyen terme pour les SLAC, SNAC ou SCAC de grade 3.

Flore-Anne Lecoq, Caroline Cointat, Marc Leroy, Ludovic Ardouin, Yves Bouju, Philippe Bellemère

L'arthrodèse 4 os est une option chirurgicale classique du traitement de l'arthrose radio-carpienne et médio-carpienne invalidante. Une alternative existe avec l'implant d'arthroplastie en pyrocarbone Amandys, d'autant plus intéressante chez le sujet âgé au potentiel de consolidation osseuse moindre. Notre objectif était de comparer les résultats fonctionnels à moyen terme de l'Amandys et de l'arthrodèse 4 os chez les patients de plus de 55 ans atteints d'arthrose radio-carpienne et médio-carpienne.Les patients de plus de 55 ans et opérés en première intention pour une arthrose radio-carpienne et médio-carpienne de grade 3 ou 4 (SNAC, SLAC ou SCAC wrist) pouvaient être inclus. Ils étaient revus pour un examen clinique (douleur (EVA), mobilités, force (grip), scores fonctionnels QUICK DASH et PWRE, reprise des activités, indice de satisfaction) et une analyse radiographique. Cette étude a inclus 20 patients (10 arthrodèses 4 os et 10 Amandys) dont l'âge moyen était de 65 ans. Le recul moyen était de 7 ans. L'indolence, les mobilités et les scores fonctionnels au dernier recul n'étaient pas significativement différents. Le gain de mobilité entre était significativement plus important dans le groupe Amandys : en extension +1° (-14 à +12) contre -10°(-21 à +1), en flexion +9° (-6 à +25) contre +4° (-3 à +11), en inclinaison radiale +6° (-2 à +13) contre 0° (-10 à +9), en inclinaison ulnaire +9°(+2 à +16) contre -4° (-19 à +10), p<0.05. 80% des patients étaient très satisfaits ou satisfaits de la chirurgie. Dans le groupe Amandys, deux luxations ont nécessité un repositionnement de l'implant dans les 2 mois post-opératoire ; quatre patients opérés d'une arthrodèse 4 os étaient en pseudarthrodèse. La durée d'immobilisation a été de 2.6 semaines pour les Amandys versus 6 semaines pour les arthrodèse des 4 os (p<0.01). La reprise des activités a été possible à 1 mois pour les Amandys et 2 mois pour les arthrodèses des 4 os.Cette étude ne montre pas de différence entre Amandys et arthrodèse des 4 os concernant la force et les scores fonctionnels et de satisfaction du patient. Cependant, dans le groupe Amandys, la récupération fonctionnelle est plus rapide et les mobilités s'améliorent en post-opératoire. Cette option thérapeutique est donc une alternative valable à l'arthrodèse des 4 os chez le sujet âgé.

Résultats préliminaires de l'utilisation d'un guide de régénération nerveuse issu de vaisseau de cordon ombilical humain dans le traitement des sections de nerfs digitaux collatéraux.

Flore-Anne Lecoq, Ludovic Ardouin, Bert Vanmierlo, Frederik Verstreken, Vincent Locquet, Laurent Obert

Le traitement des pertes de substance nerveuse des nerfs collatéraux digitaux peut nécessiter une greffe ou l'utilisation d'un conduit nerveux. L'objectif était d'évaluer la tolérance chez l'Homme d'un guide de régénération nerveuse issu de vaisseau de cordon ombilical humain retourné contenant de la gelée de Wharton, dévitalisé, déshydraté et stérilisé.Cette étude multicentrique prospective a inclus 18 patients avec une section de nerf digital collatéral et une perte de substance nerveuse supérieure à 2mm, immédiatement après ou à distance d'un traumatisme.Une évaluation clinique (s2PD, m2PD, test au monofilament, douleur, hyperesthésie, sensibilité au froid et paresthésies) et fonctionnelle (QuickDASH) était réalisée à J+30, M+3, M+6 et M+12. Tous les évènements indésirables ont été recueillis et évalués.20 conduits ont été évalués chez 18 patients d'âge moyen 38 ans [20-66]. Le délai moyen depuis le traumatisme était de 9 jours [0-92] et la perte de substance nerveuse initiale moyenne de 5,4mm [2-20]. 12 greffons ont été utilisés comme manchon de suture directe et 8 comme conduit. D'un score moyen supérieur à 15mm, le s2PD descendait à 8mm à 6 mois et à 7mm à 12 mois. 66% des patients à 6 mois n'avaient plus de Tinel et 73% à 12 mois. La douleur était à 0,4 à 6 mois. Les signes globaux d'hyperesthesie, de sensibilité au froid et de paresthésies sont passés de 2,02 [0-16] à 0,45 [0-5]. A l'inclusion, 54% des patients avaient un test de monofilament à 200g et 46% à 4g, alors qu'à 6 mois 18% étaient à 4g, 55% à 2 g et 27% à 0,2g. Le QuickDASH initial de 35 [0-84] à 13 [0-45]. Un cas d'infection du site opératoire a nécessité une reprise chirurgicale à J+10 : l'implant était toujours en place et a pu être conservé.Les résultats fonctionnels et la bonne tolérance chez l'Homme confirment les résultats du modèle expérimental chez le rat, qui montrait une repousse axonale et une myélinisation en 8 semaines. Le produit combine les caractéristiques connues des conduits vasculaires et l'apport mécanique et biologique de protéoglycanes et de facteurs de croissances.Cette étude confirme l'intérêt de ce conduit dans les sections des nerfs digitaux, qui devra être étudié dans les nerfs de plus gros calibre.

Les luxations précoces de prothèses trapézo-métacarpiennes. Revue d'une série de 21 cas.

Pascal Ledoux

Les luxations précoces de prothèse trapézo métacarpiennes non rétentives sont fréquentes (5 à 9 % dans la littérature). La mise en place d'une prothèse trapézo métacarpienne modifie la cinématique articulaire. L'articulation naturelle avec ses trois axes de mouvement (flexion-extension, abduction- adduction et rotation axiale) est remplacée par une articulation artificielle avec un centre de mouvement qui permet une rotation axiale.Nous avons revu 21 luxations consécutives sur 245 poses et nous avons analysé les dossiers radiographiques pour vérifier si un défaut de technique chirurgicale pouvait être invoqué. Nous avons pris une série de 30 prothèses (un an de poses consécutives dans la même institution) qui n'ont pas luxé, comme série de référence.Nous avons mesuré la longueur de la colonne du pouce (rapport M1/M2) et l'orientation de la cupule sur des clichés de face et de profil, par rapport à l'axe de l'articulation STT dans les deux séries.Dans deux cas la luxation a été attribuée à la non-résection d'un ostéophyte interne du trapèze et dans un cas à l'absence de section du ligament intermétacarpien. Dans un cas elle a été attribuée à la présence d'un bec antérieur trop important du premier métacarpien dans le cadre d'une luxation lors d'un appui sur le talon de la main. Pour les 17 cas restants, le rapport M1/M2 préopératoire était de 0.68 pour les prothèses ayant luxé et de 0.69 pour les autres. Il est passé à 0.74 dans les deux groupes après pose de la prothèse. La divergence moyenne entre l'axe de l'articulation STT de face était de 6.2° (0-17) pour les prothèses luxées et de 7° (0-27) pour les prothèses non luxées, et de 7.2° (0-15) pour les prothèses luxées contre 6.9° (0-25) pour les non luxées sur les clichés de profil. Aucune de ces différences n'est statistiquement significative. La luxation des prothèses n'est généralement pas due à un défaut technique. Le petit rayon (2 mm) de la tête des prothèses conventionnelles associée à la nécessité d'avoir un piston de 2 mm, pour éviter un excès de tension dans la colonne du pouce, s'accompagne d'un risque de luxation précoce de l'implant.Une augmentation du diamètre de la tête devrait permettre de diminuer le taux de luxations précoces.

Analyse radiologique et comparaison de la forme de la base du premier métacarpien chez le sujet jeune et le sujet atteint de rhizarthrose du pouce

Pascal Ledoux

On observe, dans les cas avancés d'arthrose trapézo-métacarpienne, des modifications morphologiques de la base du 1er métacarpe (M1) et du trapèze conduisant à une subluxation dorso-radiale. Le but de cette étude est d'analyser les différences radiologiques au niveau de la base de M1 dans une population de sujets jeunes et une population de sujets présentant une rhizarthrose clinique.Nous avons étudié rétrospectivement un groupe de 50 patients consécutifs présentant une rhizarthrose clinique (GR) et un groupe contrôle de 70 patients jeunes (GC) ayant bénéficié de radiographies pour une pathologie ne concernant pas la colonne du pouce. Le critère d'inclusion est une superposition de minimum 50% des deux sésamoïdes du pouce sur les clichés de profil. Nous avons étudié quatre éléments radiologiques : angulation alpha entre la base de M1 et la corticale postérieure, le rapport de hauteur M1/M2, rapport largeur base/ largeur diaphyse de M1 et une mesure de la circularité de la base de M1. Nous avons classés l'arthrose selon la classification de Eaton et Littler.Nous avons pu observer plusieurs différences significatives entre les deux groupes. L'angle alpha entre la base de M1 et la corticale est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001). Le rapport entre la largeur de la corticale de M1 et la base de M1 est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001). Il y a une corrélation entre la diminution de l'angle alpha et la diminution du rapport M1/M2. La circularité de la base de M1 est plus importante dans le groupe contrôle (p<0,0005). Le rapport M1/M2 est plus faible dans le groupe Rhizarthrose (p<0,001).Les remaniements arthrosiques observés suggèrent une résorption progressive du bec antérieur de M1 pouvant amener à la subluxation dorsale par excès de longueur relatif du ligament oblique antérieur. La résorption du bec antérieur explique aussi la perte de hauteur de la colonne du pouce, la diminution de la circularité et l'augmentation de diamètre de la base due au remodelage osseux chez les patients présentant une atteinte clinique et un grade Eaton élevé.Cette étude permet d'observer des différences radiologiques significatives sur des clichés radiologiques standards dans les cas d'arthrose trapézo-métacarpienne avancée face à un groupe contrôle.

Résultats de l'arthroplastie d'interposition du poignet en pyrocarbone Amandys® pour des atteintes rhumatoïdes

Victor Lestienne, Philippe Bellemère, Etienne Gaisne, Yves Kerjean, Thierry Loubersac

La gestion des atteintes articulaires sévères du poignet rhumatoïde est controversée. Le traitement de référence est l'arthrodèse totale du poignet, mais la prothèse totale du poignet offre une alternative préservant les mobilités. Le but de cette étude est de présenter les résultats de l'arthroplastie d'interposition avec l'implant en pyrocarbone Amandys chez les poignets rhumatoïdes.Nous avons effectué une revue rétrospective de 28 arthroplasties pour arthrose rhumatoïde du poignet. Dix-huit femmes et cinq hommes ont été inclus, avec un âge moyen de 55,7 ans. Le suivi moyen était de 45 mois. Nous avons mesuré les mobilités articulaires, la force de poigne, la douleur (EVA) et les scores DASH et PRWE en préopératoire et au dernier recul.La voie d'abord est dorsale ou radiale. Les résections osseuses sont réalisées après avoir libéré toutes les attaches capsuloligamentaires. Les surfaces articulaires sont ensuite remoulées à l'aide d'une fraise ovoïde. Le choix de l'implant définitif se fait après réalisation de test avec des implants d'essais sous contrôle fluoroscopique Au dernier recul, l'arc de mobilité en flexion–extension n'a pas changé significativement, contrairement à la force, la douleur et les scores fonctionnels qui ont montré une amélioration significative. L'arc de mobilité moyen a augmenté en postopératoire de 65 ° à 70 ° en flexion-extension, de 25 ° à 35 ° en inclinaison radio-ulnaire et de 130 ° à 147 ° en pronosupination. La force moyenne a augmenté de 10 kg (54% du côté controlatéral) à 17 kg (78%). Le score moyen de douleur a diminué de 6,3/10 à 2,5/10 en postopératoire. Les scores moyens PRWE et QuickDash sont passés de 62/100 à 27/100 et de 63/100 à 33/100. Tous les patients ont été satisfaits ou très satisfaits. Trois patients ont du être réopérés précocement pour repositionnement de leur implant qui était instable. Aucun implant n'a dû être retiré.Cette arthroplastie d'interposition en pyrocarbone est une alternative fiable à l'arthrodèse totale ou à la prothèse totale du poignet dans le traitement du poignet rhumatoïde. La technique d'implantation doit être rigoureuse afin d'éviter les erreurs techniques source d'instabilité potentielle de l'implant. Les indications doivent être limitées à un poignet axé avec un appareil capsuloligamentaire compétent.

Système veineux des doigts et de la main : étude anatomique et applications chirurgicales

Martin Lhuaire, Guillaume Wavreille, Mikael Hivelin, Aurélien Aumar, Vincent Hunsinger, Mohamed Derder, Peter Abrahams, Laurent Lantieri, Christian Fontaine

Alors que l'importance du rétablissement du retour veineux sur le pronostic des replantations digitales est fondamentale, l'anatomie veineuse de la main et des doigts est peu connue par rapport à l'anatomie artérielle. Les données disponibles dans la littérature sur le sujet sont rares. L'objectif de cette étude anatomique descriptive était d'étudier l'anatomie veineuse de la main et des doigts.Notre série rapporte les résultats descriptifs issus de 10 dissections de mains, de différents sujets non formolés.Les mains avaient été préalablement injectées par une solution colorée de gélose à 30% (n=5) ou de latex (n=5) avant d'être disséquées sous grossissement optique (x4). Chaque pièce anatomique était photographiée avant d'être analysée.Les injections ont mis en évidence le système veineux dorsal mais également palmaire superficiel et profond. Il existait une veine latéro-unguéale constante, présente sur tous les doigts longs et le pouce. Enfin la présence de valvules anti-reflux à hauteur de la phalange moyenne des doigts longs a été observée.À notre connaissance, peu d'études anatomiques ont été réalisées sur le sujet et les connaissances anatomiques de ce système veineux des doigts et de la main doivent être actualisées.La connaissance, a priori, de la disposition du système veineux de la main et des doigts devrait aider le chirurgien lorsqu'il est confronté aux replantations digitales, en particulier distales (zones II et III d'Ishikawa).

Paralysie du plexus brachial obstétrical C5-8 : stratégie chirurgicale et résultats

Aude Lombard, Manon Bachy, Franck Noël Fitoussi

L'incidence de la paralysie du plexus brachial obstétrical est de une pour mille naissances. L'atteinte de C5-8 est moins fréquente et n'a jamais été décrite. L'objectif de l'étude était d'étudier les stratégies chirurgicales utilisées et les résultats cliniques à moyen terme chez les patients atteints d'une paralysie C5-8. Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective. Les critères d'inclusion étaient des patients qui présentaient des lésions des racines C5-8 en peropératoire avec intégrité de la racine T1. L'indication chirurgicale reposait sur une absence de flexion du coude contre pesanteur entre l'âge de quatre et cinq mois.La stratégie chirurgicale d'exploration greffe consistait en une dissection des racines qui permettait de décrire leur qualité et les classer dans le "root quality score" (RQS). Les sutures directes et neurotisations étaient privilégiées par rapport aux greffes utilisant le nerf sural. La priorité était de restaurer la flexion du coude puis la rotation externe et abduction de l'épaule et enfin l'extension du coude, poignet et doigts. Les chirurgies secondaires ou tertiaires ont été analysées. De 1998 à 2014, 33 patients ont été opérés d'un plexus C5-8 et 24 ont été revus à 9.7 années de recul. 21 patients ont eu une chirurgie secondaire et huit une chirurgie tertiaire: 42% pour amélioration de la rotation externe de l'épaule, 8% pour un déficit de flexion sévère du coude et 67% pour un déficit d'extension du poignet. Le score moyen de Mallet était de 9.4/15, de Raimondi de 3.3 /5, l'AMS pour le deltoïde, biceps et triceps était respectivement de 4.2, 5.9 et 4.4/7. Il existait une différence significative pour le score de Raimondi (p=0.01) et l'AMS global (p=0.04) entre les patients avec une RQS supérieur ou égal à quatre comparé à ceux avec un RQS inférieur à quatre.Dans notre série, la flexion du coude a été restaurée dans la majorité des cas en utilisant une greffe à partir de C5 et C6.Les paralysies C5-8 ont un mauvais pronostique excepté pour la flexion du coude. Les chirurgies secondaires sont indispensables pour améliorer la fonction de l'épaule et de la main.

Rééducation après arthroplastie prothétique de l'articulation interphalangienne proximale des doigts longs

Elodie Louvion, Claude Santos, Dinesh Samuel

PIP joint arthroplasty still remains an unsolved biomechanical challenge despite material advancements and new implant designs. This leads to a relatively high rate of complications. On the other hand, there is heterogeneity in postoperative management in the current literature. The present structured review aimed to examine the therapeutic strategies that could be utilised by the physiotherapist in order to help the patient recover a functional finger chain and prevent postoperative complications following PIP joint replacement.This review focussed on patients undergoing primary total PIP joint arthroplasty of index, ring, middle and little fingers.Hand function and postoperative complications were the two variables studied. Therapeutic strategies were organised according to the parameters representing these variables. Literature searches were conducted between September 2018 and April 2019 on PUBMED. Research published from 2008 onwards, in French and English and reporting on PIP joint replacement and postoperative management were included. Details of surgical approaches, splint strategies, mobilisation and strengthening and management of postoperative complications were recorded.In total, 48 studies including 3 articles providing description of surgical techniques were included. One study was found that mainly focused on rehabilitation strategies following PIP joint replacement. Nevertheless, in relation to hand function, most authors advocated joint mobilisations (n=45) and some recommended strengthening (n=4). Static (n=43) and dynamic splints (n=14) as well as buddy taping (n=12) were frequently recommended to prevent and also to manage postoperative complications. On the other hand, few studies (n=13) reported on wound assessment and postoperative swelling control.It is not possible to provide precise recommendations concerning therapeutic strategies that need to be adopted following PIP joint arthroplasty based on available knowledge. This is due to a lack of information on post-operative management and the use of different parameters in studies. Actual postoperative protocols do not allow the hand therapist to reproduce them in clinical practice. Hand function and complications following PIP arthroplasty might be influenced by the post-operative management therefore the methodological quality of studies might be questionable due to the lack of detail regarding postoperative protocols.Joint mobilisation is one of the essential strategies in the postoperative management of PIP joint. However, specific protocols for rehabilitation following PIP joint replacement need to be clarified in future research. Hand and wrist musculoskeletal models could help surgeons and hand therapists in their clinical decisions in relation to surgical and therapeutic management.

Résection de la première chaîne de carpe et remplacement prothétique avec RCPI. Plus de dix ans d'expérience personnelle

Augusto Marcuzzi, Debora Lana, Roberto Adani

Proximal row carpectomy is an accepted treatment for degenerative wrist diseases like scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC), scapho-lunate advanced collapse (SLAC), scaphoid chondrocalcinosis (SCAC) and advanced stages of Kienbock disease (KDAC). From March 2004 to November 2018, we treated 91 patients by proximal row carpectomy and replacement of capitate's head with RCPI implant. 40 patients were affected by SNAC, 20 by SLAC, 15 by SCAC, 7 by KDAC, 3 by failure of previous PRC, 3 by chronic transcaphoperilunate fracture-dislocations, 2 Apsis prosthesis luxation and 1 patient by gout wrist. Mean age at surgery was 54 years (range 22-81).Patients were evaluated by active and passive range of motion (ROM), Jamar grip strength, Disability of the arm, Shoulder and Hand (DASH) score, visual analogue scale (VAS). They were requested to express their satisfaction or unsatisfaction after surgery. Radiographs were undertook to check implant stability, sinking or failure, subchondral osteolysis and ulnar instability.We controlled 74 patients, average follow-up was 63 (range 14-134) months. Mean VAS was 1,4 (8,4 preoperatively), complete pain relief (VAS 0) was achieved in 31 patients, average grasp strength was 22,1 kg (12,3 kg preoperatively);average ROM was 78° for flexion-extension and 24° for radial-ulnar deviation. Mean DASH score was 8,4 (56,9 before). In 50 cases implant was correctly anchoraged. In 19 patients a slight medial translation was observed, without pain. 2 patients affected by stage 3rd SLAC and 4th SLAC, presented ulnar instability with impingement between implant and caput ulnae at 6 months from surgery. The patient affected by gout, 2 years after had a recurrence of stiffness with calcification incorporating the implant. One patient had an infection 7 years after intervention: she underwent implant removal and application of a cemented antibiotic spacer. 71 patients were satisfied, 3 unsatisfied.When arthritis affects capitate's head, PRC is not indicated: replacement with resurfacing capitate pyrocarbon implant (RCPI) combined with PRC represents a good alternative to four corner arthrodesis or capitate-lunate arthrodesis associated to scaphoidectomy.RCPI prosthesis associated to PRC demonstrated good clinical and radiographic results on 74 patients controlled: it can be indicated in cases of SNAC, SLAC, SCAC 4th stage with alterated articular surface of lunate fossa of distal radius, KDAC and chronic perilunar fracture-dislocations with severe arthrosis.

Optimisation du coût de la prise en charge chirurgicale du canal carpien : office surgery vs parcours ambulatoire au bloc opératoire

Olivier Mares, Lara Moscato, Pascal Kouyoumdjian, Remy Coulomb, Sihame Chkair

L'incidence moyenne du syndrome du canal carpien (SCC) est actuellement estimée autour de 3/1000 dans la population. Nous proposons une nouvelle prise en charge qui modifie le parcours patient en office surgery en allégeant le chemin clinique. Nous proposons une estimation du cout de production de l'acte au bloc opératoire versus « office». La méthodologie employée est un microcosting bottom up. Le facteur de coût s'exprime en temps pour les ressources humaines et en volume pour les ressources matérielles. Ces données de quantités sont obtenues à dires d'expert. Le coût des ressources humaines correspond au salaire brut chargé 2018. Le coût des ressources matérielles a été obtenu à partir de la consultation du logiciel informatique CPAGE. A ces coûts de ressources humaines et matérielles, sont ajoutés des frais généraux de fonctionnement. Un coût total est estimé pour chaque groupe : chirurgie du canal carpien en « office walant» ,bloc opératoire selon deux techniques : sous échographie (walant) et sous endoscopie (anesthésie en loco-régionale). Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale du canal carpien en « office » est estimé à 96€44 ( minimum:87€66 ; maximum :105€93). Ce coût moyen se décompose: 15€03 de ressources humaines, 68€52 de ressources matérielles, et 12€88 pour les frais généraux. Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale du canal carpien au bloc opératoire sous échographie est estimé à 171€72 (minimum :151€89 ; maximum : 192€86). Ce coût moyen se décompose: 52€89 de ressources humaines, 95€88 de ressources matérielles, et 22€94 pour les frais généraux. Pour la technique sous endoscopie, le coût est estimé à 270€85 (coût minimum : 250€02 ; maximum :293€19). Ce coût moyen se décompose: 62€06 de ressources humaines, 172€60 de ressources matérielles et 36€18 pour les frais généraux. La prise en charge au bloc opératoire est estimée entre 1.8 fois et 2.8 fois plus onéreux (selon la technique) que la prise en charge en « office ». Plus de 100 millions d'euros sont actuellement dépensés annuellement pour le seul acte de traitement chirurgical du SCC . Cette etude montre que l'optimisation du chemin clinique et des flux patients peut être modifié avec une nouvelle approche de type office.La prise en charge des patients en « office » permettrait d'optimiser les filières de soins avec une réduction des coûts.

Épicondylite latérale : nouvelle procédure sous contrôle échographique permettant de libérer le tendon de l'extenseur radial du carpe.

Olivier Mares, Jean-Michel Cognet, Thomas Apard, Gilles Candelier

L'épicondylite latérale est l'affection la plus fréquente affectant le coude et se résorbe d'elle-même dans la plupart des cas. Cependant, lorsque le traitement conservateur échoue, une intervention chirurgicale est nécessaire pour les cas résistants.Nous avons effectué une étude pilote avec 6 cadavres pour nous assurer que la technique était efficace et sûre. Aucun dommage neuro-vasculaire n'a été observé sur aucun des spécimens. La libération de l'extenseur radial du carpe guidée par échographie a été réalisée le patient en position couchée et en procédure type office sous anesthésie de WALANT. La procédure débute par un repérage des structures à risque: le ligament collatéral latéral, le nerf cutané latéral postérieur. Les instruments comprenaient d'une aiguille 16 G, un couteau Kemis (New Clip Technincs), une pince kelly, et un échographe (General Electric) de 8/16 Mhz. Après la désinfection de la peau, l'ECRB est identifié dans le plan frontal et frontal à une distance moyenne de 1,3 cm de l'épicondyle latéral. Le patient réalise une extension active du poignet pour visualiser le fascia entre l'ECRB et l'ECRL. Sur une vue coronale, une aiguille est passée sous l'ECRB du côté latéral au côté médial pour assurer le meilleur point d'entrée du dispositif pour libérer le fascia. La peau est ouverte sur 0,3cm, puis une pince lisse passe autour de la ECRB sur la partie profonde et superficielle du tendon. Le muscle supinateur est contondant du fascia profond de l'ECRB. Le dissecteur est positionnée à fin de libérer ce plan. Le dispositif Kemis est ensuite inséré et pendant toute la procédure, il est totalement sous contrôle du guidage par échographie. La section commence de latéral à médial lorsque le tendon est sectionné et son aponévrose. Au cours de cette étape, un mouvement actif (en Walant) ou passif (sous ALR) afin d'assurer la totalité de la section. Nous passons après une pince lisse pour être sûr d'avoir complètement relâché le tendon sur une vue transversale. Aucun point de suture n'est requis. L'analgésie postopératoire est réalisée avec un analgésique classique de niveau un avec un médicament non stéroïdien pendant une semaine. Il s'agit d'une technique mini invasive qui permet une pratique en office, nous rapporterons nos résultats à moyen terme.

Résultats cliniques, fonctionnels, et radiologiques de l'arthroplastie d'interposition par un implant en pyrocarbone Amandys® dans l'arthrose du poignet

Charlotte Marie

L'arthroplastie d'interposition par un implant en pyrocarbone Amandys® s'adresse aux arthroses étendues du poignet. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats cliniques, fonctionnels et radiologiques de cette arthroplastie avec un recul minimum de 12 mois. L'étude monocentrique multiopérateur rétrospective d'une série continue de 24 patients a regroupé toutes les étiologies traumatiques, rhumatologiques ou infectieuses d'arthrose ayant bénéficié d'une arthroplastie Amandys® sur une période de 8 ans. La moyenne d'âge était de 43,8 ans (20,3-69,3) au moment de la chirurgie, et 12 patients exerçaient un travail manuel. Cinq patients ont présenté un échec précoce avec une luxation de l'implant nécessitant son retrait, relayé par une autre thérapeutique. Un échec tardif à 8 ans de recul a nécessité l'ablation de l'implant, résection de première rangée du carpe et interposition d'implant RCPi pour subluxation chronique de l'implant et persistance de douleurs. Sur les 18 patients restants, onze patients présentaient un recul minimum de 12 mois et ont été revus avec un recul moyen de 37 +/- 24 mois (21-90). Les amplitudes articulaires moyennes étaient de 36°+/- 16 (10-50) en flexion, 28°+/- 15 (0-50) en extension, pour un arc moyen d'amplitude de 64°+/- 27 (15-105). L'EVA moyenne était de 1,2/10 +/- 2,7 (0-7). Les scores fonctionnels moyens PRWE et QuickDASH étaient respectivement de 28,1/100 +/-30,4 (0-83,5) et 35,6/100 +/- 34,2 (0-80). La force moyenne au dernier recul était de 14,6 Kg +/- 8,1 (2-30) (42% de la force controlatérale). L'analyse radiographique a retrouvé une diminution de hauteur du carpe moyenne de 5,9 mm +/- 4,3 (2-13) au dernier recul. L'arthroplastie d'interposition Amandys est une alternative intéressante à l'arthrodèse totale ou à la prothèse totale de poignet dans d'arthrose étendue du poignet notamment chez le patient jeune et actif. Son échec éventuel ne limite pas le recours à la thérapeutique initialement envisagé. Elle requiert cependant, afin de garantir la stabilité de l'implant, une préparation osseuse soignée objet d'une courbe d'apprentissage et une vérification de l'intégrité (et si besoin réparation) des systèmes capsulo-ligamentaires. Un suivi à plus long terme de la série sera cependant nécessaire pour conforter ces premiers résultats.

Réanimation du déficit de supination de l'avant-bras par neurotisation du muscle supinateur dans les atteintes du plexus brachial obstétrical : étude anatomique préliminaire.

Hugo Maschino, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La paralysie obstétricale du plexus brachial est un motif fréquent de recours en consultation chirurgicale pédiatrique. Cette lésion s'associe fréquemment à un déficit actif de la supination, fonction sous le contrôle de deux groupes musculaires : le biceps brachial (C5) et le couple supinateur-brachioradialis (C6). Nous avons étudié anatomiquement dans cette étude les possibilités de neurotisation du muscle supinateur à l'avant-bras pour la réanimation de cette fonction par une branche du muscle Pronator Teres (PT)La dissection utilisait 20 pièces anatomiques fraiches congelées incluant l'articulation du coude. Après un abord en baïonnette proximal à l'avant-bras, un repérage des branches motrices du donneur (PT) et du receveur (Supinateur) étaient identifiées l'anastomose était réalisée en respectant l'absence de tension en prono-supination. Les éléments relevés comprenaient le nombre, la disposition, la longueur et le diamètre des branches motrices donneuses et receveuses ; la nécessité ou non d'une intraneurodissection de la branche receveuse ; la tension au niveau du site de suture et la faisabilité de la technique. La technique était réalisable dans tous les cas, Le nombre moyen de branches du PT était de 2,15, 1 branche était retrouvée pour le supinateur, une intraneurodissection était nécessaire dans 7 cas. Plusieurs branches du Supinateur furent identifiées dans l'ensemble des cas. Les options proposées habituellement pour palier à ce déficit sont représentées par les gestes de transfert tendineux ou de release du muscle PT permettant le gain d'une supination passive, ou imposant le sacrifice complet de la fonction du muscle donneur. Les travaux publiés ces dernières années concernant le traitement des paralysies motrices à l'avant-bras chez l'adulte permettent aujourd'hui l'utilisation de techniques moins agressives pour le capital fonctionnel de l'avant bas.Notre technique était réalisable dans l'ensemble des cas, pourrait venir compléter l'arsenal thérapeutique de la réanimation des fonctions motrices dans l'atteinte obstétricale du plexus brachial.

Pratique de la microchirurgie dans les formations chirurgicales de l'avant françaises

Laurent Mathieu, Ammar Ghabi, Sarah Amar, James Charles Murison, Anais Chataigneau, Antoine Poichotte, Michel Levadoux

Le soutien sanitaire en opérations extérieures est dédié à sauver la vie et les membres des blessés en appliquant les principes du damage control chirurgical : il n'est donc pas adapté à la pratique de la microchirurgie. Ainsi, les publications rapportant la réalisation de lambeaux libres ou de réparations nerveuses sur les théâtres d'opérations sont très rares. Notre objectif était d'analyser la pratique de la microchirurgie dans les formations chirurgicales de l'avant françaises déployées dans le monde depuis les années 2000.Une étude rétrospective a été réalisée à l'aide du logiciel OPEX (SSA) chez les patients opérés dans les antennes chirurgicales ou hôpitaux militaires de campagne entre 2003 et 2015. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d'une intervention microchirurgicale réalisée sur le théâtre d'opérations pour traiter des lésions nerveuses, des lésions vasculaires ou reconstruire des pertes de substances. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, le geste microchirurgical effectué, l'expérience du chirurgien en microchirurgie et le moyen grossissant utilisé. En raison de l'évacuation précoce des patients, seuls les résultats vasculaires ont été évalués.Parmi les 2589 patients opérés pour un traumatisme des membres, 56 (2,1) ont été inclus dans l'étude. Les traumatismes balistiques représentaient 43% des cas et les lésions de main 56% des cas. Il y avait 29 lésions nerveuses isolées, 28 lésions nerveuses et artérielles combinées et 2 lésions artérielles isolées. Les gestes nerveux étaient essentiellement des sutures directes (n=38) mais des autogreffes et des transferts nerveux ont aussi été effectués. Treize réparations micro-vasculaires ont été effectuées dont 9 revascularisations proximales ou digitales. Six des neuf revascularisations ont été réussies. Ces gestes ont été réalisés par un chirurgien de la main dans 34 cas et par un chirurgien orthopédiste non spécialisé dans 22 cas. Des loupes grossissantes ont été utilisées 38 fois et un microscope 18 fois.Il s'agit de la première étude évaluant l'exercice de la microchirurgie sur les théâtres d'opérations extérieures. La pratique courante des réparations nerveuses à l'avant est une spécificité française rendant particulièrement service aux populations locales. De même la réalisation de revascularisations digitales dans ce contexte n'avait jamais été rapportée auparavant. Cette étude plaide pour une formation obligatoire à la microchirurgie pour les chirurgiens orthopédistes militaires projetables.

Homogénéisation de la prise en charge des panaris dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles

Valérie Matter-Parrat, Fiona Goldammer, Juan José Hidalgo Diaz, Cecile Ronde-Ousteau, Stéphanie Gouzou, Philippe Liverneaux

Devant la constatation de prises en charge non homogènes pour les panaris de stade 1 ou 2 dans un même centre sos main, une évaluation des pratiques professionnelle (EPP) a été menée, afin d'homogénéiser la prescription de l'antibiothérapie si nécessaire et de décider d'un chemin clinique.Dans le cadre d'une étude rétrospective, 30 dossiers de patients atteints de panaris de stade 1 ou 2 ont été analysés, puis à nouveau 30 dossiers 6 mois plus tard.Une grille d'analyse selon l'HAS a été rédigée contenant 15 items. Un premier groupe de 30 dossiers de patients atteints de panaris collecté ou pas a été analysé, en regardant essentiellement la prescription d'antibiothérapie, la durée et les prélèvements ou radiographie faits. Un deuxième tour de 30 dossiers une fois le chemin clinique diffusé a été refait.Après la première analyse, un chemin clinique a été rédigé. Dans le cas d'un panaris au stade inflammatoire, les consignes suivantes ont été décidées : arrêter les topiques locaux et si mise en place d'une antibiothérapie : de moins de 48h, elle peut être arrêtée ; de plus de 48h avec signes d'amélioration, elle peut être poursuivie ; de plus de 48h sans amélioration, prévoir une prise en charge chirurgicale. Dans le cas du panaris au stade collecté, les modifications de prise en charge suivantes ont été retenues : - La radiographie systématique n'est pas nécessaire sauf cas définis - Lors de la prise en charge au bloc opératoire, le prélèvement bactériologique est maintenu. En revanche, l'antibiogramme systématique n'est pas nécessaire. - Le terme « facteurs de risque » est à modifier par facteurs de risques et dissémination septique (fièvre, lymphangite, adénopathies, signes d'ostéite). - Consultation de contrôle a été modifiée. Tous les items de la grille d'évaluation ont été significativement améliorés lors de la 2ème analyse de dossiers. Les EPP permettent de réunir plusieurs acteurs de soins dans le cadre de prises en charge multidisciplinaires. Ainsi un chemin clinique a pu être défini, diffusé et permit une amélioration des pratiques de prescriptions et de suivi pour les panaris stade 1 ou 2.Les EPP en chirurgie de la main permettent de redéfinir et d'actualiser des prescriptions et des prises en charge pour des pathologies courantes infectieuses.

Apport de l'arthroscopie dans les fractures de Bennett

Emmanuel Maugendre, Didier Fontes

Les fractures de Bennett représentent près de 2% des fractures à la main. Leur prise en charge quoique classique demeure mal protocolisée. Les techniques actuelles associant brochage ou vissage, à foyer fermé ou ouvert ne sont pas sans complications notamment déplacement ou douleurs séquellaires. L'arthroscopie per-opératoire permettrait d'associer les avantages d'une chirurgie percutanée et d'un bon contrôle articulaire. 16 Patients étaient pris en charge à la clinique du sport pour une fracture de Bennett récente nécessitant une prise en charge chirurgicale.Nous opérions sans système de traction. Un arthroscope diamètre 1,9 était utilisé. La fracture était synthésée par broches ou vis, toujours en percutané, sous contrôle arthroscopique et fluoroscopique. Une immobilisation post-opératoire n'était mise en place qu'en cas de brochage. On évaluait à court terme la douleur, le retentissement fonctionnel global par un score de Quick Dash, l'opposition et la reposition selon les scores de Kapandji, l'ouverture commissurale et la force par un Key Pinch comparativement au côté sain. 16 patients d'âge moyen 28,4 ans étaient opérés soit 15 hommes et 1 femmes, et revus à un délai moyen de 5,75 mois. Le côté dominant était touché dans 1 cas sur 2. L'EVA moyenne était de 0,69, le Quick Dash de 1,28 , les indices d'opposition et de reposition de Kapandji respectivement de 9,37 et 3,69, l'ouverture commissurale de 89,9% et le Key Pinch de 85,9%. Aucune complication n'était à déplorer. L'utilisation d'un arthroscope dans les fractures de Bennett est réalisable et fiable. Un système de traction n'est pas nécessaire. Les résultats apparaissent très satisfaisants et en accord avec ceux de la littérature, cependant très limitée sur le sujet. Les résultats fonctionnels sont bons avec un taux de complication négligeable par rapport aux techniques classiques et un retour rapide à une fonction normale.L'apport de l'arthroscopie dans les fractures de Bennet semble important et son utilisation devrait se répandre. Des études plus vastes et comparatives permettraient de confirmer cette hypothèse.

Médecine régénérative et arthrose du poignet : Traitement par injection intra articulaire d'un mélange de micrograisse autologue associée à du plasma autologue enrichi en plaquettes

Alice Mayoly, Aurélie Iniesta, Caroline Curvale, Najib Kachouh, Charlotte Jaloux, Julia Eraud, Dominique Casanova, Florence Sabatier, Julie Veran, Elisabeth Jouve, Jeremy Magalon, Regis Legré

La prise en charge de l'arthrose du poignet résistante au traitement médical fait appel à des chirurgies enraidissantes et non conservatrices. L'injection intra-articulaire de micrograisse autologue associée à du plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) est une alternative thérapeutique prometteuse dans la prise en charge de cette pathologie.L'étude AMIPREP est un essai de phase I-IIa, prospectif, monocentrique, non comparatif, réalisé en ouvert évaluant l'injection intra-articulaire de « micrograisse et PRP » dans le poignet arthrosique.Quatre millilitres de « Micrograisse et PRP » sont injectés dans l'articulation radio-carpienne sous anesthésie locale. Le critère de jugement principal est la tolérance (survenue d'évènements indésirables jusqu'à un mois post-injection). L'EVA, les scores fonctionnels DASH et PRWE, la force et les amplitudes articulaires sont également évalués jusqu'à 12 mois de recul. La régénération cartilagineuse est évaluée à 12 mois par la variation de la surface de section du cartilage mesurée sur une IRM 3T haute résolution.Douze patients ont été inclus et traités entre juin 2017 et février 2018. Aucun évènement indésirable grave n'a été recensé au cours du suivi. A 1 an de recul, une diminution statistiquement significative de la douleur (EVA (J0) = 50 [49 - 90] vs EVA (M12) = 30 [0 - 50], p = 0,003) et des scores fonctionnels DASH (DASH (J0) = 42,5 [22.5 - 73.3] vs DASH (M12) = 23,3 [1.7 - 63.3], p = 0,001) et PRWE (PRWE (J0) = 60,3 [35.5 - 96] vs PRWE (M12) = 20 [0 - 73], p = 0,001) a été observée, ainsi qu'une augmentation statistiquement significative de la force (Jamar (J0) = 24,8 [13 - 44.3] vs Jamar (M12) = 49,3 [26 - 59.3], p = 0,001). Aucune différence significative n'a pu être mise en évidence sur les amplitudes articulaires et la variation de la surface de section du cartilage mesurée sur IRM 3T. Le mélange micrograisse et PRP constitue un tissu d'interposition physiologique de qualité entre les surfaces articulaires lésées. Il possède une capacité de régénération cartilagineuse grâce aux cellules souches multipotentes contenues dans la micrograisse et aux facteurs de croissance contenus dans le PRP. L'injection intra-articulaire de « Micrograisse et PRP » autologues est une procédure innovante, simple et peu invasive qui pourrait être une alternative thérapeutique aux chirurgies lourdes et non conservatrices dans la prise en charge de l'arthrose du poignet résistante au traitement médical.

Greffe arthroscopique des kystes intra-osseux du lunatum

Lorenzo Merlini, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

Les kystes intra-osseux du lunatum font partie des causes de douleurs et impotences chroniques du poignet. Le traitement classique consiste en une excision et greffe osseuse autologue. Les procédures à ciel ouvert ont montré de bons résultats avec peu de récurrence, mais souvent au prix de raideur ou douleur résiduelle. Les techniques arthroscopiques sont plus récentes et semblent très fiables, mais la littérature manque d'études sur d'importantes séries avec résultats significatifs. Le but de cette étude est de reporter les résultats fonctionnels et radiologiques après curetage et greffe osseuse arthroscopique de kystes intra-osseux du lunatum à l'aide d'une technique originale.Entre 2012 et 2018, 13 patients ont été opérés. Tous les patients ont été revus, avec un recul moyen de 26 mois. Les critères de jugement étaient : mobilités du poignet, force de serrage, douleur et score DASH. Des analyses statistiques ont été réalisées.La technique opératoire est décrite en détails et permet un accès facile et direct au kyste osseux, en passant à travers la portion intermédiaire du ligament scapho-lunaire.L'extension augmentait de 83% à 100% du poignet opposé (p=0,004), la flexion de 77% à 98% (p=0,002). La force augmentait de 66% à 101% de la valeur controlatérale (p=0,002). La valeur de l'échelle visuelle analogique de la douleur diminuait de 6,3 à 0,2 (p=0,002). Le score DASH passait de 36,4 à 2,3 (p=0,002). Les radiographies montraient une consolidation osseuse dans tous les cas à 6 semaines.Les auteurs présentent une approche originale, facile, et précise en évitant tout risque de lésion des principales surfaces cartilagineuses du lunatum, avec un accès aisé et fiable au kyste intra-osseux du lunatum, permettant le curetage du kyste et la greffe osseuse autologue de manière satisfaisante et non invasive. Les critères cliniques montrent une amélioration fonctionnelle significative et des résultats très satisfaisants à terme prolongé.

Désinsertion osseuse scaphoïdienne ou triquétrale post-traumatique du ligament inter-carpien dorsal

Lorenzo Merlini, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

Le ligament inter-carpien dorsal, dont le rôle dans la stabilité dorsale du carpe a été montré, peut être lésé dans les atteintes du complexe scapho-lunaire. Mais il semble également exister des formes isolées post-traumatiques de rupture du ligament inter-carpien dorsal, très rares, par désinsertion du ligament sur son versant scaphoïdien ou triquétral. Les auteurs rapportent ici 3 cas de désinsertion osseuse post-traumatique du ligament inter-carpien dorsal.Entre 2018 et 2019, 3 patients ont présenté cette lésion particulière. Deux ont été opérés par arthroscopie (une patiente perdue de vue avant la chirurgie), avec une réinsertion par ancre sur le scaphoïde ou le triquétrum, selon la zone de désinsertion.Le geste était réalisé par voie radiocarpienne. L'ancre est fixée dans le scaphoïde ou le triquétrum et les fils passés dans le ligament à l'aide d'une aiguille.Les deux patients ont vu leur lésion réinsérée sans difficulté. Au dernier recul, on ne notait pas de complications. La réinsertion arthroscopique a permis de retrouver des mobilités et une force normales, avec retour à l'indolence et reprise des activités.Cette lésion n'a jusqu'ici jamais été décrite, et semble mécaniquement différente des atteintes du complexe scapho-lunaire et du septum capsulo-scapholunaire dorsal auxquelles les ruptures du ligament inter-carpien dorsal sont habituellement rattachées. Il s'agit ici d'une véritable désinsertion osseuse sur le scaphoïde ou le triquétrum, traumatique, dont le diagnostic n'est pas aisé. L'IRM pourra retrouver la désinsertion du ligament au sein d'un oedème dorsal en regard. L'aspect arthroscopique confirme le diagnostic avec une zone chauve à la face dorsale du scaphoïde ou du triquétrum, et le ligament inter-carpien dorsal désinseré. La réinsertion à l'aide d'une ancre est une technique sans difficulté majeure qui, après une immobilisation classique, semble donner de bons résultats précoces.La désinsertion scaphoïdienne ou triquétrale du ligament inter-carpien dorsal est rare, d'origine traumatique, et donne des tableaux douloureux sans lésion évidente pour l'oeil non averti. Il parait nécessaire de connaître cette entité afin d'éviter une absence ou un retard diagnostique. Le traitement arthroscopique permettant la réinsertion osseuse par ancre du ligament inter-carpien dorsal semble être pertinent et efficace, mais des résultats à plus long terme et sur une cohorte plus importante doivent confirmer ces résultats encourageants.

Reprise de prothèse totale trapézométacarpienne par une nouvelle prothèse : à propos de 9 cas.

Gero Meyer Zu Reckendorf, Jean-Claude Rouzaud

L'arthroplastie totale trapézométacarpienne (TM) est une procédure de plus en plus utilisée dans la prise en charge chirurgicale de la rhizarthrose. Au niveau TM, c'est le trapèze qui représente l'élément « fragile » exposé aux complications de type descellement ou fracture vu sa petite taille. Classiquement, un descellement de prothèse totale TM (PTTM) est converti en trapézectomie simple. Nous voulons faire part de notre expérience de reprise de PTTM par un nouvel implant prothétique.Notre expérience repose sur 9 cas de reprise de prothèse Elektra (SBI) petite cupule (6.5mm) impactée métal-métal. Il s'agit de 9 patients (8 femmes, 1 homme) d'âge moyen 64 ans (58-72) opérés entre 2012 et 2018 d'un descellement de la cupule prothétique dont deux d'origine traumatique. Le délai entre l'intervention initiale et la reprise était de 36.6 mois en moyenne (11-87). La scintigraphie réalisée dans chaque cas montrait un descellement de l'implant trapézien dans tous les cas et de la tige métacarpienne que dans un cas. Il n'y avait aucune fracture du trapèze visible sur le scanner préopératoire. La reprise chirurgicale a consistée dans les 9 cas en un changement de l'implant trapézien avec une cupule cimentée dans 2 cas, 2 cupules double mobilité impactées avec greffe osseuse et 5 cupules double mobilité vissées (9mm) sans greffe. Une seule tige n'a été changée après extraction simple. Nous déplorons une fissuration du trapèze en per-opératoire autorisant malgré ceci l'implantation d'une cupule ainsi qu'une bascule précoce postopératoire d'une cupule impactée non reprise chirurgicalement.Le recul actuel de la série est de 39.4 mois en moyenne (8-73). Aucun patient n'a du être réopéré. L'EVA est à 0.625, le Quick-Dash à 17.79. Le Pinch est à 3.6 kg et la Key-Grip à 4.3 kg. 5 patients présentent une « prothèse oubliée ». Sur le plan radiographique, seule une cupule cimentée est descellée, mais le résultat clinique reste excellent au recul.La technique sans greffe osseuse représente pour nous actuellement la procédure de choix dans les reprises de PTTM avec un trapèze conservable. Le scanner préopératoire est utile afin d'apprécier la taille de la chambre de descellement du trapèze qui ne doit pas dépasser 10 mm de diamètre. Un descellement de PTTM peut être repris par une autre prothèse dans des cas sélectionnés avec un résultat stable à moyen terme.

Influence de l'anesthésie Walant et de l'office surgery sur la satisfaction et la récupération après la libération du canal carpien : une étude observationnelle basée sur la satisfaction des patients..

Lara Moscato, Remy Coulomb, Gilles Candelier, Pascal Kouyoumdjian, Olivier Mares

Le WALANT et l'office surgery sont devenus des pratiques courantes outre atlantique pour la libération du canal carpien. Il n'existe pas de données objectives comparant les circuits classiques et l'office surgery .Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique comparant trois types de prise en charge : office – Walant - échochirurgie, ambulatoire – Walant – échochirurgie, ambulatoire -anesthésie locorégionale(ALR) -endoscopie. Nous avons inclus 30 patients par groupe, appareillés pour l'âge, le sexe et les antécédents médicaux. Les patients ont été évalués par un observateur indépendant via un questionnaire téléphonique et au moyen d'une échelle analogique: -La satisfaction globale -La satisfaction de la performance organisationnelle -La qualité de la réalisation de l'anesthésie -La qualité de l'analgésie (satisfaction vis à vis du niveau de sédation) Nous avons comparé pour chaque groupe la survenue de complications mineures et majeures et le temps de reprise d'activités lourdes et quotidiennes. Une analyse ANOVA (logiciel SAS) a été réalisée pour comparer les trois groupes. La technique échographique était réalise par une technique antérograde opus anesthésie walant. La technique endoscopique était réalisé selon la technique d'Agee sous anesthésie locorégionale.Les trois groupes étaient comparables. Deux patients ont été perdus de vue. Les résultats (moyenne) sont respectivement pour chaque groupe: office, ambulatoire avec walant et ambulatoire avec ALR: -Satisfaction globale: 9,85; 9.10; 8.73. (p = 0,002); -Satisfaction de la performance organisationnelle: 9,86; 9,55; 9,67 (p = 0,3); - La qualité de la réalisation de l'anesthésie: 9,36; 9,59; 8,93 (p = 0,12); - La qualité de l'analgésie : 9,93; 9,83; 9,43 (p = 0,03); (lequel de ces deux items ce réfère à la réalisation de l'anesthésie) -Temps de retour aux activités quotidiennes (jours): 1,25; 0,41; 1,87 (p = 0,02) -Temps de reprise des activités lourdes (jours): 36,64; 32,41; 53,9 (p = 0,015) Nous n'avons eu aucune récidive, aucune complication majeure et seulement deux infections superficielles. Il existe des données nord américaines sur ce type de procédure, ce travail comparatif français montrant un gain dans la prise en charge du patient avec l'office surgery.Cette revue rétrospective comparative montre un score de satisfaction des patients supérieur dans une procédure de type office surgery. Le WALANT couplé à l'échochirurgie semblent apporter un meilleur taux de satisfaction et une récupération plus rapide comparé à l'ALR.

Prise en charge des déformations en col-de-cygne souples par ténodèse palmaire en 8 extra-articulaire extra-tendineuse : résultats cliniques

My-Van Nguyen, Florent Metairie, Marc Leroy, Etienne Gaisne, Philippe Bellemère

La déformation avancée en col de cygne des doigts longs est handicapante, notamment lorsqu'elle entraine un ressaut douloureux lors de l'initiation de la flexion du doigt. Nous avons proposé ici une technique originale de correction des cols de de cygne souples, par ténodèse en 8 au fil de Goretex CV/0.Cette étude rétrospective monocentrique inclut 10 doigts chez 8 patients présentant un col de cygne réductible avec un ressaut en flexion. Les étiologies sont multiples : trois cas de mallet fingers chroniques, trois hyperlaxités constitutionnelles, deux rhumatismes inflammatoires, deux déformations après arthroplastie de l'IPP. Les interventions ont eu lieu entre 2016 et 2018.Le fil de Goretex CV/0 effectuait un trajet en huit de chiffre, s'amarrant en extra-tendineux au niveau des poulies A2 et A4 et croisait au niveau de A3. Au plan dorsal, le fil passait en avant de l'appareil extenseur, au niveau de P2, ou à la base dorsale de P3 pour la correction des cols de cygnes secondaires aux mallet finger chroniques. La correction de la déformation par mesure des amplitudes articulaires de l'IPP et de l'IPD a été évaluée à 11,5 mois en moyenne.En pré-opératoire l'hyperextension moyenne de l'IPP était de 30,5° et le flessum moyen d'IPD de 35,4°. En post-opératoire une amélioration significative de 26,5° degrés a été notée au niveau de l'IPP et de 30,4° au niveau de l'IPD. On constate deux échecs avec persistance des ressauts en flexion. Cette technique peu invasive est réalisable quelle que soit l'étiologie et l'importance initiale de la déformation. Son caractère extra-articulaire permet de traiter les cols de cygnes secondaires aux arthroplasties de l'IPP. Respectant l'appareil fléchisseur et extenseur, elle limite leur fragilisation et le risque d'adhérences post-opératoires. Les deux échecs pourraient être liés à des erreurs techniques ou un lâchage de suture, comme nous l'avons constaté lors d'une étude cadavérique sur la résistance mécanique de cette ténodèse effectuée sur 35 doigts.Cette technique de correction des cols de cygne est simple et fiable à condition d'effectuer soigneusement le nouage et l'ancrage du fil de Goretex. Une étude à long terme sur une plus grand série sera nécessaire pour le confirmer.

Evaluation des traitements non conservateurs dans les destructions traumatiques d'articulations interphalengiennes proximales des doigts par arthrodèse, arthroplastie totale ou greffe arthroplastique d'hemi hamatum.

Valentin Oca, Philippe Bellemère, Ludovic Ardouin, Etienne Gaisne, Yves Bouju, Alexandre Fournier, Yves Kerjean, Thierry Loubersac, Marc Leroy

Cette étude porte sur les destructions d'interphalengiennes proximales(IPP) sans arthrose. Il s'agit de lésions sévères, fréquemment source de séquelles (arthrose, raideur, douleur). L'objectif principal de ce travail était d'évaluer les résultats des traitements non conservateurs dans les traumatismes d'IPP détruites Cette étude rétrospective multicentrique a été réalisée sur 25 patients répartis en trois groupes. Six dans le groupe arthroplastie(Ap), d'âge moyen de 40 ans avec un recul de 5,8 ans. Neuf dans le groupe arthrodèse(Ao), de 49ans dâge moyen avec un recul de 4,17ans. Dix dans le groupe hémi arthroplastie d'hamatum (HAH), de 44ans d'âge moyen et un recul de 2,5 ans. Les amplitudes articulaires évaluées cliniquement, des articulations Metacarpo-phalangiennes (AMP), IPP et distales (IPD) étaient mesurée avec un goniomètre. La force était mesuré grâce à un dynamomètre de Jamar. Les scores fonctionnels étaient mesurés par des questionnaires Quick DASH et PRWE en autoévaluation.Les mobilités des patients Ao sont de 98,7° (65°-140°) pour l'AMP et de 23,3° (0°-80°) pour l'IPD. Pour les patients Ap les mobilités sont de 110,8° (100°-120°) pour l'AMP de 21,1° (0°-50°) pour l'IPP et de 37,5° (10°-75°) pour l'IPD. Pour les patients HAH, les mobilités sont de 101,3°(90°-110°) pour l'AMP, de 40,2° (0°-65°) pour l'IPP et 30° (5°-60°) pour l'IPD. La force est respectivement de 91%, 91% et 80%. Les résultats du Quick DASH sont respectivement de 2,84/100, 15,53/100 et 20,93/100 et du PREW de 6/150, 15,33/150, 27,44/150. Respectivement 88%, 83% et 60% des patients sont satisfaits ou très satisfaits.L'arthrodèse de l'IPP donne les meilleurs résultats sur la douleur, la force et la satisfaction des patients, à réserver chez les travailleurs manuels. Les prothèses seront à privilégier chez les personnes âgées pour assurer un secteur de mobilité utile. Notre série d'HAH montre de moins bons résultats sur les mobilités par rapport à la littérature, probablement preuve d'une longue courbe d'apprentissage. Il semble nécessaire de faire un bilan préopératoire par radiographie et tomodensitométrie chez ces patients, de privilégier un traitement conservateur quand cela est possible et de discuter des différentes options thérapeutiques en accord avec le patient.

Pratique française de libération du nerf médian au canal carpien : un questionnaire adressé aux chirurgiens membres de la Société Française de Chirurgie de la Main (SFCM/GEM)

Jean-Edern Ollivier, Jérôme Garret

La libération du nerf médian au canal carpien est riche de différentes techniques opératoires : la libération à ciel ouvert, celle sous contrôle endoscopique et enfin, plus récemment, celle sous contrôle échographique. De la même façon il existe plusieurs techniques d'anesthésie : générale, locorégionale ou locale. Enfin l'acte chirurgicale peut se réaliser au bloc opératoire, cependant certains chirurgiens ont déplacé cette activité dans des salles de consultation dédiées. En dehors des étiologies imposant certaines techniques, le choix de la technique opératoire, du type d'anesthésie et du lieu d'exercice est guidée par la pratique du chirurgien. Cette pratique a été évaluée auprès des membres de la société américaine des chirurgiens de la main (American Society of Surgeons of the Hand - ASSH) en 2015 via un questionnaire en ligne. Il dévoila que la majorité des chirurgiens pratiquait ce geste au bloc opératoire, à ciel ouvert et utilisait une sédation intraveineuse couplée à une anesthésie locale. En 2018 le Canada fit une étude similaire auprès des membres de la société canadienne de chirurgie plastique (Canadian Society of Plastic Surgery - CSPS), retrouvant un acte réalisé dans la grande majorité des cas dans une salle dédiée aux actes sous anesthésie locale, à ciel ouvert et sous anesthésie locale pure. L'objectif de cette étude était, à la fois, d'établir l'état de lieux des pratiques des chirurgiens de la main français membres de la Société Française de Chirurgie de la Main (SFCM/GEM) et à la fois d'évaluer la potentielle évolution de leur pratique.Un lien vers un questionnaire de 14 questions obligatoires et 12 questions facultatives a été adressé par courrier électronique à l'ensemble des chirurgiens membres de la SFCM. La première partie du questionnaire visait à préciser la tranche d'âge du chirurgien, son secteur d'installation ainsi que son type d'activité opératoire. La seconde partie évaluait sa pratique habituelle concernant la libération du nerf médian au canal carpien. Enfin la dernière partie abordait l'utilisation de l'échographie de diagnostic puis dans le cadre de l'écho-chirurgie. Le recueil de données était anonyme.Le questionnaire est actuellement en cours de soumission.Les résultats nous permettront à la fois de comparer notre pratique actuelle avec les chirurgiens d'Amérique du nord mais aussi d'entrevoir l'évolution de cette pratique.Cette étude permettra d'enrichir les données internationales concernant cette chirurgie très fréquente.

Cellules souches mésenchymateuses pour le traitement de la rhizarthrose

Philippe Pelissier, Ismaël Daoudi, Anaïs Delgove, Eric Lasseur, Hussein Choughri

La thérapie cellulaire tente actuellement de représenter une alternative à la chirurgie conventionnelle. L'injection de cellules souches est employée depuis quelques années en chirurgie orthopédique et en particulier l'arthrose du genou. Nous tentons de transposer ces protocoles au domaine de la rhizarthrose, dont le traitement chirurgical reste un geste lourd et aux suites souvent longues. Pour cette étude pilote, nous utilisons un système dédié, qui permet de préparer le produit d'injection au bloc opératoire, sans manipulation externe ni mise en culture. Vingt patients sont inclus dans cette étude pilote, d'un âge moyen de 52 ans ; qui présentaient tous une douleur typique de la base du pouce, une diminution de la force de serrage et de la pince, ainsi qu'une limitation de l'abduction du pouce à 52° en moyenne. Le score au Quick-Dash était en moyenne de 60 et la douleur était cotée à 6.6 en moyenne. Le stade radiologique était évalué selon la classification de Dell : stade II (10 cas), stade III (6) et stade IV (4).Tous les patients ont été hospitalisés sur un mode ambulatoire, permettant le prélèvement de 30 ml de moelle osseuse sur la crête iliaque homolatérale, sous anesthésie générale. Le prélèvement était ensuite centrifugé pendant 1 mn, au bloc opératoire (Kit HERAEUS) pour obtenir un culot de 3 ml, qui était injecté sous contrôle scopique dans l'articulation trapezo-métacarpienne.L'ensemble de la procédure dure dix minutes et elle est expliquée en détails dans cette présentation vidéo et les auteurs souhaitent surtout insister sur la simplicité et la rapidité de la technique dans le but de proposer une étude plus large. Les premiers résultats cliniques à court terme sont encourageants. Par ailleurs, les résultats précoces sont comparables avec ceux obtenus avec une injection d'acide hyaluronique, en reproduisant le même effet mécanique. Des résultats avec un recul de 6 à 12 mois seront disponibles au moment de la présentation.Les premiers cas réalisés montrent que la technique est effectivement simple, fiable, reproductible et rapide. L'intérêt de cette méthode nous semble résider dans l'unité de lieu qu'elle permet, puisque les différents temps (prélèvement, préparation, injection) sont réalisés au sein du bloc opératoire.Si les résultats cliniques sont confirmés, cette technique simple pourrait permettre l'essor de la thérapie cellulaire dans le domaine de l'arthrose de la main et du poignet.

La technique de Walant - un réel gold-standard en matière d'anesthésie locale en chirurgie de la main

Mihaela Pertea, Petru Ciobanu, Sorinel Lunca, Oxana-Madalina Grosu

Le but de l'étude est de confirmer l'efficacité et la sécurité dans l'utilisation de la technique Walant (wide awake local anesthesia no tourniquet) dans la chirurgie de la main et de montrer que cette technique est connue et utilisée aussi dans notre pays, rapportant ainsi les résultats de l'expérience personnelle. L'étude est réalisée sur un groupe de 120 patients à qui on a utilize l'anesthésie locale avec lidocaine 1% et de l'adrénaline dans une solution de 1:100 000. Les pathologies pour lesquelles on est intervene chirurgicale étaient la maladie du Dupuytren, stade II et III, avec un ou deux rayons digitaux affectés, le syndrome du canal carpien, trigger finger et rupture du long fléchisseur du pouce. On a évalue la quantité d'anesthési que utilisée, le temps d'installation de l'anesthésie, le saignement intraopératoire, le confort du chirurgien et du patient pendant l'intervention, la durée de l'intervention chirurgicale, les complications chirurgicales immédiates et la durée de l'hospitalisation, enfaisant des correlations entre ces paramètres, utilisant le logiciel SPSS 20.0, de regressions (ANOVA), en tenant compte des coefficients de corrélation de Pearson avec une signification statistique pour alpha d'au plus 0.05 et IC de 95%. Dans le groupe de 120 patients (58 hommes et 62 femmes) (rapport M/F=0,93), il n'y avait aucun cas de nécrose digitale ou d'autres complications vasculaires et aucun saignement intraopératoire. La quantité d'anesthésique utilize variait d'environ 40% de moins que celle recommandée dans la littérature. Le confort et la satisfaction des patients a été maximaux et la durée d'hospitalisation de quelques heures. En aucun cas, il n'a été necessaire d'utiliser la phentolamine comme antidote aux effects de l'adrénaline. Le coefficient de corrélation entre la quantité d'anesthésique et le temps d'attente=0,3372 (p=0,0001) – corrélation positive, directe et modérée, statistiquement significative. Le coefficient de corrélation entre la quantité d'anesthésique et la durée de l'hospitalisation=0,2700 (p=0,002) – corrélation positive, directe, faible, statistiquement significative. Le coefficient de corrélation entre l'âge et la durée de l'hospitalisation=0.1361 (p=0.1380) – corrélation positive, statistiquement insignifiante. Les avantages de la technique de Walant sont: éviter l'utilisation de garrot et de sedation intraveineuse, le confort maximum pour le chirurgien et pour le patient sans risque de nérosedigitale, la collaboration intraopératoire avec le patient augmente le taux de réussite chirurgicale et, pas le moindre, la durée d'hospitalisation est courte et les dépenses minimales.

Traitement des mains botes radiales sévères par une technique en deux temps : distraction suivie d'une centralisation

Georges Pfister, Malo Le Hanneur, Sandra Wahlen, Nathaly Quintero, Manon Bachy, Franck Noël Fitoussi

Evaluer les résultats à moyen terme après centralisation par une technique en 2 temps dans les mains botes radiales sévèresUne étude rétrospective observationnelle a été conduite parmi les patients opérés pour agénésie radiale de 1994 to 2016. La réaxation a été effectué par allongement par distraction externe par fixateur externe double rail suivi d'une centralisation par broche centromédullaire. La correction était évaluée par plusieurs mesures radiologiques relevées en préopératoire et au dernier recul : l'angle formé entre l'axe de M3 et l'ulna proximal, l'angle formé entre l'axe de M3 et la perpendiculaire à l'épiphyse ulnaire, la translation mesurée par la distance entre la base de M3 et l'ulna distal et la courbure de l'ulna mesurée par l'angle entre l'axe de l'ulna proximal et l'axe de l'ulna distal.Trente et une mains botes radiales ont bénéficié d'un traitement de réaxation : 5 présentaient une agénésie radiale type 2,2 de type 3 et 24 de type 4. L'inclinaison radiale moyenne était de 64 degrés. L'âge moyen à la première intervention était de 2 ans. Les patients ont bénéficié de 5 interventions en moyenne. La durée moyenne de suivi est de 5 ans (extrêmes : 1 à 11 ans). L'angulation moyenne M3-ulna proximal résiduelle moyenne était de 17 degrés, la correction moyenne était de 49 degrés. La complication la plus fréquente était la migration des broches ou l'insuffisance de leur longueur secondaire à la croissanceLa technique de distraction-réduction en deux temps permet une meilleure conservation dans le temps de la réduction que les techniques sur les parties molles et s'affranchit des complications suite aux libérations extensives des parties molles et aux résections carpiennes. Elle respecte la croissance de l'ulna distale et est plus simple que les techniques de transfert d'os vascularisé.La technique en deux temps de distraction par fixateur externe puis centralisation par broche permet de bons résultats à long moyen terme. La complication principale est la migration des broches de centralisation. Des avancées technologiques concernant le matériel qui suivrait l'allongement de l'ulna pendant la croissance permettrait de limiter ces complications.

Mains de blast par agent vulnerant de guerre : experience du service de santé des armées françaises

Georges Pfister, James Charles Murison, Antoine Grosset, Alexandre Duhoux, Eric Lapeyre, Bertrand Bauer, Laurent Mathieu

Les blasts de la main de guerre se distinguent des blasts de pratique civile par la sévérité des lésions et les conditions de prise en charge des patients. Une étude rétrospective observationnelle a été conduite parmi les militaires français ayant présenté un blast de la main occasionné par un agent vulnérant de guerre entre 2002 et 2018. Les données péri-opératoires ont été recueillies dans le dossier médical informatisé des patients. L'évaluation du résultat fonctionnel au dernier recul s'est faite par un entretien téléphonique associé aux questionnaires DASH et OPUS. Quinze patients d'âge moyen 31 ans [extrêmes 20 à 48 ans] ont présenté 19 mains de blast. Il s'agissait de 16 amputations traumatiques (5 amputations trans-radiales, 3 radio-carpiennes et 8 trans-métacarpiennes) et 3 fracas ouverts. Douze patients avaient des lésions associées, dont quatre étaient en état de choc hémorragique lors de la prise en charge initiale. Aucune revascularisation n'a été possible. La couverture a été effectuée après un délai moyen de neuf jours [extrêmes 2 à 22 jours]. Une seule reconstruction du pouce a été effectuée. Neuf membres amputés ont été appareillés. Au recul moyen de 7.4 ans [6 mois à 14 ans], les moyennes des scores DASH et OPUS était respectivement de 35% [extrêmes 3 à 84%] et 58,6% [extrêmes : 48 à 74%].A notre connaissance cette étude est la première à décrire un suivi sur le long terme de patients militaires victimes d'un blast de la main par des agents vulnérants de guerre. La haute intensité de l'explosion explique que les amputations traumatiques, les atteintes bilatérales et les lésions associées sont bien plus fréquentes qu'en pratique civile. Par conséquence, les résultats fonctionnels sont moins bons que dans les séries civiles.Une prise en charge séquentielle, basée sur les principes du damage control, s'impose en raison du contexte de soin initial et des traumatismes associés, mais aussi du fait du haut degré de contamination et de la sévérité des lésions tissulaires.

Reconstruction de la dossière des extenseurs par une ligamentoplastie en cadre : technique chirurgicale et applications cliniques

Colin Piessat, Lionel Athlani, Christina Steiger, Gilles Dautel

L'inefficacité mécanique de la dossière des extenseurs se rencontre dans la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Marfan, les déformations congénitales de type windblown hand et les traumatismes complexes de la main avec perte de substance tendineuse. Cette faillite est à l'origine d'un déficit d'extension active de l'articulation métacarpophalangienne (AMP) et participe à la déformation en coup de vent des doigts longs. Peu de solutions chirurgicales efficaces sont décrites dans la littérature. Nous proposons une nouvelle technique de ligamentoplastie en cadre utilisant un transplant libre précontraint de palmaris longus pour pallier cette défaillance. La voie d'abord est dorsale transversale en regard des AMP. L'appareil extenseur est exposé et un premier temps de suture en paletot des bandelettes sagittales distendues est réalisé au fil PDS. Le palmaris longus est ensuite prélevé puis précontraint. La ligamentoplastie prend la forme d'un cadre dont les deux branches transversales sont situées de part et d'autre des AMP des quatre doigts longs. Le transplant est passé au travers d'incisions transversales réalisées dans l'épaisseur de chacun des tendons extenseurs en amont des AMP d'ulnaire en radial. Puis, après un demi-tour au niveau du versant radial du deuxième rayon, le transplant transfixie à nouveau l'épaisseur de chaque tendon extenseur de radial en ulnaire en aval des AMP. A ce stade, la tension de la ligamentoplastie est réglée puis le transplant est fixé au squelette osseux métacarpien au moyen de deux ancres non résorbables Arthrex MicroCorkscrew 2,2 mm disposées au niveau des versants latéraux des 2e et 5e têtes métacarpiennes. En regard de chaque passage transfixiant tendineux, la ligamentoplastie est solidarisée au tendon par des points de fil PDS permettant ainsi de renforcer le recentrage des extenseurs.Les premiers résultats cliniques portaient sur six cas (4 polyarthrites rhumatoïdes, un syndrome de Marfan et une déformation de type congenital windblown hand) et semblaient montrer une bonne efficacité de cette technique sur le recentrage des extenseurs, l'amélioration de l'extension active des AMP et la correction du coup de vent ulnaire. Cette nouvelle technique de ligamentoplastie représente une solution fiable et reproductible pour la reconstruction de la dossière des extenseurs.

Impact psychologique des amputations traumatiques du membre supérieur

Germain Pomares, Henry Coudane, Francois Dap, Gilles Dautel

L'objectif de ce travail était de déterminer l'existence d'un deuil pathologique chez les victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur, ainsi que ces facteurs de risque.Lors de cette étude rétrospective menée sur une période de onze années, les amputations traumatiques du membre supérieur de l'adulte prises en charge dans notre centre ont été recensées.L'évaluation des patients étaient réalisées par voie postales à l'aide d'un questionnaire. L'appréciation du deuil pathologique se faisait par l'échelle ICG. Les facteurs de risque étaient jugés par des critères chirurgicaux, personnels, professionnels et subjectifs.Un taux de participation de 52% pour 1058 questionnaires envoyés était observé. Une proportiont de 3% de questionnaires non interprétables était retrouvée. Pour 39% des questionnaires réceptionnés, il existait un état de deuil pathologique. L'absence de tentative de replantation semble être un facteur de risque de survenu de deuil pathologique (P= 2,4e-8), comme les amputations isolées du pouce (P= 6,8e-7), ou les amputations multi-digitales et les macro-amputations (P= 2,4e-9). Le sentiment d'une gêne esthétique, ou celui d'être victime d'une mutilation était statistiquement significatif chez les patients présentant un deuil pathologique (P=1,8e-25 et P=1,2e-32 respectivement).Dans le cadre de la chirurgie sérologique ou maxillo-faciale, l'état de stress post-traumatique vécu par ces patients a été identifié comme étant un deuil pathologique. Comme l'atteste nos résultats, les patients victimes d'une amputation traumatique au membre supérieur peuvent présenter un risque de survenu d'un deuil pathologique. L'absence de tentative de replantation, ou bien l'atteinte du pouce sont des facteurs de risque identifiés. La connaissance de cette complication et son identification est nécessaire dans le contexte des patients présentant une amputation traumatique afin de faciliter la guérison, et le retour aux activités professionnelles. Les patients victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur peuvent présenter un état de stress post-traumatique pouvant être considéré comme un état de deuil pathologique. Des facteurs de risque ont clairement été identifiés comme favorisant la survenue de cet état. Il est indispensable d'accompagner les victimes d'une amputation traumatique du membre supérieur, et de dépister les patients à risque de deuil pathologique afin de limiter le retentissement psychologique de ces accidents, et favoriser la réintégration sociale et professionnelle.

Le lambeau synovial pour la prise en charge des récidives vraies de canal carpien, revue de 17 cas

Camille Poujardieu, Audrey Michot, Marie-Laure Abi-Chahla, Philippe Pelissier

Le syndrome du canal carpien est la pathologie la plus fréquente prise en charge en chirurgie de la main. Bien que les récidives soient rares elles peuvent être problématiques pour le patient et le chirurgien.Nous nous sommes intéressés aux résultats des reprises chirurgicales de syndrome du canal carpien combiné à la réalisation d'un lambeau pédiculé, à pédicule anatomique individualisé, et plus particulièrement le lambeau synovial. Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée au CHU de Pellegrin à Bordeaux dans deux services distincts, le service de chirurgie orthopédique et le service de chirurgie plastique. Les patients étaient recrutés sur une période de 10 ans entre 2006 et 2016. Au total nous avons retrouvé 19 cas de vraies récidives de canal carpien opérées avec réalisation d'un lambeau synovial. Il s'agissait de 17 patients dont deux présentaient une atteinte bilatérale. Les caractéristiques de ces patients, l'aspect peropératoire du nerf et l'évolution clinique postopératoire en termes de reprise du travail et des activités sont présentés dans notre étude. 11/17 patients (64,7%) avaient pu reprendre leur activité professionnelle. 9/17 patients avaient noté une amélioration et 5/17 se sentaient guéris. Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature avec plus de 80% de satisfaction. En comparaison avec les autres lambeaux, le lambeau synovial apparaît à la fois facile sur le plan technique donc reproductible. Il est à la fois fin, facilement conformable, avec une vascularisation fiable et non délabrant. Cet artifice technique pourrait s'envisager de façon systématique dans certaines populations à risque.

Réinsertion fovéale du TFCC sous arthroscopie. À propos de 74 cas.

Julieta Puig Dubois, Christophe Mathoulin, Mathilde Gras

L'objectif de cette étude est d'étudier l'évolution clinique postopératoire des patients ayant bénéficié d'une réinsertion fovéale du ligament triangulaire (TFCC) sur ancre sous arthroscopie.Nous avons réalisé une étude rétrospective de février 2015 à octobre 2018 incluant un total de 74 poignets (2 patients bilatéraux). La série incluait 37 hommes et 35 femmes, d'âge moyen 38 ans (SD=14.06). La main dominante était impliquée dans 59,5% des cas. Le mécanisme lésionnel était : 31 traumatismes sportifs, 8 séquelles de fractures, 24 traumatismes domestiques et 11 idiopathiques. La lésion était de type 3 dans 82,4% des cas et de type 2 dans 17,6% des cas selon la classification de Atzei.Nous avons évalué, en pré et postopératoire, la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD), la douleur selon EVA, les mobilités articulaires du poignet, la force, le score DASH, les complications et la reprise du sport. Le recul moyen était de 29,2 mois (SD 12,3). La stabilité RUD était corrigée dans 97,2% des cas. La douleur a été améliorée (EVA 0,8 versus 6,1, p<0,001). Les mobilités étaient améliorées en moyenne de 12,7 degrés en flexion, de 13,6 degrés en extension, de 7,3 degrés en inclinaison radiale, de 7,0 degrés en inclinaison ulnaire, et de 10,3% en prono supination (p<0,001). La force a été améliorée (40,0 Kg/F versus 24,7 Kg/F, p<0,001). Le score DASH a été amélioré (5,1 versus 43,6, p<0,001). Dix complications transitoires ont été notées (7 SDRC de type 1, et 3 dysesthésies du territoire ulnaire). Il n'y a pas eu de reprise chirurgicale. 71% des patients ont repris une activité sportive en post-opératoire, au délai moyen de 4,5 mois.La réinsertion fovéale arthroscopique du TFCC est une technique chirurgicale fiable. Elle a l'avantage d'être mini-invasive et de rechercher des lésions associées cartilagineuses ou ligamentaires. Les séries publiées à ce jour avec des effectifs moins importants retrouvaient des résultats similaires. L'arthroscopie permet une évaluation de la lésion du TFCC fovéale ou périphérique et un traitement adapté. La réinsertion fovéale du TFCC sous arthroscopie donne des résultats très satisfaisants avec amélioration significative de la douleur, des amplitudes articulaires et de la force, avec une récupération quasi complète, et sans complications majeures.

La chirurgie de la main en ambulatoire chez les patients de plus de 80 ans est-elle possible ?

Fabrice Rabarin, Guy Raimbeau, Bruno Cesari, Yann Saint Cast, Jérôme Jeudy, Nicolas Bigorre, Alexandre Petit

Le traitement en ambulatoire des pathologies de la main devient le gold standard. La population des plus de 80 ans est qualifiée de plus fragile, à risque de complications élevées. L'hospitalisation classique (HC) est source de désorientation, d'infection nosocomiale, de fragilisation. L'hospitalisation en ambulatoire (HA) fait craindre une gestion plus difficile de la douleur post-opératoire et un transfert vers un service de HC ou un taux de réadmission plus élevé. Le but de cette étude est d'analyser l'HA durant une année chez des patients de plus de 80 ans.Nous avons inclus tous les patients opérés de la main en ambulatoire durant l'année 2016. Ont été notés l'âge, le sexe, le type d'intervention, de pathologie, programmée ou urgence, le statut clinique selon la classification de l'Association Américaine d'Anesthésie (ASA), le mode de vie, le type de traitement antalgique prescrit. Les patients ont tous été recontactés le lendemain par téléphone, étaient notés: la douleur, l'état du pansement, la qualité de la nuit passée, une ré-hospitalisation précoce ou un transfert en HC.200 patients inclus (213 interventions), d'âge moyen de 84,85 ans (81-101), 108 femmes et 92 hommes. 154 interventions programmées (73,3%), 59 urgences (27,7%). 168 étaient classés ASA 3, 24 ASA 2, 6 ASA 4 et 2 ASA 1. 93 vivaient en couple (46,5%), 81 étaient avec leurs proches (40,5%) et 26 étaient en institutions (13%). A l'appel du lendemain la douleur était absente ou légère dans 94,36 % (47,88% et 46,47%) et moyenne dans 5, 64 %. Aucune douleur sévère, ni de transfert en HC ou ré-hospitalisation précoce n'ont été notées. Il n'y a pas de différence significative entre le type de pathologie ou le type d'antalgique prescrit dans la survenue d'une douleur moyenne La prise en charge des patients âgés est possible en ambulatoire. Les données démographiques de 2016 évaluaient à plus de 9% le nombre de français de plus de 80 ans et les prévisions sont à la hausse. L'HA doit être organisée et les patients bien calibrés selon leur éligibilité (comorbidités, isolement social, compréhension par le patient ou son entourage du parcours thérapeutique) afin d'apporter une prise en charge optimale.

L'apport de l'IRM dans la maladie de Kienböck stade III B de Lichtman dans les indications d'ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale

Mahdi Rahem, Karim Riade Amimoussa, Ismail Ghadi, Mohamed Karim Larbaoui

La maladie de Kienböck est une nécrose avasculaire idiopathique du lunatum décrite par Kienböck en 1910, son histoire naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative secondaire. L'objectif est d'étudier l'apport de l'IRM dans la planification préopératoire pour une ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale stade 3B de Lichtman d'une série prospective monocentrique Chez vingt de nos patients porteurs d'un stade IIIb de la classification de Lichtman. Entre mars 2014 et juin 2017, tous nos patients(09 hommes et 11 femmes) ont pu bénéficier d'une IRM préopératoire montrant la vitalité des fragments du lunatum pour une ostéotomie d'accourcissement du radius unicorticale en zone métaphysaire par voie antérieure de Henry. Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 45 mois. L'âge moyen était de 35,02 ans (20 à 55 ans). L'accourcissement moyen était de 2 mm. Les troubles consistent en des douleurs à début insidieux situées à la face dorsale du poignet, une limitation de la mobilité, une diminution de la force de préhension de la main par comparaison avec le côté sain (JAMAR). Tous les patients revus ont fait l'objet d'une appréciation clinique pour la douleur, la mobilité et la force de préhension selon le score de DASH. Pour la mobilité nous notons une amélioration avec un angle moyen de mobilité de la flexion-extension du poignet de 121◦. La force de préhension a été améliorée en moyenne de 25 %. Sur le plan radiologique : pas de diminution de la hauteur du carpe, pas d'aggravation du collapsus du lunatum ni de modification des os du carpe. Tous les patients ont pu reprendre leur activité professionnelle antérieure et nous ne déplorons aucune complication L'IRM reste un examen de choix dans l'indication thérapeutique surtout dans le stade III B de Lichtman est souvent difficile, sachant qu'il n'existe, comme dans beaucoup d'autres pathologies, aucune corrélation entre les lésions observées et le retentissement clinique. Cette technique permet de stopper l'évolution naturelle de cette dégénérescence arthrosique qui est inéluctable.La Maladie de Kienböck reste une pathologie mystérieuse. Nécessitant une planification préopératoire par l'apport de l'IRM dans les indications thérapeutiques.

Arthroplastie interphanlangienne proximale avec l'implant Tactys® : résultats cliniques et radiologiques avec un recul moyen de 5 ans.

Emmanuelle Richard, Thierry Loubersac, Etienne Gaisne, Aude Griffart, Philippe Bellemère

L'arthroplastie interphalangienne proximale (AIPP) avec la prothèse anatomique non-contrainte modulable TACTYS®, a montré des résultats encourageants à 12 mois et 24 mois. L'objectif était d'analyser les résultats cliniques et radiologiques de cette prothèse à 5 ans par une étude rétrospective, continue, monocentrique et secondairement de les comparer aux résultats à 2 ans. Trois opérateurs ont posé l'implant TACTYS® par abord dorsal longitudinal de l'appareil extenseur sur des IPP symptomatiques douloureuses et raides. Avec un suivi moyen de 68 mois (42 à 102 mois), ont été analysées à 0, 2 et 5 ans, 49 prothèses chez 40 patients (âge moyen 68,9 ans) sur des critères cliniques (grip, pinch, ROMFE, scores et du QuickDASH et du PRWE, clinodactylie, EVA, satisfaction) et radiologiques. Entre 0 et 5 ans on notait une amélioration significative (p<0,001) concernant les scores du Quick-Dash (58,4 contre 35,17), du PRWE (58,6 contre 31,9) et de l'EVA (6,68 contre 1,33), sans variation significative entre 2 et 5 ans. Le ROMFE est passé de 43° en pré-opératoire à 46° à 5 ans (p>0,05) avec une diminution entre 2 et 5 ans de 10° (p=0,009). Le pinch et le grip ont respectivement diminué de 0,78KgF (3,8 à 3,04KgF, p=0,404) et de 4,67KgF (18 à 13kgF, p=0,001) entre 2 et 5 ans. La correction de la clinodactylie et la satisfaction du patient sont restées stables entre 2 et 5 ans (p<0,001). Le taux de survie à 2 ans était de 87,8% et de 67,2% à 5 ans, avec 6 prothèses retirées (13,9%) dont 5 descellements et 1 retrait pour douleurs. Radiologiquement, il n'y avait pas de fracture, d'enfonçement, d'usure prématurée des pieces centrales, ni de liserés significatifs. l'AIPP est moins radicale que l'arthrodèse, mais une diminution prévisible de l'arc de mobilité est soulignée dans des études de suivi à long terme sur différents types de prothèses, ceci est confirmé dans notre étude. L''implant TACTYS® permet d'améliorer significativement et durablement à moyen terme la douleur, la correction de la clinodactylie et les scores fonctionnels du PRWE et QuickDash. En revanche la mobilité ainsi que la force peuvent se dégrader entre le court et moyen terme sans altèrer la satisfaction des patients.

Réparation "full arthoscopique knotless" des ruptures fovéales du TFCC

Christophe Rizzo

Il existe de nombreuses techniques de réparation des fibres profondes du TFCC qui ont toutes pour point commun de nécessiter un abord du versant ulnaire du poignet. Nous rapportons ici les résultats d'une technique "full arthoscopique knotless" utilisée depuis début 2014.Entre janvier 2014 et août 2017, 91 patients ont été opérés par 4 voies d'abord arthroscopique. Aucun abord par arthrotomie jamais n' a été nécessaire. Il s'agissait de 68 hommes pour 23 femmes. L'âge moyen était de 32,4 ans , la main dominante était atteinte 65 fois , 42 était des travailleurs manuels. Le mécanisme était une chute dans 64 cas, une supination forcée du poignet dans 19 cas. Le délai moyen entre accident et intervention chirurgicale était de 6,2 mois. Dans 53 cas, il s'agissait d'une lésion isolée des fibres profondes (Atzei 3) et dans 38 cas d'une lésion associée des fibres profondes et superficielles (Atzei 2).L'intervention utilise 4 voie d'abord (34R, 6R, 6U et RUD). L'originalité de la technique est que la voie d'abord 6U est utilisée pour un abord habituel de l'articulation radio-carpienne mais également pour un abord RUD en passant sous le TFCC.91 patients ont été revus à un délai moyen de 28,6 mois. Les mobilités étaient comprises entre 97,5 et 98,8% par rapport au côté controlatéral. La force de serrage est passée de 74,8 à 95,9% par rapport au coté sain. La douleur a été réduite de 77% en aigü et de 82% en chronique. le qDASH est passé de 37,3 à 5,7. il n'y a eu pour seule complication que 2 neurapraxie transitoires et résolutives de la branche sensitive du nerf ulnaire (BSNU) dans les 8 premiers cas, aucun dans les 83 suivants. Tous les patients ont retournés leur emploi au même poste.Nous comparons nos résultats à la littérature. S'ils sont au minimum identiques sur la plupart des critères évalués, nous ne retrouvons que 2,2% de neurapraxie de la BSNU, contre 10,4% pour la série d'Atzei, que 5,4% d'instabilité SOE 1 de la tête ulnaire contre 8,3 à 58% dans la littérature.Cette technique "full arthroscopique knotless" apparait donc fiable en terme de résultats pour des taux de complications nerveuses et d'instabilité résiduelle inférieurs à ceux observés dans la littérature

Intérêt de l'implant Pi2 dans la rhizarthrose : à propos de 208 implants en 10 ans

Christophe Rizzo

Depuis mars 2008, le remplacement du trapèze dans la rhizarthrose par un implant Pi2 est devenu notre intervention de référence. Nous rapportons les résultats d'une série de 208 implants posés en 10,5 ans.Entre mars 2014 et septembre 2018, 208 implants ont été posés chez 187 patients. Au total, 78 patients ont été revus (84 implants) à un recul minimum de 5 ans (5,1 - 10,2). 10 ont été perdus de vue. Il s'agissait de 72 femmes pour 6 hommes. L'âge moyen était de 66,3 ans , la main dominante était atteinte 48 fois , 58 étaient retraités. La rhizarthrose était classée Dell 0 2 fois, Dell 1 14 fois, Dell 2 31 fois, Dell 3 26 fois et Dell 4 1A fois. Par une voie d'abord antéroexterne de 3 cm, une trapézectomie "monobloc" est effectuée avec un respect particulier la capsule dorsale, élément clé de la stabilisation de l'implant. Une trapezoïdectomie partielle pour médialiser l'implant est réalisée. Une fois positionné, une capsuloplastie antérieure est confectionnée à l'aide d'une bandelette de l'APL puis la capsule refermée. Une attelle est mise en place pour 4 semaines avec exercices d'auto-rééducation à partir du quinzième jour. Les mobilités de la MP et de l'IP se sont améliorées de 9 à 15°. La force de serrage a progressé de 19,8 à 26,2 Kg, celle de la pince pouce index de 3,4 à 5,4 Kg. La douleur aiguë est passée de 7,4 à 1,9, la douleur chronique de 3,2 à 0,4 et le qDASH de 63,2 à 16,9. 94% des patients se disaient satisfaits ou très satisfaits. Pour ce qui est des complications, 2 patients (sur 208) ont été réopérés pour persistance des douleurs, et nous avons déplorés 5 luxations sur 208 cas (2,5%), dont seulement 2 ont été réopérées. Il n' ya eu aucune infection ni algodystrophie. Nous comparons nos résultats à ceux de la littérature, non seulement pour ce qui est des résultats cliniques mais également radiologiques, et plus particulièrement en terme de complications (luxations : de 4,6 à 33,0% - reinterventions : de 0,0 à 33,0%).Si la stabilisation de l'implant reste la difficulté principale, le faible taux de reprise et la qualité des résultats paraissent des éléments intéressants justifiant le choix de cet implant.

Le traitement des fractures du corps du scaphoïde carpien avec agrafe à mémoire de forme. Étude rétrospective d'une technique peu diffusée.

Lorenzo Rocchi, Gianfranco Merendi, Camillo Fulchignoni, Gianpiero Cazzato

Le traitement chirurgical des fractures du scaphoïde avec agrafe à mémoire de forme est peu diffusé, malgré les nombreux avantages de la technique. Les auteurs présentent une étude sur les fractures instables du corps (classées B1, B2, B5 selon Herbert), traitées avec des agrafes à mémoire de forme sur un vaste échantillon de patients, avec l'objectif de confirmer la fiabilité, la qualité de la réduction et de la fixation, les résultats fonctionnels, les temps de consolidation et les possibles complications.Les auteurs ont effectué une analyse rétrospective sur 131 patients avec fracture du scaphoïde avec un suivi minimum de 1 an. Dans le détail les auteurs ont réévalué : 93 cas de fracture primaire (patients opérés à moins de 30 jours du traumatisme) et 38 cas de retard de consolidation (opérés entre 2 et 6 mois du traumatisme). Les étapes chirurgicales sont détaillées. Les auteurs ont pris en considération les critères d'évaluation suivants : la consolidation osseuse, la douleur post chirurgicale, la plage de mouvement (ROM) du poignet, la force de préhension et le temps de retour au travail. De plus, une évaluation subjective, objective et radiologique a été obtenue en suivant les critères de Herbert et Fisher. La consolidation a été obtenue avec un délai maximal de 3 mois dans tous les cas de fracture primaire, et avec un délai maximal de 8 mois dans 36 des 38 cas de retard de consolidation. La douleur était absente dans 79% des cas, sans jamais être sévère ou insupportable quand elle était présente. Le ROM moyen du poignet obtenu est de 112°. La force de préhension était comparable à celle du membre supérieur contre latéral dans 75% des cas. Le temps moyen de retour au travail a été de 7,4 semaines. Il n'y a pas eu de cas d'algodystrophie ni de cal vicieux.Les résultats démontrent la fiabilité et la praticité du traitement avec agrafes à mémoire de forme. Cette technique chirurgicale a un taux de succès élevé dans le traitement des fractures primaires et dans les cas de retard de consolidation du corps du scaphoïde. Les auteurs pensent que les agrafes à mémoire de forme devraient être considérées comme une alternative valide aux vis à double pas dans le traitement des fractures du scaphoïde.

Le syndrome de compression de la branche motrice du nerf ulnaire par kyste ganglionnaire à la main. Etude retrospéctive de 9 cas.

Lorenzo Rocchi, Michela Saracco, Gianfranco Merendi, Rocco Panzera, Camillo Fulchignoni, Antonio Pagliei

Les syndromes de compression du nerf ulnaire sont parmi les plus fréquents, après le syndrome du canal carpien. Le nerf ulnaire peut être comprimé à différents niveaux de son trajet donnant des signes et symptômes différents, et les causes peuvent être très variées. Les auteurs se sont intéressés aux neuropathies exclusivement de type moteur du nerf ulnaire, donc liées à une compression du rameau moteur distal au canal de Guyon ; en particulier les auteurs ont analysé les cas de patients dont la compression est due à des kystes articulaires triquetro-hamatiens ou triquetro-capitals.Les auteurs ont analysé rétrospectivement tous les patients présentant une faiblesse progressive ou une paralysie d'au moins un des muscles hypothénars, de l'adductor pollicis ou du flexor pollicis brevis, l'atrophie du premier interosseux en absence de symptômes sensitifs, avec la présence d'un kyste articulaire carpien à l'IRM ou à l'échographie. Les patients ont été soumis aux tests de Froment, de Wartenberg, de Jeanne et de Masse, et à la version italienne du « Patient rated wrist/hand evaluation » (PRWHE) avant l'intervention chirurgicale et pendant les visites de contrôle à 15 jours, à 1 mois, à 3 mois, à 6 mois et à 1 an.Les résultats obtenus sont très variables et dépendent de l'âge des patients, de l'état de santé général mais surtout du temps écoulé entre l'apparition des premiers symptômes et un correct diagnostique, et donc l'intervention chirurgicale.Dans la littérature, très peu de cas de compression par un kyste de la branche motrice du nerf ulnaire sont décrits, ce qui en fait un syndrome peu connu et qui en conséquence est souvent diagnostiqué en retard. Afin d'accélérer le diagnostic, le traitement, et donc d'obtenir des meilleurs résultats les auteurs soutiennent que les médecins généralistes et spécialistes devraient connaître cette cause de compression du nerf ulnaire distale au canal de Guyon.

Lambeau homodigital en hélice - homodigital propeller flap - pour la couverture des pertes de substances des extrémités des doigts longs : étude anatomique et pertinence clinique

Steven Roulet, Anaïs Delgove, Pierre Chirez, Vincent Casoli, Philippe Pelissier, Vincent Pinsolle, Jean-Christophe Lepivert

Le lambeau idéal pour le traitement des pertes de substances des extrémités des doigts longs doit permettre une couverture osseuse de qualité tout en évitant la flexion des articulations afin de limiter le risque de raideur séquellaire. Nous proposons un nouveau lambeau homodigital en hélice pour mieux répondre à ces exigences : homodigital propeller flap (HPF).Vingt-quatre doigts longs de sujets anatomiques frais ont été disséqués. Une broche longitudinale d'arthrorise a été utilisée pour maintenir les articulations interphalangiennes proximale (IPP) et distale en extension complète. La perte de substance était standardisée : en sifflet emportant les 2/3 des tissus mous distaux pulpaires de la troisième phalange. La palette cutanée du lambeau était semblable à un lambeau homodigital en îlot classique (LHI). Le pédicule neurovasculaire a été disséqué sans dépasser l'IPP. La moitié proximale de la palette cutanée a été séparée du pédicule. Le lambeau était ensuite tourné à 180 degrés sur lui-même selon le principe du propeller. Un mélange d'encre de chine et de sulfate de baryum a été injecté pour analyser le réseau vasculaire de la palette cutanée grâce à une étude radiographique. L'avancement obtenu était en moyenne de 18 mm (de 15 à 22) et permettait de couvrir la totalité des pertes de substances sans fléchir les articulations interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes. La coloration à l'encre de chine a mis en évidence une vascularisation complète de la palette cutanée. Les images radiographiques ont également confirmé la bonne perméabilité du réseau vasculaire sous-dermique après clivage de la partie proximale de la palette cutanée de son pédicule neurovasculaire.Pour les LHI, la mise en flexion des doigts et la dissection proximale étendue jusqu'en MCP pour obtenir des avancements maximums de 20 à 22 mm sont connues pour être des causes d'enraidissement. A longueur de pédicule disséqué égale (jusqu'à l'IPP), les avancements du HPF sont presque 5 fois supérieurs à ceux d'un LHI lorsque les articulations interphalangiennes sont en strict extension. Cette technique a déjà été utilisée par les auteurs pour plusieurs patients avec succès.La technique proposée permet de limiter la dissection en regard de l'IPP tout en procurant un avancement du lambeau permettant de couvrir les pertes de substances les plus distales sans aucune mise en flexion des articulations digitales et sans immobilisation. Le risque de raideur post-opératoire est ainsi indéniablement réduit.

Evaluation des plaies de la main par grillage chez l'enfant : étude rétrospective sur 5 ans

Pauline Savidan, Anne Laure Simon, Chloe Plomion, Virginie Mas, Brice Ilharreborde, Pascal Jehanno

Les plaies représentent 31% des traumatismes de la main de l'enfant. Parmi ces plaies, le mécanisme par grillage est responsable de plaies délabrantes avec des lésions cutanées souvent longitudinales. Ces plaies nécessitent une exploration chirurgicale à la recherche de lésions vasculaires et nerveuses. Le but de cette étude était de décrire les lésions retrouvées lors de l'exploration chirurgicale et les potentielles complications à long terme chez l'enfant. Toutes les plaies par grillage traitées entre 2013 et 2017 dans un centre de SOS main pédiatrique ont été revues de manière rétrospective. Les critères d'inclusion étaient l'âge <18 ans et les plaies nécessitant une exploration chirurgicale (palmaires ou dorsales). Les ring finger ont été exclus. Ont été analysés, outre les données démographiques habituelles, la localisation et l'étendue des lésions cutanées et l'association ou non à des lésions nerveuses, vasculaires et tendineuses. Au dernier recul ont été recueillis les complications et les reprises chirurgicales. 60 patients (47 garçons, 13 filles) présentaient une plaie par grillage (âge moyen 13,7 ans). Celle-ci étaient longitudinales avec un délabrement cutané important, majoritairement palmaires (58 cas) et 42 patients avaient plus de 12 ans au moment de l'accident. L'exploration chirurgicale a révélé chez 11 patients au total, 5 lésions vasculaires, 8 sections nerveuses et 3 lésions tendineuses. Au dernier recul, 6 patients ont eu une reprise pour bride cutanée entrainant un flexum de doigt avec limitation des mobilités. Le geste chirurgical consistait en une plastie en Z associée à une ténolyse des fléchisseurs (3 cas) avec ou sans arthrolyse (3 cas). Aucune infection postopératoire n'a été rapporté. La plaie de main par grillage est un mécanisme peu fréquent (6,1%), et se voit surtout présente chez les adolescents. Les lésions vasculo-nerveuse et tendineuses ne sont pas systématiques (18,3%) malgré l'importance des délabrements cutanés associés à ces plaies. Au dernier recul, seulement 10% des patients ont développé un flexum de doigt ou de main sur bride cutanée malgré le caractère longitudinal et étendu avec nécessité de réaliser une deuxième intervention.. Les plaies de main par grillage sont associées à des plaies cutanées délabrantes mais exposent moins aux lésions tendineuses et vasculo-nerveuse. Leur évolution est favorable au plan des brides cutanées dans la majorité des cas et les plasties en Z préventives n'ont donc pas d'indication à titre systématique.

Prise en charge des luxations trapézo-métacarpiennes fermées, à propos de 14 cas

Anne-Charlotte Seaourt, Romain Detammaecker, Sophie Sabau, Lionel Athlani, Francois Dap, Gilles Dautel

La luxation trapézo-métacarpienne (LTM) est une lésion rare. Dans la littérature, peu de séries sont répertoriées et notamment aucun gold standard n'est défini. L'objectif de cette étude est de déterminer les résultats clinique et radiologique des différentes techniques chirurgicales pour les LTM, afin d'améliorer la prise en charge de ces lésions.Il s'agit d'une étude rétrospective mono-centrique, menée durant ces 9 dernières années, sur les différentes techniques opératoires réalisées. Les critères d'inclusion étaient les patients victimes d'une LTM fermée sur articulation native. Les critères d'exclusion étaient les LTM ouvertes et/ou une fracture associée. Ont été évalués : le côté dominant, le mécanisme lésionnel, les lésions associées, le délai de prise en charge, le choix de la technique opératoire et les résultats post-opératoires au dernier suivi. Au dernier contrôle les données analysées étaient la douleur, la sensation d'instabilité, la mobilité en opposition et la radiologie. Quatorze patients ont été inclus, 4 femmes pour 10 hommes, l'âge moyen était de 39 ans. Dans 60% des cas il s'agissait de la main dominante. 43% des patients présentaient une lésion plus grave associée. Le délai opératoire moyen était de 7 jours. La technique opératoire était dans 4 cas une ligamentoplastie, 6 cas une stabilisation par embrochage per-cutané et 4 cas une réinsertion capsulo-ligamentaire par ancre. Le suivi moyen était de 6 mois. A la fin du suivi en moyenne : l'EVA était de 0,8/10, le score de Kapandji était de 9,6/10, aucune sensation d'instabilité . Radiologiquement il n'existait aucune subluxation et 2 patients présentaient une rhizarthrose secondaire à distance. La controverse sur le principal ligament stabilisateur de l'articulation trapézo-métacarpienne et sur le traitement optimal existe toujours. Dans la littérature, les séries sont rarement homogènes et les méthodes de traitement rapportées ne sont pas univoques dans chaque série. Nos résultats clinique et radiologique obtenus sont très encourageants. En cas de luxation aiguë, si la réduction est stable un simple embrochage percutané peut être effectué. Si la réduction est impossible, une réduction à ciel ouvert peut être effectuée afin de réinsérer le plan capsulo-ligamentaire et de réaliser un nettoyage articulaire. La réinsertion du plan capsulo-ligamentaire dorsal donne des résultats prometteurs sur le court terme. Une étude avec un effectif plus important et une interprétation des résultats sur un plus long terme permettrait de le confirmer.

Résultats fonctionnels et qualité de vie après révision décompression du canal carpien

Paul Stirling, Thomas Yeoman, Duckworth Andrew, Nicholas Clement, Paul Jenkins, Jane Mceachan

This study describes functional outcomes, patient satisfaction, and health-related quality of life (HRQoL) following open revision carpal tunnel decompression (CTD) for recurrent carpal tunnel syndrome (CTS). Postoperative results were available for 16 hands in 15 patients (100% at mean follow-up at 19.9 months).This was a prospective study at a single-centre serving a population of 360,000. QuickDASH, patient satisfaction, and EQ-5D-5L questionnaires were collected pre and post-operatively for patients undergoing revision CTD over a five-year period (2013-2018). The incidence of revision CTD was 0.9 per 100,000 patients per year. 15 patients reported recurrent and 1 patient reported persistent symptoms. Median time to revision was 12.5 years (interquartile range 6.7-15.7 years). Mean pre-operative and post-operative quickDASH was 57.7 and 36.1 respectively. The overall mean improvement in quickDASH was 28.1. The mean improvement in EQ-5D-5L was 0.17. 13 patients (81.8%) were satisfied. The Net Promoter Score was 87.5.This study confirms the widely-held view that patients with late-presenting CTS can expect to enjoy a similar improvement in function and HRQoL as patients undergoing primary CTD. Recurrent CTS presents following a long symptom-free period after primary CTD, and hand function regresses to a similar level of disability.These results can be used to counsel patients who are considering revision surgery.

Les vibrations main-bras influencent les résultats fonctionnels après la décompression du canal carpien

Paul Stirling, Paul Jenkins, Nicholas Clement, Andrew Duckworth, Jane Mceachan

This study investigated the impact of self-reported hand-arm vibration (HAV) exposure on patient-reported functional outcomes (PROMs), Health-related quality of life (HRQoL), and patient satisfaction following carpal tunnel decompression (CTD). This was a single-centre prospective study investigating post-operative PROMs in 609 patients undergoing elective CTD. QuickDASH, patient satisfaction, and EQ-5D-5L questionnaires were collected pre and post-operatively over a three-year period. Outcomes were available for 475 patients (78% at mean 14.4 months follow-up). 128 patients (28%) reported previous HAV-exposure. Median post-operative quickDASH was significantly (27.3 vs 15.9; p=0.005) worse in the group exposed to HAV. Although both groups reported a post-operative improvement in quickDASH this was significantly lower in the group exposed to HAV (-12.8 vs -19.4; p=0.002). Multivariable linear regression revealed significantly worse pre-operative, post-operative and change in quickDASH when adjusting for covariates in patients with HAV-exposure. The most predictive variable for impact on quickDASH was weekly vibration exposure. There was no significant difference in satisfaction between the two groups (51.2% vs 55.6%; p=0.4), though post-operative EQ-5D-5L was significantly worse in the group exposed to HAV (0.70 vs 0.78; p=0.007).CTD in patients with previous HAV-exposure results in improved post-operative PROMs, though the improvement was significantly lower when compared to patients without HAV-exposure. Although there was no significant difference in satisfaction rate, HRQoL was significantly lower following CTD in patients with previous HAV-exposure. Patients with previous HAV-exposure should be made aware of these results prior to CTD.

Etude des propriétés biomécaniques d'un nouveau tube de régénération nerveuse

Mohamed Swaisi, Bérénice Baille, Philippe Liverneaux, Nadia Bahlouli, Sybille Facca

The aim of this study was to evaluate the biomechanical properties of an innovated nerve guide conduit fabricated from biodegradable polymeric materials. We tested the effects of hydration in physicomechanical properties of the guides, also we tested the influence of different methods of sterilization include UV light and heat-based hydrogen peroxide on the physical and biomechanical properties by using 2 methods of mechanical testing (tensile and flexural bending test) ,we compared our results with commercially available nerve guides and with rat sciatic nerve. We found that the effects of hydration improve the properties mechanic including the flexibility and Young's modulus was slightly increased and stability of the physical properties, also we found the effect of sterilization with UV-C softening the nerve guides and increase the flexibility and bring the Young's modulus closer to that of rats sciatic nerve, reverse the utilization of heat-based hydrogen peroxide which had deleterious effects on the nerve guides materials. In this study, we investigated the effects of reinforcement, hydration and sterilization on the newly innovated nerve guides. This guide presents a motived mechanical property, which are more closed to the mechanical properties of rats sciatic nerve, comparing to the commercial nerve guides. The physical properties (length and diameter) are very stables, the changes in the dimensions after 5 min of hydration is less than 2%. The hydration improves the mechanical properties of our fabricated nerve guides and they need furthers studies. Utilization of UV-C sterilization give good results, and make the guides more flexible. Nerve guides should be hydrated before implantation and adequate method of sterilisation should be chosen in order to conserve biomechanical properties.

Stimulation éléctrique par électrodes neurales pour rétablir la préhension chez le patient tétraplégique

Jacques Teissier, Anthony Gellis

La stimulation électrique implantée avec des électrodes épimysiales a montré son efficacité avec le système " free hand" de la compagnie Neuro-control. la complexité du système et son coût ont eu raison de ce système céé à Cleveland ( USA). Nous avons effectué des tests préliminaires utilisant une électrode neurale implantée soit sur le nerf radial soit sur le nerf médian pour rétablir l' ouverture et la fermeture de la main, chez de jeune patients Tétraplégiques. Nous avons évalué l' efficacité d' une électrode cylindrique péri-neurale munie de multiples points de stimulation répartis à la surface de celle-ci. Selon le ou les spots stimulés spot on active un ou plusieurs fascicules du nerf , réalisant ainsi une ou plusieurs contractions musculaires qui produisent un mouvement à la main. 4 patients Tétraplégiques hauts ont eu, au cours d' un geste chirurgical tel que le rétablissement de l' extension du coude, l' implantation momentanée d' une électrode périneurale sur le nerf Radial. On a pu obtenir avec des stimulations très faibles et de façon très séléctive, soit l' extension du poignet, soit l' extension du pouce , soit l' extension des doigts longs. Sur 4 autre patients opérés pour rétablir une préhension par transferts tendino-musculaires, on a implanté une électrode périneurale sur le nerf Médian et obtenir égalemen t des mouvements très séléctifs d' opposition du pouce ou de flexion des doigts.Ces essais effectués dans l e cadre d' un protocole de recherche Européén ont été réalisés avec le LIRM à Montpellier. Les électrodes neurales multicanaux en platine sont fabriquées en Suisse. On a pu démontrer l' interet d' une stimulation péri-neurale hyper-selective avec des courants de très faible intensité. Il s' agit d' une première étape visant à évaluer ce type d' éléctrodes. Il faut ensuite concevoir le stimulateur implanté et définir ensuite son mode de commande, par un signal de mouvement ou unsignal EMG. Ce système serait une simplification du Free-hand car on pourra avec seulement 2 électrodes commander à la fois l' ouverture et la fermeture du pinch ou du grasp.Une électrode périneurale multicanaux est efficiente pour commander sélectivement un ou plusireurs muscles de la préhension.

La chirurgie de la main de l'enfant lors des missions dans un SOS Main D'Afrique Noire Francophone

Hugues Tiemdjo, Pierre-Yves Milliez, François Moutet, Bruno Salazard, Roberto Beccari, Patrick Meredith, Yves Pichot

L'Afrique noire francophone compte très peu de chirurgiens de la main et la spécialité est encore inconnue même du corps médical. La chirurgie de la main de l'enfant est encore plus dramatique, le conseil donné aux parents étant d'aller en Europe ou d'attendre que l'enfant soit grand. Le but de ce travail était d'évaluer la chirurgie de la main de l'enfant dans le cadre de missions chirurgicales effectuées dans un centre SOS Main d'Afrique noire Francophone. Il s'agissait d'une étude rétrospective de février 2014 à janvier 2019 concernant six missions, avec cinq chirurgiens de la main et un médecin anesthésiste, tous séniors, ainsi que le chirurgien de la main hôte. Trois rééducateurs de la main, membre du Gemmsor, ont participé à trois missions permettant de rééduquer et d'appareiller les mains d'enfants opérés ou non.Les six missions ont comporté des consultations, 5 missions des actes chirurgicaux. Sept enfants ont été opérés pour neuf mains. Il s'agissait de mains congénitales dans six cas, de séquelles de brûlures dans deux cas et d'une main traumatique. La chirurgie bilatérale a concerné une main botte radiale et un syndrome d'Apert. Les interventions se sont bien déroulées, l'évolution favorable sans complications majeures. Quelques nécroses de pointes de lambeaux et de greffes de peau ont été gérées par le chirurgien hôte. Chirurgiens, anesthésiste et rééducateurs ont affirmé avoir beaucoup appris lors de ces missions. Les bénéfices de ces missions sont multiples : pour les enfants qui obtiennent un résultat fonctionnel et esthétique réduisant leur handicap avec leur cortège de drames familiaux et sociétaux. Pour le chirurgien hôte, qui reçoit un compagnonnage pour ces interventions, lui permettant de les réaliser seul par la suite. Le chirurgien en mission ressent un enrichissement humain d'avoir été utile, mais les bénéfices sont également professionnels par la richesse des cas rencontrés, par les échanges avec le chirurgien local, car le contact avec l'esprit d'ingéniosité et de débrouillardise des chirurgiens locaux qui obtiennent beaucoup avec peu de moyens est toujours stimulant. Les missions de chirurgie de la main de l'enfant auprès des chirurgiens de la main exerçant en Afrique noire Francophone sont à encourager et à promouvoir. La présence de médecin anesthésiste et de rééducateur de la main est un véritable plus dans les soins apportés aux enfants.

Vissages percutanés pour les fractures du scaphoïde : à propos d'une série de 155 cas

Monika Tooulou, Konstantinos Drossos, Anne Lejeune, Nicolas Cuylits, Nader Chahidi

Le choix du traitement pour une fracture du scaphoïde dépend de son type et de sa localisation. Pour les fractures non déplacées, la prise en charge standard reste l'immobilisation prolongée. Cependant, l'approche percutanée tend à se généraliser. Nous rapportons notre expérience sur un échantillon de 155 patients consécutifs traités par vissage percutané (VP). Nous avons conduit une étude rétrospective sur le VP de fractures fraiches du scaphoïde peu déplacées. Les patients sont inclus de 2008 à 2017. 155 fractures ont été analysées. La moyenne de suivi est 9 mois. L'âge médian des patients est de 28 [22-41.3] ans. 85% des patients sont des hommes. 95% sont droitiers et 67% ont lésé leur main gauche. Peu de comorbidité ont été relevées, 1,4% de patients diabétiques et 15% de tabagiques. Le délai entre le traumatisme et la 1ère consultation est de 3 [1-12] jours et celui entre le traumatisme et la chirurgie de 10 [6-24] jours. La fracture de Schernberg type III est la plus fréquente (61,5%). En post-opératoire, 90% des patients ne présentaient plus de douleur. La flexion moyenne est de 60° et l'extension moyenne de 62°. La force de la main lésée par rapport à la main controlatérale saine est de 80 %. Les angles scapho-lunaire (53,8°) et radiolunaire (5,1°) en post-opératoire témoignent d'une restitution de l'anatomie normale. Les index radio-ulnaires sont négatif dans 24,2% des cas et neutre dans 62,1% des cas. Le taux de non consolidation est de 5%. La démographie de ce sous-groupe est similaire à celle de l'ensemble des patients hormis un nombre augmenté de fractures Schernberg type II. La médiane de reprise du travail est de 4 semaines.Cette étude permet d'approfondir nos connaissances sur la démographie des patients bénéficiant du VP pour fracture scaphoïdienne non déplacée et les résultats de cette technique. L'étude des patients évoluant vers une pseudarthrose suivant cette technique permettrait d'aider à l'élaboration de critères de sélection des patients pour le traitement orthopédique ou le VP. Cette étude est, à notre connaissance, la plus grande série de cas réalisée sur le VP pour les fractures du scaphoïde.En conclusion, il s'agit d'une grande cohorte de fractures peu déplacées traités par VP. Cette méthode s'avère être une option fiable avec un très faible taux de complications, qui permet une reprise du travail et des activités quotidiennes précoces.

Transposition sous musculaire du nerf ulnaire au coude comme traitement des échecs de neurolyse primaire : à propos d'une série de 29 transpositions chez 28 patients.

Oleg Tuni, Tatiana Danalachi-Tuni, Catherine Litscher-Rapp, Hichem Bouyoucef, Etienne Rapp

Bien que la compression du nerf ulnaire au coude soit connue depuis 1878, sa physiopathologie et son traitement, en particularité chirurgical, restent sujets à controverse. Concernant les échecs de la neurolyse primaire, la littérature est quasi muette. Le seul article concernant précisément ce problème que nous avons retrouvé est celui de Haloua qui rapporte une série de 6 patients traités par le lambeau de Lamberty et Cormack.Nous rapportons une série rétrospective mono-opérateur de 28patients opérés d'une transposition sous musculaire du nerf ulnaire au coude à la suite d'un échec de neurolyse primaire. Il s'agissait de 9hommes et 19femmes (une patiente a été opérée des deux côtés), d'âge moyen de 45 ans. Le délai entre la chirurgie primaire et celle de reprise allait de 4 mois à 25 ans. La chirurgie primaire avait consisté en une neurolyse simple dans 17cas, une neurolyse avec transposition sous cutanée dans 8cas, une neurolyse avec épitrochléotomie dans 4cas. 6patients avaient opérés par le même chirurgien en primaire. 5patients avaient été opérés plus d'une fois avant la chirurgie secondaire (de 2 à 3 fois).L'intervention chirurgicale consistait en une transposition sous musculaire du nerf ulnaire selon Dellon avec section « en escalier » du tendon commun des muscles épicondyliens. L'intervention était réalisée sous anesthésie régionale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire et était suivie d'une immobilisation par orthèse prenant le coude en flexion à 90° pour une durée de 3 semaines. L'auto-mobilisation du coude était autorisée dès le premier pansement.Le recul moyen était de 15mois. Tous les patients ont été améliorés après l'intervention à l'exception d'un seul qui se plaignait de douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf ulnaire apparues dans les suites de la deuxième intervention (échec d'une neurolyse avec épitrochléotomie réalisée par le même opérateur : disparition des symptômes neurologiques mais persistance de douleurs invalidantes de la face interne du coude). La mobilité du coude était complète chez tous les patients, à l'exception de ceux qui présentait une limitation de celle-ci en pré-opératoire.La transposition sous musculaire de nerf ulnaire au coude semble donc être une solution fiable dans les échecs de neurolyse primaire. Il s'agit d'une technique exigeante qui peut paraitre délabrante mais qui semble n'avoir, au vu de cette série, qu'un inconvénient majeur : celui de la taille de la cicatrice.

Arthrodèse inter phalangienne distale des doigts long par brochage cerclage : étude rétrospective de 32 doigts opérés avec un recul de 2 ans

Paul Vial D'Allais, Benjamin Degeorge, Cyril Lazerges, Bertrand Coulet, Michel Chammas

Nous rapportons les résultats cliniques et radiographiques des arthrodèses inter- phalangiennes distales (IPD) selon une technique combinée de brochage-cerclage au recul minimum d'un an.Nous avons inclus 32 arthrodèses IPD chez 18 patients (17 femmes et 1 homme), d'âge moyen 63ans (22-83) . Tous les patients présentaient une arthropathie dégénérative ou post-traumatique IPD invalidante et résistante au traitement médical. Les arthrodèses IPD réalisées dans le cadre de l'urgence ont été exclues. L'intervention proposée était toujours une arthrodèse IPD à ciel ouvert par voie dorsale de Beasley avec brochage axial et cerclage métallique. La broche était retirée à 6 semaines post-opératoire après contrôle radiographique. Nous avons réalisé une évaluation clinique (douleur, clinodactylie), fonctionnelle (score de QuickDASH et PRHE) et radiographique (consolidation osseuse).Le recul moyen était de 24 mois (12-103). La douleur était significativement améliorée en post-opératoire 2,5 versus 6,8 en préopératoire (p =0,001). Les scores fonctionnels QuickDASH et PRHE ont été significativement améliorés (-33,2 et -36,9 respectivement, p= 0,0001). Au dernier recul, tous les patients présentaient une consolidation de l'arthrodèse IPD (taux de consolidation de 100%) et aucune pseudarthrodèse n'était rapportée. Cinq doigts (16%) ont été ré opérés pour ablation du cerclage sur gène invalidante ou exposition directe. Aucun sepsis n'a été observé. Une gêne pulpaire a été observé dans 3 cas (9%) et deux cas de dystrophies unguéales modérées (6%) ont été relevées. Aucune différence significative n'a été observée quant à la mesure du Pinch entre doigt opéré et doigt controlatéral.Le faible encombrement spatial du matériel et la compression osseuse permise par le cerclage permet l'obtention d'un taux de consolidation osseuse excellent. La technique à ciel ouvert permet notamment d'améliorer le résultat esthétique final par l'exérèse des ostéophytes et un alignement optimal de l'articulation IPD. Le faible coût du matériel et ses résultats satisfaisants en font une solution de choix pour la prise en charge des arthropathies IPD. La technique chirurgicale doit scrupuleusement être respectée pour limiter la gêne surle cerclage et les dystrophies unguéales.La technique d'arthrodèse IPD par brochage-axial est une technique chirurgicale fiable, reproductible et peu onéreuse procurant des résultats cliniques et radiographiques satisfaisants.

Ostéotomie correctrice des cals vicieux du radius distal par guides de coupe spécifiques, une étude rétrospective sur 9 patients.

Sébastien Viaud, André Gay, Charlotte Jaloux, Caroline Curvale, Alice Mayoly, Najib Kachouh, Regis Legré

Les cals vicieux du radius distal représentent la complication la plus fréquente des fractures de l'extrémité inférieure du radius, leur fréquence étant estimée à près de 25% en cas de traitement orthopédique et plus de 10% pour les prises en charge chirurgicales. Ils s'accompagnent de limitation des mobilités, de douleurs et de perte de force. Leur correction apparait donc comme un enjeu majeur et à ce titre, l'ostéotomie correctrice représente le traitement de choix. Cependant, malgré le recours systématique à la planification 3D, la transposition des corrections planifiées à la chirurgie reste approximative et de réalisation complexe. L'utilisation de guides de coupe sur mesure semble particulièrement intéressante dans cette indication.Une étude rétrospective portant sur 9 cas d'ostéotomie pour cal vicieux extra-articulaire du radius distal (âge moyen de 42,5ans), effectuée après planification virtuelle et confection de guides sur mesure, a été réalisée. Les patients ont bénéficié d'une évaluation scannographique pré-opératoire. L'index radio-ulnaire, la pente radiale et l'inclinaison radiale ont été mesurés. De même les douleurs (EVA), les mobilités et la fonction globale de la main (QuickDASH) ont été recueillies. Un scanner post opératoire a été systématiquement réalisé et les mesures post opératoires, comparées à celles planifiées. L'évaluation clinique post-opératoire était faite avec un recul moyen de 11 mois.Le délai moyen de consolidation était de 2,1 mois. L'EVA a été améliorée pour tous les patients, évaluée à 6,2 en pré-opératoire et 0,4 en post-opératoire, de même que le score QuickDASH, évalué à 75,3 en pré-opératoire et 21,9 en post opératoire. Les mobilités en flexion, extension, pronation et supination ont été améliorées respectivement de 42,2%, 49,3%, 45,8% et 50%. Les corrections obtenues en post opératoire correspondaient aux paramètres planifiés avec un écart moyen de 0,43 mm (-0.8 - +1.1) pour l'index radio-ulnaire inférieur, de 2,19° (-2.8 - +2.6) pour l'inclinaison radiale et de 3,13° (-5.4 - +6.3) pour la pente radiale. Un seul cas de pseudarthrose est à noter. Les ostéotomies de correction de cal vicieux du radius distal par guide de coupe sur mesure permettent de diminuer l'approximation inhérente à celles réalisées à main levée.

Echographie à paramètres multiples du court fléchisseur radial du carpe

Théa Voser, Thierry Christen, Fabio Becce, Sébastien Durand

Flexor carpi radialis brevis (FCRB) is a supernumerary musculo-tendinous structure of the wrist, often discovered incidentally during imaging, surgical procedure, or cadaveric dissection. Five cases (three patients) with FCRB were reported and underwent a multimodal ultrasound consisting of B-mode US, Doppler US and Shear Wave Elastography. Examinations were conducted on a dedicated ultrasound system (AixplorerTM, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) A high-resolution linear 18 MHz transducer (SuperLinearTM SL18-5, Supersonic Imagine, Aix-en-Provence, France) with 256 elements and a bandwidth from 5 to 18 Mhz was used.A penniform shaped FCRB was found in all of our cases and the mean value of its cross sectional area was 0.77 ± 0.21 cm2. Arterial supply to the FCRB was via branches of the radial artery in all cases. Young modulus (kPa) of the FCRB was significantly (p<0.02) different from resting position to active flexion or passive extension. Our study demonstrates that the FCRB shares similar biomechanics with a normal skeletal muscle and acts as an accessory wrist flexor. The authors will retrace the evolution of FCRB in the vertebrate phylum and discuss the rarity of this muscle in humans and its clinical application.

Étude prospective comparative du traitement des ostéo-arthrites de la main en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation complète

Pierre Vulliet, Rebecca Delarue, Marie Paule Gerlinger, Jérome Pierrart, Emmanuel Masmejean

Les infections de la main représentent un enjeu médico-économique important. Le but de notre étude était de montrer la non-infériorité du traitement ambulatoire avec antibiothérapie orale comparé au traitement historique en hospitalisation complète avec antibiothérapie intraveineuse.Tous les patients présentant une ostéo-arthrite entre octobre 2015 et janvier 2017 ont été inclus prospectivement. Une fois opérés, ils ont tous été traités par une antibiothérapie intraveineuse initiale selon le même protocole. Puis les patients traités en ambulatoire poursuivaient une antibiothérapie orale probabiliste alors que les patients traités en hospitalisation complète restaient sous antibiothérapie intraveineuse jusqu'à l'obtention des résultats bactériologiques à 48 heures. Un relai adapté à l'antibiogramme était ensuite poursuivi pour 21 jours. La reprise chirurgicale, les mobilités, le score QuickDash ont été évalués au dernier suivi.Au total, 48 patients ont été inclus, 10 patients ont nécessité une reprise chirurgicale, 9 en hospitalisation complète (dont 3 présentaient un phlegmon concomitant) et 1 en ambulatoire (p=0.01). Les caractéristiques reliés à la reprise chirurgicale étaient : l'âge élevé (p=0,006), les signes radiologiques pré-opératoires (p<0,05) et le changement d'antibiothérapie secondaire (p<0,001). La distance pulpe-paume à 45 jours était évaluée à 2,0cm +/-2,3 dans le groupe hospitalisation complète versus 0,9cm +/-2,1 pour le groupe ambulatoire (p=0,04), le score Quickdash à 11,1% +/-17,6 versus 5,7% +/-10,3 pour chaque groupe (p>0,05).À ce jour il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude prospective comparative des ostéoarthrites de la main en ambulatoire ou en hospitalisation complète. L'objectif principal de notre étude a été validé. En effet les résultats montrent que les patients en ambulatoire vont bien. Les arthrites de la main touchent des patients jeunes, actifs et la contamination est souvent par inoculation directe, à la différence des arthrites des articulations majeures qui touchent plutôt des patients âgés avec des comorbidités. Ceci explique donc en partie nos bons résultats.Une prise en charge chirurgicale ambulatoire précoce suivie d'une antibiothérapie orale pendant 21 jours est efficace. Une condition essentielle est de sélectionner les patients selon certains critères de sévérité.

Réparation arthroscopique péri-styloidienne de lésions fovéales du complex ligamentaire fibrocartilagineux

Arnaud Walch, Vincent Locquet, Lionel Erhard, Nicolas Gibert, Marc Pozzetto, Antoine Marc

L'objectif de cette étude était d'évaluer les résultats de la réparation péri-styloidienne des lésions fovéales du complexe triangulaire fibrocartilagineux (TFCC) sous arthroscopie.Nous avons revu de manière rétrospective 22 réparations chez 21 patients. Le recul moyen était de 30 mois (12-61 mois). Toutes les lésions ont été réparées selon la même technique arthroscopique péri-styloidienne. Les critères d'évaluation étaient la douleur au repos et à l'effort évalué sur l'échelle visuelle analogique (EVA), la reprise du travail, la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale (RUD), les amplitudes articulaires du poignet, la force du poignet au Jamar, le score Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (QuickDASH), le score Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE), le Modified Mayo Wrist Score (MMWS).Le TFCC était débridé avec avivement de la fovéa sous arthroscopie. Puis sous contrôle arthroscopique, des aiguilles étaient passées en palmaire et dorsal de la styloïde ulnaire au travers du TFCC. Un système relais de fil permettait de faire passer la boucle de la suture au travers du TFCC et de la faire ressortir. Le fil était alors noué sur le bord ulnaire de la styloïde ulnaire.La douleur moyenne au repos sur l'EVA était de 1,2 (0-5), et à l'effort de 5,2 (0-10). Toutes les articulations RUD étaient stables au dernier recul. L'arc de mobilité en flexion-extension était de 164° (110-180°), en prono-supination de 162° (140-180°). La force moyenne était de 80,9% par rapport au côté controlatéral (23-130%). Le QuickDASH moyen était de 32 (0-95,45). Le PRWE moyen était de 31 (0-70). Il y avait un résultat faible, 5 résultats moyens, 8 bons résultats et 8 excellents résultats selon le score de la Mayo modifié. Les complications étaient deux patients ayant présenté une algodystrophie et deux neurapraxies de la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire. Un patient a nécessité une autre opération pour reconstruction du TFCC pour une instabilité RUD persistante.La réinsertion péri-styloïdienne des lésions fovéales du TFCC est une technique fiable, simple et reproductible. Le mode de fixation peut être adapté en fonction des conditions locales.

Lambeau pédiculé à partir de la première artère collatérale dorsale des doigts longs : étude anatomique et application clinique.

Aurélie Wolf, Romain Detammaecker, Yoan Kim de Almeida, Marine Krebs, Gilles Dautel, Lionel Athlani

Le lambeau pédiculé dorsal issu de la première artère collatérale dorsale des doigts longs représente une solution de reconstruction des pertes de substance cutanée homo- et hétéro-digitale. Il a l'avantage d'être sensible par le nerf collatéral dorsal associé au pédicule vasculaire. Toutefois, aucune étude anatomique concernant les repères et variations anatomiques du pédicule vasculo-nerveux n'a été réalisé. Notre étude avait pour objectif de décrire les variations anatomiques de ce lambeau, de préciser sa technique de dissection et d'évaluer ses potentielles indications.Il s'agissait d'une étude anatomique cadavérique portant sur huit membres supérieurs (amputés en transhuméral) de cadavres adultes non formolés (4 mains droites et 4 mains gauches). Pour chacune des huit mains, les artères radiale et ulnaire ont été disséquées par une incision à la face antérieure du poignet puis isolées afin de pratiquer une artériotomie et réaliser une injection de silicone radioopaque. Après huit jours de repos, nous avons disséqué sur les 26 doigts longs le lambeau pédiculé selon la même technique chirurgicale. L'origine, le trajet et les rapports du pédicule vasculo-nerveux ont été analysés. Nous avons répertorié les dimensions de chaque palette cutanée ainsi que l'arc de rotation du lambeau. Les potentielles de couvertures cutanées ont été précisées. Ce pédicule vasculo-nerveux cheminait au-dessus de l'appareil extenseur après avoir croisé obliquement la dossière des interosseux et se terminait avant l'articulation inter phalangienne distale.Leur disposition était variable selon 4 variétés anatomiques. L'artère vascularisant le lambeau naissait en moyenne à 19 mm de la bifurcation de l'artère inter-digitale commune. La palette cutanée du lambeau correspondait systématiquement à l'unité cutanée fonctionnelle représentée par la face dorsale de la deuxième phalange et de l'inter-phalangienne proximale. L'arc de mobilité permettait de répondre à la couverte de pertes de substance cutanée homo-digitales et hétéro-digitales.Nous avons systématiquement retrouvés un pédicule composé de la première artère collatérale dorsale issue de l'artère collatérale digitale palmaire, et de la branche nerveuse dorsale du nerf collatéral digitale palmaire. Le lambeau pédiculé à partir de la première artère collatérale dorsale des doigts longs représente une solution fiable et reproductible pour la couverture des pertes de substance cutanées homo- et hétéro-digitales des doigts longs. Son caractère sensible et la taille de sa palette cutanée en font une alternative intéressante aux autres lambeaux conventionnels.